1、現(xiàn)代血液凈化技術(shù)在人工肝的應(yīng)用新型非生物人工肝的進展郭利民北京地壇醫(yī)院一、傳統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)的類型1994年Uchi no提出人工肝支持系統(tǒng)的根本分類 表1至今仍為沿用表1人工肝支持系統(tǒng)的分型分型主要技術(shù)功能I型非生物型血液透析/濾過，血液/血漿灌流以解毒功能為主II型中間型血漿置換iii 型生物型體外肝細胞生物反響裝置IV型混合型iii 型與I、II型的合成去除毒性物質(zhì)，補充生物活性物質(zhì)生物合成及轉(zhuǎn)化兼有I、山型功能生物型/混合型人工肝目前尚停留于臨床試驗階段，當(dāng)前臨床應(yīng)用的仍是非 生物型人工肝，其中常采用的治療模式為血液灌流blood perfusio n, HP 和血 漿置換plasma

2、 excha nge, PE。1. HP:最權(quán)威的報告來自于英國倫敦皇家學(xué)院醫(yī)院肝病研究所，1974年 1988年，他們對HP治療FHF進行了系列研究。Gimson和Williams曾報告76 例FHF的HP治療結(jié)果，29例患者最終存活38%,但IV。肝性腦病HE 患者存活率僅為20%。O'Grady的對照性研究報告顯示，III肝昏迷患者HP治療 的存活率較高，可達50%51.5% ;而患者IV。肝昏迷患者HP的療效較差，治 療組與對照組的存活率分別為34.5%和39.3%，影響預(yù)后的主要因素為腦水腫 和肝腎綜合癥HRS。2. PE:日本90年代初文獻報告，PE治療FHF的存活率在20

3、46%之間，治療藥物性肝衰竭的存活率約為 60%。2000年意大利的Se Silvestro總結(jié)了自1982 年1999年的PE治療經(jīng)驗，70例FHF患者的存活率為41%。我國1998年2001年 的報告數(shù)據(jù)顯示，重型病毒性肝炎重肝PE的治愈好轉(zhuǎn)率在42.2%51.6%之 間。如按病情輕、中、重程度進行分級評價，重肝晚期病人的存活率多在20%以下表2。江蘇省的對照資料顯示，PE治療對重肝早期以及重肝晚期患者的存 活率不產(chǎn)生重大影響；中期患者的存活率隨并發(fā)癥的增多而呈急劇下降趨勢，尤 以HRS對病死率的影響較大。3. 血液透析hemodialysis, HD:腦水腫和HRS是HP和PE療效的主要

4、影 響因子。HD是傳統(tǒng)的腎臟替代療法，但卻不能用于HRS的治療。1997年，Wikin son用HD治療25例肝硬化并腎衰，患者無一例存活；治療50例爆發(fā)性肝衰竭FHF合并腎衰患者，僅6例12%完全恢復(fù)。2000年, Arroyo總結(jié)了 HD 治療I型肝腎綜合征HRS的結(jié)果，非對照性研究證明無效，大多數(shù)患者在治 療期間死亡，并有嚴重不良反響。只有在解決肝衰竭的始動因素之后，HD才能發(fā)揮腎臟替代作用。1997年 Kapla n等證實，肝腎衰竭病人在肝移植后，HD有助于維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。表2我國PE治療重型肝炎的治愈好轉(zhuǎn)率早期中期晚期平均199890.9%71.0%20.5%51.55%1

5、99984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%二、人工肝血液凈化技術(shù)的進展在肝衰竭尤其是合并MO除以膽紅素為代表的大分子白蛋白結(jié)合的毒素外，尚存在許多中、小分子的水溶性毒素。傳統(tǒng)人工肝中 所采用的單一血液凈化模式在去除肝毒素方面各有側(cè)重， 如HF可吸附 中分子致昏迷物質(zhì)和蛋白結(jié)合膽紅素等物質(zhì)；PE那么主要去除大分子的 蛋白結(jié)合毒素，補充凝血因子等生物活性物質(zhì)，但兩者均不能有效清 除血氨NH3、肌酐Cr等水溶性毒素，不能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平 衡。近年在人工肝治療中，一些基于全面去除蛋白結(jié)合毒素和水溶性 毒

6、素的血液凈化新技術(shù)先后出現(xiàn)。1.白蛋白透析吸附系統(tǒng)：親脂性毒素與白蛋白呈配位鍵結(jié)合，白蛋白透析AD系在透析液中的參加白蛋白，與血漿白蛋白競爭結(jié) 合毒素，而到達跨膜去除親脂性毒素的目的1單次白蛋白通過透析SPAD :透析液中白蛋白濃度為2g10g/dl ，彌補了單純透析不能去除大、中分子毒素的缺陷。1997年Aware等和2002年P(guān)eszyznski等的研究證實，增加透析液白蛋白濃度 或流速，均可改善非結(jié)合膽紅素的去除率，且治療無明顯不良反響。2分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS：是德國Rostock大學(xué)Mitzner 和Sta nge于1993年開始研制，1999年在歐洲正式進入臨床，2001年在

7、國內(nèi)由北京地壇醫(yī)院首家開始應(yīng)用。MAR是用超薄聚砜膜進行白蛋白 透析，白蛋白透析液中的水溶性毒素經(jīng)低通量透析器間接透析去除；白蛋白結(jié)合毒素經(jīng)活性碳和陰離子樹脂吸附去除， 在線凈化后的白蛋白透析液又重復(fù)下一個循環(huán)。 目前國外的一些多中心臨床研究及我院 的治療經(jīng)驗均顯示，MAR均能全面去除蛋白結(jié)合毒素及水溶性毒素、 穩(wěn)定血流動力學(xué)、降低顱內(nèi)壓CIP、改善腎功能，有助于肝衰竭 合并MO3連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)CAPS： 2004年 Abe等報告了用三 醋酸纖維膜、 5%白蛋白透析液、 膽紅素吸附柱和活性炭吸附柱建立了CAPS治療原理與MAR類似，8小時治療可使膽紅素降低15%±，24 小時治療

8、可調(diào)節(jié)肝腎功能。 2004年初， 北京地壇醫(yī)院采用高通量聚 砜膜血濾器和20%白蛋白透析液，用日產(chǎn)KURARAYL300膽紅素吸附器 或國產(chǎn)麗珠HA-330血液灌流器作為白蛋白凈化的吸附介質(zhì)，構(gòu)建了 CAPS在去除Cr和 NH等水溶性毒素方面，CAP與MAR具有相似的效 能，去除幅度分別為 34.6%和35.4% 。對于總膽紅素的去除率， BL300 膽紅素吸附器在 30%以上， 國產(chǎn)麗珠灌流器亦能到達 20%左右。與 MARS 比擬，CAP具有性能價格比的優(yōu)勢。 4重復(fù)白蛋白透析 Repeated albumin dialysis, RAD ：RA是使用略高于血清白蛋白濃度的白蛋白透析液在膜

9、外反復(fù)循環(huán)透 析，直至透析液中白蛋白配位結(jié)合點飽和為止。 該種方法充分利用白 蛋白的吸附效能，減少了白蛋白的用量和浪費。廣州中山大學(xué)六院報告，13例肝衰竭病人治療6h,血清總膽紅素、 膽汁酸和血氨的平均降幅分別為 37.6%、 38.0%和 44.3%。此外，血清 內(nèi)毒素和細胞因子亦有明顯降低。北京地壇醫(yī)院采用5%勺白蛋白透析液3000ml,連續(xù)治療8h以上， 可脫水500ml，并可通過改變透析液中白蛋白的濃度對脫水量進行調(diào) 節(jié)。初步結(jié)果顯示，RA治療期間患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，無出血、凝 血等血液學(xué)方面的不良反響。 治療后血清總膽紅素、 直接膽紅和膽汁 酸素的平均降幅為 38.2%、 53.2%

10、和21.7%；總膽紅素 24小時反跳率僅 6.8%,而直接膽紅素和總膽汁酸那么無明顯反跳。RAD勺臨床成功應(yīng)用，向MAR和CAP提出了挑戰(zhàn)。白蛋白本身即 具有強大的吸附效能, 沒有必要用吸附介質(zhì)對透析液中的白蛋白進行 在線凈化。由于使用的是高通量血濾器，可以與CRR實現(xiàn)無障礙銜接， 與CRR序貫連續(xù)治療可以克服透析液閉路循環(huán)水溶性毒素去除缺乏 的缺陷。2. PE與連續(xù)血液濾過透析Continuous hemodiafiltration,CHDF聯(lián)合治療：是日本學(xué)者Ogawa199年首先開展的。嗣后，丫oshiba 和Hirasawa等的均報告，PE+CHD6療可降低FHF病人的CIP、提高意

11、識清醒率，最終存活率達50%以上。PE+CHD有并列治療、串接治療和 序貫治療三種方法。(1) 并列治療：緩慢的血漿置換(Slow plasma exchange, SPE) 與CHD同時進行。SPE連續(xù)性8小時以上，治療24小時后血清總膽紅素 的反跳幅度明顯減輕，如同時進行 CHD可以充分去除引起肝昏迷的 中、小分子物質(zhì)，適用于有HR或腦水腫并發(fā)癥的治療。北京地壇醫(yī) 院曾嘗試過SPE+CHDF及SPE+ MAR的并列治療，由于需要同時使用 2臺血液凈化儀，對人員、技術(shù)及設(shè)備條件要求較高，治療時體外占 血量多，不宜推廣應(yīng)用。(2) 串接治療： 是在1臺儀器上將血漿別離器和血液濾過器兩個 濾器串

12、聯(lián)起來同時進行。北京地壇醫(yī)院于 2001年曾開展過PE+CHD串 接治療，由于血液在體外循環(huán)時須流經(jīng) 2個濾器，可能會增加血液學(xué) 不良反響的幾率。(3) 序貫治療僅需要1臺血液凈化儀，通常在PE臺療后再進行6 8 h的CHD治療。國內(nèi)一些單位亦常采用這種聯(lián)合治療模式。該組合 可糾正PE所致的喪失綜合癥及電解質(zhì)紊亂，減輕治療后血清總膽紅素 的反跳幅度， 但對于并發(fā)腦水腫、 腎功能不全的患者尚需時間更長的 連續(xù)腎臟替代療法( CRR)T 。(4) 血漿濾過透析(Plasma diafiltration,PDF :是用血漿 別離器進行血液透析濾過。 由于濾器的孔徑較血濾器大， 在透析濾過 過程中會有

13、血漿的喪失，喪失的那局部血漿用新鮮冰凍血漿( FFP) 從后稀釋液中補充。治療僅用一臺儀器和一只濾器，可連續(xù)進行68 小時或更長時間。為減少長時間治療中凝血因子和血清蛋白的喪失， 通常選用蛋白篩選系數(shù)在普通血漿別離器和血濾器之間的血漿成份 別離器，又稱“蛋白別離器。2002年，日本Mori T和Eguchi Y等報告了這一新穎的PDF技術(shù)， 其采用蛋白篩選系數(shù)為0.25的蛋白別離器EC-2A，透析液流量為 600ml/h，治療8小時，補充FFP1600ml治療后膽紅素等白蛋白結(jié)合 毒素的平均降低幅度為 27%±；低流量透析可以糾正枸櫞酸鹽引起的 低血鈣、高血鈉及代謝性堿中毒等電解質(zhì)失

14、衡， 但不能有效地去除水 溶性毒素。北京地壇醫(yī)院于 2004年改良了這一技術(shù)， 主要采用蛋白篩選系數(shù) 0.65的蛋白別離器 EC-3A，透析液流量提高至3000ml/h，治療6小時，補充FFP3000 ml 士。 這種高流量PDF?法，提高了白蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素的去除率， 總膽紅素平均降幅為38%血肌酐增高Cr > 132.6卩mol/L 患者的 Cr平均降幅為30%t,血氨平均降幅為50%士治療后血清白蛋白水平 無降低，平均PTA從20%升至42%合并HR和/或腦水腫患者，可選用 膜孔徑更小的蛋白別離器EC-2A篩選系數(shù)0.25 進行更長時間的 治療，以期更多地去除水溶性毒素。3

15、 血漿成份別離和吸附 fractionated plasma separation and adsorption, FPSA 系統(tǒng)：是1999年奧地利Falkenhagen等建立的， FPSA系統(tǒng)采用蛋白篩選系數(shù)0.89的聚砜膜濾器，血漿蛋白濾液在一密 閉回路中經(jīng)12個吸附器灌流，然后再行高流量血液透析，以期到達 同時去除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素的目的。FPSA勺血漿蛋白直接吸 附與MAR的間接白蛋白吸附相比，可相對特異地從血中去除更多的白 膽紅素、硫醇等蛋白結(jié)合物質(zhì)。2001年，Kramer等在德國漢諾威對FPSA系統(tǒng)進行了小規(guī)模臨床隨 機試驗。 資料顯示， 血漿灌流接續(xù)血液透析雖可增加水溶

16、性溶質(zhì)的清 除率，但FPSA治療可誘發(fā)凝血功能紊亂、白蛋白喪失等不良反響，2/3 病人中途退出，不能最終減少肝衰竭患者的病死率。Fressenius 公 司 采 用 蛋 白 篩 選 系 數(shù) 0.6 的 蛋 白 分 離 器 (Albuflow )、中性樹脂吸附器( Prometh 01)和陰離子樹脂吸附器(Prometh 02 )，在 4008 H血透機上構(gòu)建了 PFS療統(tǒng)。2003年Rifai 等用該系統(tǒng)對 11 例慢性肝病急性衰竭( acute-on-chronic liver failure, ACLF )患者進行了治療，其中 II °以上肝性腦病者者 6例、 肝腎綜合征者9例，

17、平均治療時間為5士 1 h。TBIL、C-BIL、TBA勺降 低幅度分別為21.1% 39.3%和42.6%;血NH4和Cr的降低幅度各為40% 和 48.5%。主要治療并發(fā)癥為管路凝血、低血壓和出血，最終3例( 27.4%)患者存活出院。PE+CHD串接治療類似，F(xiàn)PSA臺療蛋白別離器與透析器串接可能 是管路易發(fā)生凝血的原因。 北京地壇醫(yī)院設(shè)計出新型血漿濾過透析吸 附(Plasma filtration dialysis adsorption, PFDA 系統(tǒng)。該系統(tǒng)采用蛋白篩選系數(shù)0.75的蛋白別離器(EC-4A)濾出血漿，將透析 器和中性樹脂吸附器、 陰離子樹脂吸附器串接在一個回路中，

18、對血漿 進行透析吸附后再回輸體內(nèi)。治療過程可持續(xù) 8h以上，目前該系統(tǒng) 已在HF 400血液凈化儀上形成定制模式和管路配套，初步臨床結(jié)果 顯，TBIL、DBIL和TBA筆低幅度分別為32.1% 30.1%和41.8%, Cr降低 幅度亦到達33.4%。與MAR等白蛋白吸附系統(tǒng)相比擬，血漿直接吸附 效果優(yōu)于間接吸附，并可省卻白蛋白、降低治療費用；血液透析改為 血漿間接透析，體外循環(huán)時血液僅經(jīng)過 1個濾器，防止了管路凝血等 血液學(xué)方面的不良反響。PFD今后可望在臨床推廣應(yīng)用。上述幾種的治療特性見表3。表3新型人工肝血液凈化系統(tǒng)的治療特性去除蛋白結(jié)合毒素去除水溶性毒素補充凝血因子等白蛋白透析吸附系統(tǒng)

19、間接吸附間接透析(MARS CAPS+重復(fù)白蛋白透析白蛋白吸附有限飽和透析(RAD+血漿置換+血液濾過透析丟棄去除直接透析+(PE+CHDFPDF+血漿濾過吸附透析直接吸附間接透析(PFDA+三、連續(xù)性血液凈化1 .連續(xù)性腎臟替代療法(Con ti nu ous Renal Replaceme ntTherapy, CRRT :是相對于 間 歇性血液透析(Intermittent Hemodialysis, IHD )而言。(1) IHD:間斷進行，每次治療34h。HF和PEt勻?qū)儆陂g歇性血 液凈化范疇。間歇性治療由于短期內(nèi)溶質(zhì)大量喪失， 易引起的失衡綜 合征(Disequilibrium s

20、yndrome),以及超濾與再充盈失衡，可誘發(fā)或加劇腦水Ultrafiltration & Replenish Unbalance腫和血流動力學(xué)紊亂。 2CRRT： 旨在長時間替代受損的腎功能 , 并以每天 24小時治 療為目標(biāo)。與IHD相比，CRR可連續(xù)去除機體多余的水分、循環(huán)毒素 和中分子物質(zhì)， 維持溶質(zhì)平衡和血流動力學(xué)穩(wěn)定， 并根據(jù)需要提供營 養(yǎng)支持和藥物治療，為危重病人提供內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。CRR原始于腎科，用于急性腎功能衰竭ARF以及AR合并多臟器功能不全Multiple organs dysfuction syndrome, MODS 的治療。現(xiàn) CRR的適應(yīng)證已拓 展至危重癥領(lǐng)

21、域， 用于心衰、 肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征 ARDS、 急性胰腺炎、急性肝衰竭、膿毒癥 Sepsis 的治療，遠遠超出了腎 科的范圍，故應(yīng)稱為 CBP。 3 延長的每日透析 Extended Daily Dialysis, EDD ：使 用CRR機器，每日治療812小時。EDEB間治療、夜間休息，節(jié)約 人力物力，無需連續(xù)抗凝，療效介于IHD和CRR之間。MARS CAPS等 白蛋白透析吸附系統(tǒng)，重復(fù)白蛋白透析RAD , PDF FPS卿PFDA血漿濾過吸附透析均屬于EDDS疇。連續(xù)血液濾過透析Continuous hemodiafiltration,CHDF來自于日本的提法，國內(nèi)一些作者報告

22、，與PE序貫進行的CHD一般持續(xù)68h,屬于ED治療范疇，在概念不應(yīng) 與CRR混淆。2. CB與多臟器支持治療Multiple organs support therapy, MOST : 2002年，Ronco C等提出MOD時進行MOS的觀點。Ron cor和 Belloomo進一步指出，MOS是ICU中體外血液凈化應(yīng)追求的目標(biāo)。(1) CBP勺 MOS作用： 循環(huán)支持： 減少低血壓病人去甲腎等升壓藥的劑量， 糾正低血 壓，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)。 呼吸支持：改善急性肺損傷(Acute lungs injury, ALI )病 人勺氧合功能，減少肺滲出，降低呼吸機支持條件，而有利于早日脫 機。

23、 腎臟支持：改善腎灌注，去除肌酐，增加尿量。 肝臟支持：去除膽紅素等白蛋白結(jié)合毒素。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持：去除血氨和神經(jīng)毒素，改善腦灌注，降低 顱內(nèi)壓。 凝血系統(tǒng)支持：補充凝血因子，去除類肝素及纖溶物質(zhì)。除上述器官/系統(tǒng)支持作用外，CB尚可消除液體負荷過度的風(fēng) 險，進行營養(yǎng)補給等代謝管理， 先入性地控制病人勺病理生理學(xué)狀態(tài)， 故CB現(xiàn)已成為MOS的平臺。( 2)代謝替代與代謝支持：積極有效的治療，應(yīng)該是能夠預(yù)防 患者生理學(xué)損傷， 而不是坐等患者病情進展至不可逆階段危再去進行 徒勞的努力。在器官功能衰竭階段采用器官功能替代療法是消極的治 療；應(yīng)在器官功能障礙的早期階段采用代謝支持手段進行干預(yù)， 維

24、持 危重病患者內(nèi)環(huán)境平衡和血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)， 為器官功能的恢復(fù)創(chuàng)造有 利條件。無論急性肝衰竭(ALF或是慢性肝病急性衰竭(ACLF，除肝 性腦病(HE、肝腎綜合征(HRS、出血、感染和電解質(zhì)紊亂等并 發(fā)癥外，還常伴有腦水腫、血流動力學(xué)紊亂和肺損傷。這些并發(fā)癥并 不是一個個孤立的事件，而是一系列序貫發(fā)生的MODS肝衰竭病人多 死于這些致命性并發(fā)癥。早在70年代，Murray-Lyon對105例ALF患者進行了死因分析，單純死于肝細胞壞死的患者僅17例,死亡原因多為出血、感染、低血 糖、腎衰及腦水腫等并發(fā)癥。1994年，Andresen即注意到在FHF患者 中多臟器功能衰竭MOF很常見并伴有極高的病

25、死率。14例FHF患者 有12例在入住ICU時即已存在MOF或在入住ICU后1.5天出現(xiàn)MOF結(jié) 果12例患者全部死亡。其中，IVo肝性腦病12例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥13 例，腎功能衰竭10例，心血管并發(fā)癥9例，呼吸并發(fā)癥5例，血液并 發(fā)癥1例。北京地壇醫(yī)院ICU統(tǒng)計了 88例危重肝衰病人并發(fā)癥情況見表4, 該組患者PTA為平均12.8 士 8.9%, TBIL平均為 462.4 士 247.1 卩 mol/L , MOD發(fā)生率接近60%表488例危重肝衰病人的并發(fā)癥情況并發(fā)癥例數(shù)%HRS*44 (50%)出血并發(fā)癥上消化道出血、皮卜粘膜彌漫性出血25 (28.4%)DIC5 (5.7%)感染并發(fā)

26、癥自發(fā)性腹膜炎、肺炎、敗血癥50 (56.8%)低鈉血癥 125 mmol/L20 (27.3%)n。以上HE46 (52.3%)低氧血癥*30 (34.1%)ARDS7 (8.0%)循環(huán)功能不全低血壓、肺水腫及心力衰竭37 (42.0%)MODS52 (59.1%)*HRS 血Cr 均 >132.6 卩 mol/(1.5 mg/dl )和尿量 <500 ml/24 h ;*低氧血癥平均 SaO2為87.1 ±.7%，平均PaO2為7.6 ±.2 kPa。因此，現(xiàn)代人工肝治療除了要替代復(fù)雜的肝臟代謝功能之外， 尚需要逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致患者死亡的MODS3. CB與介質(zhì)去除

27、治療：基于系統(tǒng)性炎癥反響綜合征(systemicinflammatory response syndrome, SIRS 是導(dǎo)致 MOD的原因這一認識，阻斷SIRS有可能為MOSIRS是機體對多種細胞因子和炎癥介質(zhì)的反響，過度的炎癥反響導(dǎo)致MODSSSIRS 可分為SIRS CARS MAR三個階段。(1) SIRS:是內(nèi)毒素誘發(fā)TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等促炎因子發(fā)生“瀑布樣釋放的級聯(lián)反響， 由此而造成全身廣泛性組織器官損傷。( 2 ) CARS( compensatory anti-inflammatory response syndrome):即代償性抗炎反響綜合征，是機體

28、產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎反響， IL-4 、 IL-10 等抗炎因子對抗促炎反響，導(dǎo)致免疫功能降低和對感染 易感性增加，甚至免疫麻痹( immuneparalysis )，病人往往因嚴重 感染而死亡。(3) MAR(S mixed antagonist response syndrome )：即混合 性拮抗反響綜合征，CAR的病人中表現(xiàn)出明顯的SIRS特征。內(nèi)源性抗 炎介質(zhì)缺乏以抵消促炎作用，那么導(dǎo)致SIRS;內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放過多， 那么導(dǎo)致CARS MOD實際上是SIRS CARS免疫失衡的嚴重后果。依據(jù)峰值濃度假說( The peak concentration hypothesis )，SIRS

29、相促炎因子分泌呈頂峰；CAR相那么抗炎因子分泌呈頂峰。由于細胞因子多樣性和多項性、以及復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)，SIRS和CAR究竟是序貫(Serial )發(fā)生，抑或并列(Parallel )發(fā)生目前尚無定論，臨床也沒有找到拮抗炎癥介質(zhì)的有效療法。Bellomo 等提出的“體液理 論認為，多器官系統(tǒng)衰竭實際上是由多種和未知的物質(zhì)在體內(nèi)蓄積引起“自身中毒。 如果去除這些毒性物質(zhì)， 機體可以維持生存這就是連CB胎療M0初步理論依據(jù)由于CBP去除細胞因子是基于其血中濃度水平進行的，因此無論是 SIRS相或是MAR相，CB均可阻 斷當(dāng)時所有過度分泌的炎癥介質(zhì)。利用這種盾牌( Magic shield )效 應(yīng)進

30、行介質(zhì)去除治療是近年CB開展的主要趨勢。五、人工肝血液凈化治療的展望 血液凈化經(jīng)歷了早期的代謝替代治療階段，90年代的“介質(zhì)血液凈化( mediator blood purification ) 階段，現(xiàn)今正逐步向 MOST 的“免疫調(diào)節(jié)治療( immunomodulatory treatment ) 過渡。傳統(tǒng) 血液凈化強調(diào)對毒素的強大凈化( blood purification )效應(yīng)，現(xiàn)代 血液凈化注重調(diào)節(jié)機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡( regulate homeostasis )，血液 凈化的最新進展那么著眼于細胞間的置換作用( Intercellular replacement )。1.介質(zhì)血液凈

31、化：經(jīng)典的CRR對細胞因子、炎癥介質(zhì)的去除能 力受濾器篩系數(shù)、 與濾過率以及膜的吸附性能的限制， 盡管提高治療 劑量，采用高容量血濾( High volume hemofiltration ， HVHF) 可 提高Sepsis患者的存活率。2000年Roncc等報告，在35ml/kg2h劑量 組和45ml/kg2h劑量組中，膿毒癥(Sepsis )患者的存活率分別為18%和47%但一些研究說明，HVH并未使血漿細胞因子的濃度得到滿意 地下降。如腫瘤細胞壞死因子TNF-a 在體內(nèi)通常以多聚體形式存 在，內(nèi)毒素LPS那么與白蛋白結(jié)合成的大分子，這些均超出血濾膜 的濾過范圍。為到達更有效地去除白蛋白

32、結(jié)合毒素和炎性介質(zhì)的目 的，近來有將吸附與CRR聯(lián)合應(yīng)用的趨勢。國外動物試驗業(yè)已證實， 連續(xù)性血漿濾過吸附 Continuous plasma filtration adsorption, CPFA治療確能去除大量促炎因子和內(nèi)毒素，臨床治療5h可改善高危重癥患者血流動力學(xué)。2002年Rone等報告10例膿毒癥性休克Septic shock病例，需用升壓藥維持血壓，去甲腎NE齊【J量為0.25 士0.3 a g/kg/min , APACHE 評分到達 27.6 士 1.6 分。采用 10h的CPFA口 10h 的 CVVHDFContinuous veno-venous hemodiafiltration 聯(lián)合治療， 結(jié)果患者的MA升高，N即量下降，有9例患者存活。我們亦曾報道過 MAR治療去除細胞因子，提高了肝衰竭合并MOD、以及各種原因?qū)е?SIRS/MOD患者的存活率。理論上人工肝常用的血漿、灌流吸附和白 蛋白吸附等去除大分子蛋白結(jié)合毒素的療法均能有效地去除細胞因 子和炎癥介質(zhì)，臨床面臨的是如何將這些方法與CBP