1、母嬰保健技術服務執業許可申請表被申請機關：申請單位：地址：機構類別所有制形式聯系人： 電話：申請技術服務項目：（請劃“”表示） 產前篩查 產前診斷 終止妊娠手術 結扎手術 助產技術 婚前醫學檢查 其他提交文件目錄：(1) 醫療機構執業許可證復印件及副本(2) 有關醫師的母嬰保健技術考核合格證書(3)(4)(5)位（蓋章）： 年 月 日母嬰保健技術服務執業許可申請登記書（新辦、換證、變更許可項目）申請單位 （章）法定代表人 （章）登 記 號機構性質申請日期 年 月 日批準文號 （ ）第 號醫療保健機構簡況機構名稱 機構評審批準等級： 級 等登記號（醫療機構代碼） 所有制形式 （1）全民（2）集體

2、（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關系 （1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街頭道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他 （ ）主管單位名稱服務對象（1）社會 （2）內部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員 （ ）機構地址電話傳真由郵政編碼法定代表人姓名 性別 男女主要負責人姓名 性別 男女出生年月 專業出生年月 專業職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷服務方式 社區母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數 其中產科床位數經辦人 身份證號 聯系電話醫療保健機構開展母嬰保健技術服務

3、科室設置情況表 請在中劃“”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01 婦女保健科 06 內科 01.01 青春期保健 07 外科 01.02 圍產期保健 08 眼科 01.03 更年期保健 09 耳鼻咽喉科 01.04 婦女心理行為 10 口腔科01.05 婦女營養 11 皮膚科01.06 女職工職業保健 12 精神科01.07 其他 13 傳染科14 麻醉科（手術室）02 兒童保健科 15 醫學檢驗科02.01 集體兒童保健 15.01 常規檢驗02.02 兒童生長發育 15.02 生化檢驗02.03 兒童營養 15.03 內分泌檢驗02.04 兒童心理行為 15.04 臨床免疫02.

4、05 兒童五官保健 15.05 遺傳檢驗： 細胞檢驗02.06 兒童康復 分子檢驗02.07 其它 15.06 其它03 婚檢專科 16 病理科03.01 男性婚檢 17 醫學影象科03.02 女性婚檢 17.01 X線診斷專業17.02 超聲診斷專業04 婦產科 17.03 心電診斷專業04.01 婦科 17.04 腦電及腦血流圖診斷專業04.02 產科 17.05 神經肌肉電圖專業04.03 計劃生育 17.06 其它04.04 內分泌 04.05 生殖健康 18 中醫科04.06 其它 05 兒科 19 其它05.01 新生兒急救05.02 小兒傳染病 05.03 小兒消化 05.04

5、小兒呼吸05.05 小兒心臟病05.06 小兒腎病05.07 小兒血液病05.08 小兒神經病學05.09 小兒內分泌05.10 小兒遺傳病05.11 小兒營養不良性疾病防治人員情況 職工總數 其中衛生技術人員數 行政后勤人員數婦女保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士兒童保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士婚檢專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士女 男女 男女 男女 男女 男婦產科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士助產士兒科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士遺傳科室主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士泌尿專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師

6、檢驗員醫技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術員護理專業主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員母嬰保健技術服務儀器設備情況設備項目名稱婚前醫學檢查設備有（數）產前診斷、遺傳病診斷設備有（數）（1）婦科檢查臺、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養箱、恒溫干燥箱（4）化驗和X光機輔助設備（4）普通電冰箱、普通離心機（5）其它（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備有（數）（6）超凈工作臺（1）手術床、器械臺、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱

7、（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術包（12）PCR熱循環儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監護設備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關檢驗等輔助設施（16）酶標儀、同位素檢測儀（11）轉送危、重病人設備（17）其它注：欄目不夠請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申 請 母 嬰保 健 技 術服 務 執 業許 可 登 記提 交 的 文件、 證 件名 稱上級

8、主管部門簽署意 見 簽字： 年 月 日審查、主管領導意見、委領導核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領導意見 簽字： 年 月 日委領導核批 簽字： 年 月 日核準登記事項登記號（醫療機構）： 醫療保健機構類別： 名稱：地址： 郵編： 法定代表人（主要負責人）： 所有制形式：服務對象： 服務方式：申請技術服務審批項目：核準技術服務許可項目：核發母嬰保健技術服務執業許可證及歸檔、公告情況批準文號 核準日期：領證人簽字： 領證日期：發證人簽字： 發證日期：登記文件、證件資料、歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫療保健機構開展母嬰保健技術服務登記、公告、刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日

9、備注填 表 說 明1、此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可證時或申請換證、變更許可項目時使用。2、醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫。帶M 開頭的登記號系二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目執業許可證登記號，由審批機關填寫。3、隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、服務對象 填寫要求同4。6法定代表人 醫療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、在科室設置情況的內用劃“”方式填報。8、醫療保健機構凡在某一科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所