1、處方箋格式范例：(說明： 煎、服法根據中醫辯證的具體情況開具，以醫療機構中藥煎煮室管理規范第四章煎藥操作方法為準，本范例僅供參考)江油市×××醫院處 方 箋門診/住院病歷號 門診 科室/病區 內科 床位號 一 姓名 張三 性別 男 年齡 25歲 開具日期 2012 年 4 月 1 日 費別 新農合 臨床診斷 急性扁桃體炎 R：阿奇霉素片 0.25g×10片 Sig： 0.5g qd 醫師 張XX 金額 藥師（審核、核對、發藥）劉XX 藥師/士（調配）王XX 江油市×××醫院 中藥飲片處 方 箋門診/住院病歷號 門診 科室/病

2、區 內科 床位號 一 姓名 張三 性別 男 年齡 25歲 開具日期 2012 年 4 月 1 日 費別 新農合 臨床診斷 喘證-風寒束肺 R： 炙麻黃9g 桂枝6g 苦杏仁6g 炙甘草3g 桑白皮9g 僵蠶10g 煎、服法：水煎服，用水900毫升，武火急煎15分鐘，取藥汁400毫升，每次服200毫升，每日2次，飯后溫服，每日1劑。 劑數：3劑 醫師 張XX 金額 藥師（審核、核對、發藥）劉XX 藥師/士（調配）王XX 江油市×××醫院 中藥飲片處 方 箋門診/住院病歷號 門診 科室/病區 內科 床位號 一 姓名 張三 性別 男 年齡 25歲 開具日期 2012 年

3、 4 月 1 日 費別 新農合 臨床診斷 感冒（氣虛感冒） R： 黨參10g 茯苓10g 蘇葉9g 葛根9g 前胡10g 半夏10g 陳皮10g 枳殼10g 桔梗10g 甘草3g 煎、服法：水煎服，用水1200ml，武火先煎煮沸，文火久煎40分鐘，取藥汁600ml，每次服200ml，每日3次，飯后溫服，每日1劑。 劑數：3劑 醫師 張XX 金額 藥師（審核、核對、發藥）劉XX 藥師/士（調配）王XX江油市×××醫院 中成藥處 方 箋門診/住院病歷號 門診 科室/病區 內科 床位號 一 姓名 張三 性別 男 年齡 25歲 開具日期 2012 年 4 月 1 日 費別

4、 新農合 臨床診斷 胸痹（心血瘀阻） / 冠心病 R：復方丹參片 64片 Sig： 3片 tid 速效救心丸 40mg×60粒 Sig： 240mg tid 醫師 張XX 金額 藥師（審核、核對、發藥）劉XX 藥師/士（調配）王XX 江油市×××醫院 兒科處 方 箋門診/住院病歷號 / 科室/病區 / 床位號 / 姓名 李寶寶 性別 女 年齡 1 歲 8 月 2 天開具日期 2012 年 5 月 1 日 費別 自費 臨床診斷 感冒（風熱襲表） R： 金銀花6g 蒲公英4g 連 翹4g 黃 芩4g 防 風5g 紫 蘇3g 煎、服法：水煎服，用水500毫升，

5、武火急煎10分鐘，取藥汁200毫升，每次服20毫升，每日服3次，飯后溫服，每日1劑。 劑數：3劑 醫師 張三 金額 2.8元 藥師（審核、核對、發藥） 李四 藥師/士（調配）王五 1、新生兒、嬰幼兒應注明日、月齡；2、必要時應注明體重。 編號 麻、精一××××××××醫院處 方 箋門診/住院病歷號 科室/病區 床號 姓名 性別 年齡 開具日期 年 月 日 費別 患者身份證明編號 代辦人姓名 身份證明編號 臨床診斷 R： 醫師 金額 藥師（審核、核對、發藥） 藥師/士（調配） ×××&#

6、215;××××醫院 精二處 方 箋門診/住院病歷號 科室/病區 床位號 姓名 性別 年齡 開具日期 年 月 日 費別 臨床診斷 R： 醫師 金額 藥師（審核、核對、發藥） 藥師/士（調配） ××××××××醫院 急診處 方 箋門診/住院病歷號 科室/病區 床位號 姓名 性別 年齡 開具日期 年 月 日 費別 臨床診斷 R： 醫師 金額 藥師（審核、核對、發藥） 藥師/士（調配） ××××××××醫院 兒科處 方 箋門診/住院病歷號 科室/病區