1、受理號:受理日期：年月日實驗室資質認定申請書實驗室名稱（蓋章）：XX實驗室主管部門名稱（蓋章）：XXX（委）申請日期：X年熾X日國家認證認可監督管理委員會編制填表須知1. 用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。.填寫頁數不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第頁，共頁。.“主管部門”是指實驗室的行業、行政主管部門（若無行業行政主管部門的此項不填）。4.本申請書所選“口”內劃“U5.本申請書須經實驗室法定代表人或被授權人簽名有效。6. 本申請書適用與首次、復查和擴項評審的申請。1.實驗室概況1.1實驗室名稱：XXX實驗室地址：廣州市白云大道金鐘路22881號3樓郵編：510405傳真：E-mail

2、:負責人：張三職務：所長電話：手機：聯絡人：李四職務：檢測部部長電話：手機：1.2所屆法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填）：地址：郵編：傳真：E-mail負責人：職務：電話：1. 3主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）：XXXW（委）地址：廣州市XX路XX號郵編：510405傳真：E-mail:負責人：王五職務：局長電話：0201.4實驗室設施特點：固定臨時口1.5法人類別1.5.1獨立法人實驗室社團法人口1.5.2實驗室所屆法人可移動口多場所口事業法人口（非獨立法人實驗室填此項）企業法人其他口社團法人口事業法人口企業法人口其他口申請類型及證書狀況2.1計量認證首次擴項口2.2計量認

3、證+授權首次口擴項口2.3計量認證+驗收首次口擴項口復查口復查口復查口其他口其他口其他口2. 4獲取證書情況：計量認證證書編號：2006XXXXXU證書有效截止日：X年X月X日授權證書編號：證書有效截止日：驗收證書編號：證書有效截止日：3. 申請資質認定的專業類別：XX檢測4. 實驗室資源：4.1實驗室總人數：42名高級專業技術職稱們名，占14.3%；中級專業技術職稱10名,占23.8%；初級專業技術職稱12名,占28.6%;其他旦名，占23.8%4.2實驗室資產情況：固定資產原值：100萬元；儀器設備總數：20臺（套）產權狀況：自有100%租用口%合資口%4.3實驗室總面積：100m2檢測室

4、面積：50m2溫包面積：40m2戶外檢驗場地面積：10m24. 4多場所名稱地點（適用時）：5. 附表：附表1:申請資質認定檢測能力表。附表2.1:授權簽字人申請一欄表附表2.2:授權簽字人申請表附表3:組織機構框圖附表4:實驗室人員一覽表附表5:儀器設備（標準物質）配置一覽表6.提交材料清單：（一）獨立法人實驗室提供：1.實驗室資質認定申請書（一份，附規定格式電子文本）2.有效的營業執照（或事業單位法人證書及其他法人證明文件）復印件（各一份，*土目rrr什十六*、點捉父原忤孩對）3.有效的組織機構代碼證復印件（各一份，需提交原件核對）4.專業技木人員（包括技木管理者與授權簽字人）、管理人員勞

5、動關系證明（社保部門蓋章確認的社保證明）復印件（一份，需提交原件核對）5.法定代表人的身份證件復印件（一份）6.委托他人辦理的，提交加蓋申請人印章的書面委托書和被委托人的身份證件復印件（一份；需提交被委托人身份證件原件核對）（一）非獨立法人實驗室提供“第（一）項獨立法人實驗室”中除“第5點”以外的其他全部材料，另外還需提供：1.所屬法人單位營業執照（或事業法人證書及其他法人證明文件）和組織機構代碼證復印件（各一份，需提交原件核對）2.法人授權文件（一份）3.實驗室設立批文（一份）4.取局菅理者的任命文件（一份）（三）外資實驗室提供“第（一）項獨立法人實驗室”所有材料，另外還需提供：1.我國境內

6、會計帥事務所出具的注冊資本證明（一份）2.境外從事相關檢測、校準業務的證明（即所在國家或地區頒發的檢驗檢測資格認定證書）復印件（一份，需提交原件核對；需問時提交中文翻譯文本，并附我國公證機構出具的原件與中文翻譯文本致的證明文件）7. 實驗室聲明：7.1本實驗室遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國標準化法、中華人民共和國產品質量法、中華人民共和國認證認可條例、實驗室和檢查機構資質認定管理辦法等相關法律、法規及規章的規定。7.2經對照實驗室資質認定評審準則及相關規定，本實驗室滿足實驗室資質認定評審準則就及相關規定要求。7.3本實驗室保證所提交的申請內容均為真實信息。7.4本實驗室按規定交納資質

7、認定所需費用。實驗室法定代表人簽名：張三日期：X年X月X日實驗室被授權人簽名：日期：（非法人實驗室填此項）附表1:申請資質認定檢測能力表序號檢測產品/類別檢測項目/參數檢測標準（方法）名稱及編虧（含年虧）限制范圍或說明序號名稱一水（含大氣降水）和廢水1水溫水質水溫的測定溫度計或顛倒溫度計測定法GB/T13195-19912濁度濁度的測定分光光度法、目視比濁法GB/T13200-1991注：“檢測產品/類別”按領域類別、產品類別、產品，或領域類別、參數類別、參數分類排序。如申請項目既有產品又有參數須分別填表； 具備檢測產品全部參數能力的，不必注明所檢參數；只具備檢測產品部分參數能力的，在“說明”

8、中注明能檢或不能檢的參數名稱； 申請資質認定的檢測能力，依據標準一般為國家、行業、地方標準，其他標準或方法應在"說明”中予以注明； “限制范圍或說明”指對采用的標準、方法、量程、客戶等的限制。 多場所的實驗室，應按地點分別填寫本表。附表2.1:授權簽字人申請一欄表序姓名職務/職稱申請授權簽字領域備注號正體簽名1張三XXX技術負責人/工程師機動車排氣污染物檢測2李四XXX質量負責人/工程師室內空氣檢測機構負責人簽名：XXX附表2.2:授權簽字人申請表實驗室名稱：XXX實驗室X獨立法人實驗室組織機構框圖XXX實驗室名稱為：XXX實驗室開戶銀行帳號為：廣東省質量技術監督局主管部門：XXX局

9、實驗室名稱為：XXX所屆法人：XXX研究院實驗室名稱：XXX實驗室負責人：XXX技術負責人：_xxx1+部門：業務科負責人：XXX非獨立:部門：業務科:室組颯機構框圖部門：業務科負責人：XX部門：業務科負責人：XXXX開戶銀行帳號為：XXX注：獨立法人的畫出本實驗室內、外（行政或業務指導）部關系； 非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內、外部關系; 直接（屬行政）關系用實線連接，間接（屬業務指導）關系用虛線連接； 有獨立帳號的，請在此頁的空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。附表4:實驗室人員一覽表序號姓名性別年齡文化程度職稱所學專業從事本技術領域年限現在部門岡位本崗位年限備注1張三男56本科高工環境工程33所長技術負責人7授權簽字人、正式人員2李四男58大專高工精細化工36支部書記質里負責人2授權簽字人、正式人員3王五男39本科經濟師經濟一副所長7正式人員第X頁，共X頁注：備注欄內填寫：“正式人員”、“合同制人員”附表5:儀器設備（標準物質）配置一覽表實驗室地址：廣州市白云區X路X號第X頁，共X頁序號檢測產品/類別檢測項目/參數標準條款/檢測細則編號儀器設備名稱、型號/規格技術指標溯源方式有效截止日期備注測量范圍準確度等級/不確定度序號名稱一水（含大氣降水）和廢水1水溫GB/T13195-1991SWL1-1型表層水溫表-640