1、入 院 記 錄姓名：王志成工作單位和職業：學生性別：男家庭地址：上海市寶山區呼瑪路15號501年齡：14入院日期：2006-08-01婚否：未婚病史采集日期：2006-08-01籍貫：山東省濟南市病史記錄日期：2006-08-01民族：漢病情陳述者：患者本人主訴:右肱骨骨折術后骨性愈合16個月現病史:患者于去年3月前騎自行車時摔傷,無昏迷,當即感面部出血, 右上肢肢畸形、腫脹、活動受限,急診送至當地醫院就診。X線檢查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左橈骨遠端骨折、骨盆骨折（左恥骨下支骨折）、左姆趾近節趾骨骨骺骨折。遂轉入我院治療，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆

2、趾近節趾骨骨骺骨折切開復位內固定。術后骨折端愈合好，門診復查肱骨骨折處骨性愈合，患者要求取出內固定。病程中患者神志清，精神可，飲食差，睡眠好，小便正常,未大便。過去史：平素體健，否認高血壓病、糖尿病、肝炎、結核等傳染病史，否認外傷手術史，否認青霉素等藥物過敏，預防接種不詳。個人史：出生、成長于原籍，否認長期外地居住史，否認疫水、毒物接觸史，無吸煙及飲酒史。家族史：否認家族性遺傳傾向性疾病史，否認家族性傳染性疾病史。體 格 檢 查 體溫：36.0 脈搏：78次/分 呼吸：16 次/分 血壓：120/75mmHg神志清楚,對答切題。發育正常,營養中等。全身皮膚粘膜無黃染，無貧血貌，淺表淋巴結未觸及

3、腫大。頭顱無畸形，毛發分布均勻。雙側眼球活動自如，雙側瞳孔等大等圓，右眼角膜充血紅腫，對光反射靈敏，無紅腫及滲出，耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物，聽力正常。鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲。口唇顏色正常，伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大及膿性分泌物。胸廓對稱，兩側呼吸動度均等，語顫一致，胸廓擠壓征陰性。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心前區無抬舉性搏動，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內側，心臟相對濁音界處于正常范圍內，心率78次/分，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾腎區無壓痛及叩擊痛，未觸及腹部異常包塊，叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音2-3次/

4、分。肛門、外生殖器未查。專科情況: 步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側凸，各棘突無壓痛。右上臂前側可見長約10cm紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約20cm縱行切口，切口愈合好，左足姆指近端可見長約2cm橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌張力正常。骨盆擠壓試驗（），骨盆分離試驗（-）。輔助檢查: X線（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。最后診斷：（2006-08-1） 初步診斷：1. 右肱骨上端骨折骨性愈合1. 右肱骨上端骨折骨性愈合2右側孟氏骨折、左橈骨遠端骨折、左姆趾近節趾骨骨骺骨折術后2右側孟氏骨折、左橈骨遠端骨折、左姆趾近節趾骨骨骺骨折術后3骨盆陳舊性骨折

5、3.骨盆陳舊性骨折 病 程 記 錄2006-08-1 16:30（首次）患者，王志成，男，14歲，漢族，未婚。患者因“右肱骨骨折術后骨性愈合16個月”要求入院取出內固定入院。診斷依據及病歷特點如下：1.少年男性，有明確的外傷手術史。2. 患者于去年3月前騎自行車時摔傷,無昏迷,當即感面部出血, 右上肢肢畸形、腫脹、活動受限,急診送至當地醫院就診。X線檢查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左橈骨遠端骨折、骨盆骨折（左恥骨下支骨折）、左姆趾近節趾骨骨骺骨折。遂轉入我院治療，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近節趾骨骨骺骨折切開復位內固定。術后骨折端愈合好，門診復查肱骨

6、骨折處骨性愈合，患者要求取出內固定。病程中患者神志清，精神可，飲食差，睡眠好，小便正常,未大便。3.體征：步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側凸，各棘突無壓痛。右上臂前側可見長約10cm紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約20cm縱行切口，切口愈合好，左足姆指近端可見長約2cm橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌張力正常。骨盆擠壓試驗（），骨盆分離試驗（-）。4.輔助檢查： X線（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。5鑒別診斷：患者有明確的外傷手術史，結合體征及確定的影像學資料，診斷明確。6初步診斷: . 1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2右側孟氏骨折、左橈骨遠端骨折、左姆趾近

7、節趾骨骨骺骨折術后；3.骨盆陳舊性骨折7治療計劃：入院后完善各項檢查。積極術前準備，擇期手術治療20060802 8：30 盧旭華主治醫師查房記錄 今日上午盧旭華主治醫師查房指出：一、診斷：1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2右側孟氏骨折、左橈骨遠端骨折、左姆趾近節趾骨骨骺骨折術后；3.骨盆陳舊性骨折。二、診斷依據：1.患者少年男性，有明確的外傷手術史。2. 右肱骨骨折術后骨性愈合16個月3.體征：步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側凸，各棘突無壓痛。右上臂前側可見長約10cm紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約20cm縱行切口，切口愈合好，左足姆指近端可見長約2cm橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異

8、常，肌力、肌張力正常。骨盆擠壓試驗（），骨盆分離試驗（-）。輔助檢查：X線（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。三、鑒別診斷：外傷手術史明確，結合體征及確定的影像學資料，診斷明確。四、診療計劃：1、完善各項術前檢查；2、積極術前準備，擇期手術治療。2006-8-2 16：00 候春林主任醫師查房記錄今日侯春林主任醫師查房，詳細詢問病情，認真查體及閱片后指出：一、診斷： 1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2右側孟氏骨折、左橈骨遠端骨折、左姆趾近節趾骨骨骺骨折術后；3.骨盆陳舊性骨折二、診斷依據：1. 患者少年男性，有明確的外傷手術史。2. 右肱骨骨折術后骨性愈合16個月。3.體征：步行入科

9、，脊柱生理彎曲存在，無側凸，各棘突無壓痛。右上臂前側可見長約10cm紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約20cm縱行切口，切口愈合好，左足姆指近端可見長約2cm橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌張力正常。骨盆擠壓試驗（），骨盆分離試驗（-）。輔助檢查：X線（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。三、鑒別診斷：有明確的外傷手術病史，結合影像學所見，診斷明確。四、診療計劃：1、完善各項實驗室及影像學檢查；2、積極術前準備，準備擇期手術。 五、注意事項：五、注意事項：（1）手術仔細分離，清楚暴露，防止滑絲、斷釘。（2）術后加強功能鍛煉，促進功能的恢復，預防感染。術前小結與討論

10、一、術前小結診斷依據: 1. 少年男性，手術、外傷史明確。2. 因右肱骨骨折術后骨性愈合16個月，要求取出內固定物，收入院。3.專科情況: 步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側凸，各棘突無壓痛。右上臂前側可見長約10cm紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約20cm縱行切口，切口愈合好，左足姆指近端可見長約2cm橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌張力正常。骨盆擠壓試驗（），骨盆分離試驗（-）。4.輔助檢查：X線（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。手術指征: 患者外傷手術史明確，影像學結果支持，可以手術治療。各項檢查未顯示明顯手術禁忌證。擬施手術名稱: 右肱骨內固定物取出術

11、 手術時間:2006083術前特殊準備:備皮二、術前討論討論主持人及參加人員：侯春林教授、陳愛民教授、盧旭華主治，江曦等醫生。討論結論（手術名稱、術中困難估計、手術并發癥及防范措施）：手術名稱: 右肱骨內固定物取出術術中困難估計：術中顯露困難，術中內固定物取出困難甚至失敗。手術并發癥及防范措施：術中顯露困難，術中損傷神經血管，術中內固定物取出困難甚至失敗，術中再骨折。防范措施有：術前完善各項檢查，預防手術并發癥。熟悉解剖，術中精細操作，防止血管神經損傷。術后認真做好護理工作，指導病人進行功能鍛煉。 填 寫 人： 上級醫師： 填寫日期：20060803 日 期：20060803手術知情同意書患者

12、疾病診斷：右肱骨骨折術后骨性愈合擬施手術名稱：右肱骨內固定物取出術擬行麻醉方法：臂叢麻醉手術中和手術后可能發生的并發癥：1麻醉意外，呼吸心跳驟停死亡；2術中大血管損傷、大出血、休克、死亡；3. 術中損傷外周神經等引起相應感覺運動障礙； 4術中內固定物取出困難，發生斷釘等情況致內固定物取出失敗；5術中取內固定物時造成再骨折；6術后出現肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發癥；7術中術后可出現脂肪栓塞綜合征，下肢深靜脈栓塞，肺栓塞； 8術后切口深部感染致骨髓炎、關節炎； 9術后切口感染、延遲愈合或不愈合。10內固定物取出后局部骨質疏松，術后過分活動可能致再骨折；11、術中根據情況改變手術方案；12.其他難以

13、預料的情況。有關手術中和手術后可能發生的并發癥，醫生已向我們詳細闡明，經慎重考慮，我們完全理解，同意施行手術治療，簽字為證。患者（代理人）簽名： 2006年8月2日談話醫師簽名： 2006年8月2日手術記錄術前診斷: 右股骨干骨折術后骨性愈合手術日期: 2006-8-3 開始時間：15：30 完成時間：16:30術后診斷: 右肱骨骨折內固定取出術手術方式: 右肱骨骨折內固定取出術手術者：盧旭華 助手：高文武、龔立麻醉方式：臂叢 麻醉者：張燏操作步驟及病理改變：麻醉成功后患者取平臥位，常規消毒、鋪巾。沿右肱骨原手術疤痕處，作一長約10cm縱形切口，切開皮膚、皮下、筋膜，暴露至肱骨干，肱骨干骨折處

14、骨性愈合，鋼板螺絲釘在位，依次取出6枚螺絲釘及鋼板，放置半管引流，逐層縫合切口，敷料包扎。術中出血約100ml，未輸血，術中麻醉滿意，術后患者安返病房。 記錄醫師： 200683 術后病程記錄今日患者在臂叢下右肱骨內固定物取出術，術程順利，拔除6枚螺絲釘及鋼板，術中出血100ml，術后給予抗感染、脫水，補液治療。現患者一般情況好，神志清、精神可，常規給以消炎、止血治療，抬高患肢，注意觀察。2006-8-4 15：00 術后第一天，患者一般情況尚可，訴切口略疼痛。查體：切口對合好，右切口少量滲血，患肢遠端血運好，橈動脈搏動可觸及。上午已予以換藥，現將引流管全部拔除，繼行預防感染、消腫、止血治療，

15、并患者囑抬高患肢，注意功能鍛煉。2006-7-15 10:00 盧旭華主治醫師查房記錄術后第二天，患者訴手術切口處疼痛減輕，飲食、睡眠好，大、小便正常。查體：切口干燥，無紅腫、滲出。今日盧旭華主治醫師查房看過病人，囑患者注意功能鍛煉，注意手術切口情況。 2006-7-16 10:00 侯春林主任醫師查房記錄術后第三天，患者一般情況良好，患者無不適主訴。復查X線示：骨折愈合良好，內固定已取出，今日侯春林主任醫師查房看過病人，傷口敷料干燥、無滲出，右足動脈搏動可。繼行抗炎、脫水等對癥治療，囑患者抬高患肢，注意功能鍛煉，如無異常，可擇日出院。2006719 9：00 出院小結徐琪明，男，41歲，因右

16、股骨粗隆間骨折術后1年余。，要求取出內固定物，收入院。入院診斷：右股骨粗隆間骨折術后骨性愈合。入院查體：脊柱生理彎曲存在，左前臂活動自如，右大腿外側可見20cm手術疤痕，右下肢活動自如。雙側上、下肢感覺正常。輔助檢查：（20060616 本院） X片示右股骨粗隆骨折愈合，鋼板在位，骨折線消失。治療情況：入院后于2006年7月13日在腰麻下行右股骨內固定物取出術，手術順利，術后囑患者抬高患肢，并給以消炎、止血、消腫、換藥等對癥治療，現患者傷口愈合良好，右下肢主被動運動功能正常，復查X線示：骨折愈合良好，內固定已取出。可以出院。出院診斷：右股骨粗隆間骨折術后骨性愈合出院醫囑：1、堅持關節功能鍛煉；

17、 2、術后1012天視手術切口情況拆線；3、不負重行走1個月，不適門診復查。 第二軍醫大學附屬長征醫院出院小結科別骨 科病區骨7床號20床住院號363140ID號姓名徐琪明性別 男年齡40歲X線號CT號入院日期2006-7-11出院日期2006-7-19入院初診右股骨粗隆間骨折術后骨性愈合出院診斷右股骨粗隆間骨折術后骨性愈合入院時主要癥狀和體征因右股骨粗隆間骨折術后1年余，要求取出內固定物，收入院。入院查體：脊柱生理彎曲存在，左前臂活動自如，右大腿外側可見20cm手術疤痕，右下肢活動自如。雙側上、下肢感覺正常。主要化驗結果及特殊檢查輔助檢查：（20060616本院） X片示右股骨粗隆間骨折愈合，鋼板在位，骨折線消失。診治情況治療情況：入院后于2006年7月13日在腰麻下行右股骨內固定物取出術，手術順利，術后囑患者抬高患肢，并給以消炎、止血、消腫、換藥等對癥治療出院時情況現患者傷口愈合良好，右下肢主被動運動功能正