1、成人全面驚厥性癲癇持續狀態臨床路徑（2010年版）一、成人全面驚厥性癲癇持續狀態臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為全面驚厥性癲癇持續狀態（GCSE）（）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-癲癇病分冊（2007年）和國際最新癲癇持續狀態指南（2010年）。經典癲癇持續狀態定義為癲癇發作超過30min或兩次/兩次以上間斷發作，發作間期無意識恢復。但GCSE按實際操作定義執行，即發作超過5min以上或兩次/兩次以上發作，發作之間無意識恢復。（三）治療方案的選擇。1.一般措施（1）生命支持：首先評估生命體征：如呼吸、心率、血壓、血氧。隨即采取生命支持措施：如開放氣道/氧治療；開放靜脈輸液通

2、路/生理鹽水輸注；維持內環境穩定，注意糾正電解質紊亂、低血糖和酸中毒等。（2）實驗室檢查：血常規、血糖、電解質、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血氣分析、心電圖、X線胸片等。（3）病因檢查：根據病史和體格檢查進行相應臨床檢查，以尋找GCSE病因，并予以病因治療。2.終止GCSE措施（1）一線藥物：首選地西泮，首次負荷劑量10mg20mg，靜脈推注，推注速度2mg/min。發作未終止者，15-30min后重復注射一次。發作仍未終止者改為二線藥物治療。（2）二線藥物：選用丙戊酸鈉，首次負荷劑量15mg/kg30mg/kg，靜脈推注，推注速度3mg/kg/min6mg/kg/min；發作終止者可予維持

3、劑量1mg/kg/h，24小時后口服丙戊酸鈉替換；發作仍未終止者改為選用苯巴比妥，首次負荷劑量10mg/kg20mg/kg，靜脈推注，推注速度50mg/min，發作仍持續者可追加5mg/kg10mg/kg，此時須進入具有監測與救治條件的重癥監護病房；發作終止者可予維持劑量2mg/kg/d4mg/kg/d，24小時后口服苯巴比妥替換；發作仍未終止者改為三線藥物治療。（3）三線藥物：首選咪達唑侖/異丙酚。咪達唑侖首次負荷劑量，靜脈推注；維持劑量，若有條件應當以EEG出現爆發抑制模式至少24h為目標。異丙酚首次負荷劑量1mg/kg3mg/kg，根據發作情況和EEG結果，必要時追加1mg/kg2mg/

4、kg；維持劑量4mg/kg/h10mg/kg/h，以EEG出現爆發抑制模式至少24h為目標；24小時后改為肌肉注射苯巴比妥。患者在三線藥物治療治療期間，持續監測呼吸、心電，并在機械通氣前提下開始用藥，必要時請麻醉師協助。3.后續治療：根據患者具體請況選擇合適的口服抗癲癇藥物。4.病因治療：對病因明確的GCSE患者，積極予以病因治療。（四）標準住院日為714天，難治性癲癇持續狀態和需要病因治療可適當延長住院時間。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40.309成人全面驚厥性癲癇持續狀態疾病編碼。2.同時合并或伴有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響GCSE臨床路徑實施患者

5、。（六）住院期間檢查項目。檢查項目：血常規、尿常規、便常規、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質、血氣分析、凝血功能、心電圖。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、頭顱影像學檢查、腰穿腦脊液檢查、腦電圖和AEDs血藥濃度監測。（七）選擇用藥。1.靜脈輸注AEDs原則：快速達到治療血藥濃度，迅速終止癲癇持續狀態。AEDs注意事項：注意說明書的禁忌證和不良反應，特別是老年群體。注意藥物的相互作用，主要是P450肝酶誘導藥物的作用。（1）肝功能損害患者慎用丙戊酸鈉。（2）腎功能損害患者和老年患者適當減少AEDs劑量。（3）過敏體質患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫

6、三嗪等口服抗癲癇藥物。（4）應用苯巴比妥患者合并用藥時考慮其P450肝酶誘導作用。（5）應用抗生素等其他藥物時考慮對抗癲癇藥物血藥濃度的影響。（6）用藥過程中可能出現異丙酚輸注綜合征，表現為嚴重代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、心功能衰竭和腎功能衰竭，甚至死亡。因此，須密切監測乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心腎功能。（八）出院標準。1.GCSE終止，病因明確，病情穩定。2.抗癲癇藥物的不良反應糾正，進一步治療方案確定，神經功能評估完畢。（九）變異及原因分析。癲癇發作可能為非癇性發作，經住院檢查和觀察后排除GCSE。二、成人全面驚厥性癲癇持續狀態臨床路徑表單適用對象：第一診斷為全身驚厥性癲

7、癇持續狀態（）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：714天時間住院第1天主要診療工作 生命體征監護（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫） 基礎生命支持（氣道開放/氧療，開放靜脈輸液通路，物理降溫） 初步確定靜脈抗癲癇藥物治療方案 糾正內環境紊亂：注意糾正電解質紊亂、低血糖和酸中毒等 快速了解病史及查體 查看既往輔助檢查：影像學、腦電圖、血藥物濃度等 初步診斷，包括SE發作類型、發作特點，查尋潛在病因及誘發因素 開化驗單（血常規、血糖、電解質、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血氣分析）及相關檢查單（如頭CT/心電圖/胸片等） 完成病

8、程記錄等病歷書寫 難治性SE 準備請麻醉科氣管插管，有條件的轉NICU，行床旁腦電圖監測及呼吸機床旁準備 發作控制后進行臨床（尤其意識）和/或腦電圖的評價 及時與家屬溝通：交待病情、治療目的、風險和診療計劃重點醫囑長期醫囑： 神經科重癥護理常規 特級護理 生命體征監護（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫）臨時醫囑： 生命支持（氣道開放、給氧、開放靜脈輸液通路、物理降溫） 靜脈抗癲癇藥物盡快終止SE 迅速糾正內環境紊亂 檢查：血常規、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質、血氣分析、凝血功能、心電圖 服抗癲癇藥物者行血藥濃度測定 腦水腫者甘露醇脫水降顱壓治療 補液：生理鹽水 難治性SE有條件的轉NICU 難

9、治性SE有條件的行腦電圖實時監測 難治性SE或在NICU呼吸衰減患者需氣管插管，必要時機械通氣主要護理工作 入院介紹及制度宣教 入院護理評估（意識、生命體征、瞳孔、言語、肌力、外傷情況） 書寫護理病歷及藥物劑量、療效、皮膚情況 記錄發作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發作起始部位、持續時間、發作間隔；發作后立即評估定向力、言語、有無Todd麻痹及有無外傷、大小便失禁） 做好防御措施（床檔保護套、準備通氣措施如吸氧、壓舌板、口咽通氣道、面罩、吸痰、氣管插管及呼吸機,抬高頭位30度） 做好發作護理：扶持患者側臥，頭偏向一側以防誤吸，發作后吸痰，大小便失禁更換衣服床單 協助做好檢查前

10、準備疾病變異記錄 無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第34天主要診療工作 三級醫師查房，書寫查房記錄 明確癲癇持續狀態分類及病因診斷 記錄并分析發作特點 根據患者病情、輔助檢查結果等確認或修正治療方案，進行藥物調整，SE控制后予以AEDs維持用藥 復查相關化驗結果，及早發現和逆轉藥物不良反應 不明原因患者必要時行腰穿檢查 發作不對稱或病因不明者，行頭顱CT 肺部感染患者根據病情查胸片、血常規，予以抗生素治療 及時與家屬溝通，介紹病情變化及相關檢查結果 上級醫師查房，書寫上級醫師查房記錄 記錄臨床發作，發作終止后行意識及神經功能評估 必要時修正診斷和治療方案 必要時行頭顱M

11、RI和發作間期腦電圖檢查 根據發作情況及檢查結果進行藥物調整 逆轉可能出現的藥物不良反應 及時與家屬溝通，向家屬介紹相關檢查結果及下一步診療計劃重點醫囑長期醫囑： 神經科護理常規 一級護理 盡早腸道營養 SE控制后予以口服抗癲癇藥物維持療效 肺部感染患者根據病情予以抗菌素治療臨時醫囑（必要時）： 頭顱影像學檢查頭顱CT 腦電圖實時監測 不明原因者行腰穿腦脊液檢查 復查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、血氣分析、凝血功能等 胸片 痰培養 發熱患者物理降溫 發作控制患者擬行脫機長期醫囑： 神經科護理常規 一/二級護理 口服抗癲癇藥物臨時醫囑（必要時）： 腦電圖監測 復查血常規、肝腎功能、電解質、血糖

12、、血氣分析、凝血功能 復查痰培養 發熱患者行物理降溫 發作控制患者擬行脫機主要護理工作 運用安全流程，進行安全護理 記錄發作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發作持續時間、發作間隔；發作后立即評估定向力、言語、四肢運動及有無損傷） 協助做好檢查前準備 書寫護理記錄 做好安全護理 記錄發作情況 書寫護理記錄 針對具體情況做個體化調整疾病變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第512天住院第13天住院第14天（出院日）主要診療工作 三級醫師查房，完成病程記錄和查房記錄 觀察癲癇發作情況及病情變化，評價藥物治療效果以及是否需要調整藥物 NICU

13、患者脫機成功或意識好轉，擬轉普通病房 向家屬介紹相關檢查結果和治療效果，征求家屬及患者意見后制定下一步診療計劃 上級醫師查房，完成病程記錄和查房記錄 根據發作類型調整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診 復查肝腎功能、電解質、血常規 書寫病程記錄及出院小結 向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項 轉科病人書寫轉科錄 向患者及家屬介紹出院后注意事項 患者辦理出院手續，出院 轉科病人辦理轉科手續重點醫囑長期醫囑： 神經科護理常規 一/二級護理飲食 口服藥物臨時醫囑： 轉科（由NICU轉普通病房者）長期醫囑： 神經科護理常規 一/二級護理 口服藥物臨時醫囑： 明日出院或轉科出院醫囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 做好安全護理 督導服藥，避免自行用藥