1、個(gè)人資料1.填表日期年/月/II2.姓名3 .出生日期年/月/H4 .年齡月齡5 .性別O男O女6 .總得分<13通過(guò)會(huì)【3不通過(guò)工相關(guān)病史：Screen-1旋轉(zhuǎn)玩具或其他物品自我刺激L問(wèn)：“您的孩子而沒(méi)布出現(xiàn)過(guò)旋轉(zhuǎn)玩具或其他物品的行為.如果出現(xiàn)過(guò),再問(wèn):,是經(jīng)常出r現(xiàn).還是偶爾如果以上情況經(jīng)常發(fā)生.選擇“經(jīng)常飛如果以上情況偶爾發(fā)生,選擇“有時(shí)；J如果以上情況極少發(fā)生.選擇“從不得分0-極少1- 有時(shí)2- 經(jīng)常Screen-2在自己面前揮舞手或手指9問(wèn):“您的孩子有沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)在自己面前揮舞F或P指的行為?如果出現(xiàn)過(guò),再問(wèn):“是經(jīng)常出現(xiàn),還是偶爾如果以I.怡況經(jīng)常發(fā)生,選擇“經(jīng)常、如果以k

2、情況偶爾發(fā)生,選步%時(shí);如果以I.情況極少發(fā)生.選推“從不得分o-極少1- 有時(shí)2- 經(jīng)常Screen-3對(duì)物品有特殊的或乖僻的愛(ài)好G問(wèn):“您的孩子是不是對(duì)物品有特殊的或乖僻的應(yīng)好,如再歡反坦開(kāi)關(guān)電視.玩具.燈等,反笈r的翻B頁(yè),開(kāi)關(guān)門(mén)、抽屜溶器.對(duì)不尋常物體的強(qiáng)烈依戀或先占觀念？二如果是,內(nèi)問(wèn):,是經(jīng)常出現(xiàn),還是偶爾如果以上情況經(jīng)常發(fā)生.選擇“經(jīng)常;如果以上情況儡爾發(fā)生.選擇“布W；如果以I:情況極少發(fā)生,選擇“從不得分0極少1- 有時(shí)2- 經(jīng)常2-孩F只吃少量?jī)悍N固定的食物Screen-4總是以刻板的行為做事.向：“您的核市沒(méi)有也第的、固定的、單一的、狹隘的興趣和做事方式？如：儀式化的問(wèn)候

3、,只看種氏只看某個(gè)節(jié)目、只談某個(gè)話題、只在固定的時(shí)間做某件事,需要采取相同的路線l_J去某地,同樣的方式做事等測(cè)試者可以相應(yīng)補(bǔ)充舉例h如果有,再問(wèn)廣是經(jīng)常;I；現(xiàn),還是偶爾7如果以上情況經(jīng)常發(fā)生.如果經(jīng)常以刻板的行為做事,選擇'經(jīng)常;如果不常或偶爾以刻板的行為做事,選擇,不時(shí)工如果極少以刻板的行為做事,選擇“從不問(wèn):.您的孩子喜歡自己一個(gè)人玩還是跟別人一起玩？z如果川答自己一個(gè)人玩二再問(wèn):“是經(jīng)常自己一個(gè)人玩還是偶爾跟別人一起玩？如果孩子不去跟別人起玩,選擇.經(jīng)常二如果偶爾跟別人一起玩.選擇,分HP；如果經(jīng)常想要并跟別人一起玩,選擇“從不得分0極少1- 仃時(shí)2- 經(jīng)常Screen-5常

4、嗅東西.問(wèn):“您的孩子有沒(méi)有嗅東西的習(xí)慣?二如果有.再問(wèn)是經(jīng)常出現(xiàn).還是偶爾出現(xiàn)J如果以上情況經(jīng)常發(fā)小,選擇“經(jīng)常二如果以上情況偶爾發(fā)生.選擇時(shí).如果以上情況極少發(fā)生,選擇“從不得分0-1-2-極少有時(shí)Screen-6對(duì)視覺(jué)刺激反響異常.問(wèn):您的孩子是否尋求視覺(jué)刺激,對(duì)視覺(jué)刺激有特別的愛(ài)好？"如:對(duì)光線、色彩、形狀等1異常感興趣卜如果有,再問(wèn)廠是經(jīng)常出現(xiàn),還是偶爾出現(xiàn)“IJ如果以上情況經(jīng)常發(fā)生.選擇,'經(jīng)常二如果以匕情況偶爾發(fā)生,選擇行時(shí),如果以匕情況極少發(fā)生.選擇“從不得分0-極少1- 仃時(shí)2- 經(jīng)常Screen-7單獨(dú)玩耍.問(wèn):“您的孩f是否喜歡I己一個(gè)人單獨(dú)玩要？丁這項(xiàng)

5、測(cè)試強(qiáng)調(diào)的是在人群中孩r選擇獨(dú)自玩耍.而不是參加別人的游戲.如果答復(fù)是“是,再問(wèn):“是經(jīng)常,還是偶爾？如果以上情況經(jīng)常發(fā)工,選擇“經(jīng)常;如果以上情況偶爾發(fā)生.選擇“仃時(shí);如果以上情況極少發(fā)生.選掙,'從不得分0-極少1- 有時(shí)2- 經(jīng)拳Screen-8對(duì)于互動(dòng)游戲沒(méi)有興趣.問(wèn):“您的孩子會(huì)參互動(dòng)游戲嗎？如:跟他人一起玩躲貓腦,過(guò)家家等:如果I可答“會(huì),再問(wèn):,.經(jīng)常還是偶爾？M如果孩子極少與別人互動(dòng),選擇“經(jīng)常.如果偶爾跟別人起玩,選找“仃時(shí);如果經(jīng)常想要并跟別人一起玩,選擇“從不得分o極少1- 右時(shí)2- 經(jīng)常Screen-9在游戲中不能夠有秩序的“輪流做某項(xiàng)活動(dòng)Q問(wèn).您的孩廣在游戲時(shí)

6、,有沒(méi)有自己從頭到尾個(gè)人章著玩兒或者物品,而不讓別人玩,輪流的概念:我玩一會(huì).你玩一會(huì):或我先搭一個(gè)積木/爾按著搭的情況,如果問(wèn)答“有二LJ再問(wèn):“經(jīng)常還是偶爾？如果孩子極少“輪流做某項(xiàng)活動(dòng),選擇“經(jīng)常:如果偶爾能夠“輪流做某項(xiàng)活動(dòng).選擇“有時(shí)；如果經(jīng)常在互動(dòng)游戲中可以做到,輪流做某項(xiàng)活動(dòng),選擇“從不得分0-極少1- 有時(shí)2- 經(jīng)常Screen-10對(duì)于“假想游戲需耍想象力的游戲沒(méi)有興趣.問(wèn)廣您的孩子對(duì)假想游戲感興趣嗎？比方給布姓娃喂食、給娃姓梳頭發(fā)、假裝開(kāi)E機(jī)、假裝川劍揮舞等等7如果答復(fù).感興趣二再問(wèn):“經(jīng)常還是偶爾？KIJ如果孩子極少對(duì)假想游戲布.興趣,選擇.經(jīng)常.如果偶爾有興趣,選擇“布

7、時(shí)二如果孩子對(duì)假想游戲常有興趣.選擇“從不得分0-極少有時(shí)經(jīng)常Screen-11在互動(dòng)過(guò)程中不直視他人的臉.問(wèn):您的孩子在和別人游戲和交流時(shí),是否會(huì)小.避開(kāi)他人的眼神和面部的怙況？如果問(wèn)答,有,再問(wèn)經(jīng)常還是偶爾？I得分2-極少有時(shí)經(jīng)常Screen-12不向父母及其他人主動(dòng)展示玩具.問(wèn):在玩耍時(shí),孩子有沒(méi)有主動(dòng)把玩具展示給他人的情況？注:請(qǐng)注意此題的答案和計(jì)分規(guī)那么0I如果答復(fù)再問(wèn)這種情況出現(xiàn)的領(lǐng)率Q如果答復(fù)“經(jīng)常二選擇“從不.如果答復(fù)“偶爾或''不常見(jiàn)二選擇.守時(shí);如果答復(fù)“沒(méi)行,選擇.經(jīng)常得分2-極少有時(shí)經(jīng)常Screen-13對(duì)于那些悲傷的、受傷的或生病的人,不表示同情

8、76;問(wèn)：當(dāng)人受傷了,生病了,或是表現(xiàn)出悲傷的表情時(shí),你的孩子有沒(méi)有,'無(wú)動(dòng)于衷的情況？如果答復(fù),有,再問(wèn):,經(jīng)常還是偶爾？如果以上情況經(jīng)常發(fā)生,選擇“經(jīng)常;如果以上情況偶爾發(fā)生,選擇布時(shí);如果以上情況極少發(fā)生.選擇“從不二注:如果孩子只會(huì)說(shuō)你疼嗎之類(lèi)的話,但并不同時(shí)伴有相應(yīng)的動(dòng)作和表情,把答案止于“否的一類(lèi).得分0-極少1-有時(shí)2經(jīng)常Screen-14沒(méi)有相應(yīng)的恰當(dāng)面部表情問(wèn):您的孩子有沒(méi)彳i表現(xiàn)出心情與表情不相應(yīng)的情況'如在難過(guò)、生氣、驚訝或開(kāi)心的時(shí)候.沒(méi)有相應(yīng)的恰當(dāng)於情？J如果問(wèn)答“有",再問(wèn):“經(jīng)常還是偶爾？如果以上情況經(jīng)常發(fā)生,選擇“經(jīng)常;如果以上情況偶爾發(fā)

9、生選擇而時(shí)；如果以上情況極少發(fā)生,選擇“從不''得分0-極少1- 有時(shí)2- 經(jīng)常Screen-15孩子不能以恰當(dāng)?shù)姆绞揭饎e人的注意.問(wèn);您的孩了是否能以恰當(dāng)?shù)姆绞揭饎e人的注意？如用手拉著你,用手指？如果答復(fù)“有",再問(wèn):“經(jīng)常還是偶爾？注:請(qǐng)注意此題的答案和計(jì)分規(guī)那么.如果以上情況經(jīng)常發(fā)生,選擇“從不二如果以上情況偶爾發(fā)生,選擇“右時(shí);如果以上情況極少發(fā)生.選擇“經(jīng)常0-能選出46件物品1- 能選出23件物品2- 孩子能正確選出07件物品Screen-16孩子在公眾場(chǎng)合不能意識(shí)自己的不良行為或失禮行為,也不能改正自己以前犯過(guò)的相同錯(cuò)誤.問(wèn):孩干在公眾場(chǎng)合有沒(méi)有做;

10、H不適當(dāng)?shù)男袨榛蚴ФY行為注:這此行為是不合時(shí)宜的行為,并H.在已經(jīng)告訴過(guò)他/她以后,他/她也不改正,還犯相同的錯(cuò)誤例如大聲喧嘩,吐口水,隨地大小便卜如果何答“會(huì),再問(wèn):“經(jīng)常還是偶爾？如果孩子從不能意識(shí)學(xué)習(xí),選擇“經(jīng)常冽果孩子有時(shí)會(huì)從社交失誤中學(xué)習(xí),選擇“有時(shí)；如果孩子經(jīng)常從社交失誤中學(xué)習(xí),選擇,.從不得分0-能選出46件物品1- 能選出2-3件物品2- 孩子能正確選出0-1件物品Screen-17對(duì)叫名字沒(méi)有反響.問(wèn):您的核子是否有叫他/她的名字時(shí)沒(méi)反響的情況？注：此題目可以通過(guò)詢(xún)問(wèn)父母或者通過(guò)觀察進(jìn)行評(píng)分觀察時(shí),測(cè)試者要站在核子的郵后方如果有,再問(wèn)、是經(jīng)常出現(xiàn),還是偶爾出現(xiàn)J如果以上情況經(jīng)

11、常發(fā)生,選擇,'經(jīng)常;如果以上情況偶爾發(fā)生,選擇,有時(shí);如果以上情況極少發(fā)生,選擇“從不得分0-極少1- 有時(shí)2- 經(jīng)常Screen-18“熟鵡學(xué)舌或重復(fù)別人的語(yǔ)言現(xiàn)象.問(wèn):“您的孩子仃沒(méi)/出現(xiàn)過(guò)鸚鵡學(xué)舌或聿復(fù)別人剛剛說(shuō)的話的現(xiàn)象？如:問(wèn)孩子“你叫什么名字？他不是答復(fù)這個(gè)問(wèn)題.而是重復(fù)“你叫什么名字?如果答復(fù)“有、再問(wèn)這種情況出現(xiàn)的頻率.如果以匕情況經(jīng)常出現(xiàn),選擇“經(jīng)常1如果以上情況偶爾出現(xiàn),選擇“有時(shí)；如果以上情況極少出現(xiàn),選擇“從不得分0-極少1- 有時(shí)2- 經(jīng)常Screen-19不主動(dòng)發(fā)起交流.問(wèn):您的核子會(huì)不會(huì)主動(dòng)發(fā)起交流？如孩子會(huì)不會(huì)上動(dòng)問(wèn)媽媽:“媽媽來(lái)玩游戲好嗎？公不會(huì)提問(wèn).爸爸,我們什么時(shí)候走？或者“媽媽,我今天交了一個(gè)朋友如果答復(fù)“有二再問(wèn)這種情況出現(xiàn)的頻率.注:請(qǐng)注意此題的答案和計(jì)分規(guī)那么.如果孩子極少上功發(fā)起對(duì)話,選擇“經(jīng)常:如果有時(shí)主動(dòng)發(fā)起對(duì)話.選擇“有時(shí):如果經(jīng)常能主動(dòng)發(fā)起對(duì)話,選擇“從不得分0-極少1- 有時(shí)2- 經(jīng)常Screen-20對(duì)代名詞的理解混亂.問(wèn):您的