1、教案首頁章節第五章 消化性潰瘍講授內容消化性潰瘍學時分配2學時教學目的一、簡述消化性潰瘍的病因病理。二、詳述消化性潰瘍的臨床表現、診斷和治療原則。教學重點一、消化性潰瘍的病因病理、臨床表現、診斷和治療原則教學難點消化性潰瘍的診斷教學方法通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生掌握消化性潰瘍的病因病理、臨床表現、診斷和治療原則。消化性潰瘍并發癥部份只精講，主要讓學生自學。介紹病案以加深學生對消化性潰瘍的理解。教具準備Powerpoint課件、教材教學參考資料診斷學陳文彬 潘祥林 人民衛生出版社內科學葉任高 陸在英 人民衛生出版社外科學吳在德 吳肇漢 人民衛生出版社教學后記教學過程教師活動教學內容學生活

2、動備注【講授新課】【講述】【幻燈顯示】【舉例】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【舉例】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示

3、】消 化 性 潰 瘍Peptic Ulcer一. 概述 潰瘍的形成和發展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關。約9599的消化潰瘍發生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。二.發病率 消化性潰瘍是一種常見病。流行病學調查表明，人口中約有10在其一生中患過本病。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據我國資料，二者之比約為3：1。但據較大的胃鏡資料和尸檢資料統計，兩者的差別并不顯著。三.病因及發病機理 （一）幽門螺桿菌感染（1）幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學說。（2）十二指腸胃上皮化生學說。（3）幽門螺桿菌感染減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，從而導致黏膜屏障削弱是十二指腸潰瘍發病的重要機制。（二）非甾體類

4、消炎藥 通過破壞黏膜屏障使黏膜防御和修復功能受損而導致消化性潰瘍發病，損害作用包括局部作用和系統作用兩方面。（三）胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素：胃酸一胃蛋白酶的侵襲作用，尤其是胃酸的作用，在潰瘍形成中起決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。然而，胃酸的這一損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復功能遭受破壞時才能發生 。 （四）其他因素：吸煙。遺傳。急性應激。胃十二指腸運動異常。四. 病理（一）好發部位：胃潰瘍多位于與泌酸區毗鄰的胃小彎側及幽門前區，有時也可發生在小彎上端或賁門，偶見于大彎，亦可位于幽門管。十二指腸潰瘍多位于球部，前壁較后壁常見，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上，稱球后潰瘍。（二）

5、病理表現：典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動期充血水腫明顯，有炎細胞浸潤及肉芽形成。潰瘍深度不一。淺者僅達粘膜肌層，深者亦可達肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物，潰瘍進一步發展，基底部的血管，特別是動脈受侵襲時，可并發出血，甚至大量出血。當潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。 五.臨床表現（Clinical manifestation） （一）典型癥狀：慢性、周期性、節律性上腹痛潰瘍疼痛的特點是：慢性經過，除少數發病后就醫較早的患者外，多數病程已長達幾年、十幾年或更長時間。周期性：除少數（約10-15%）患者在第一次發作后不再復發，大多數反復發作，病程中出現發作期與緩解期互相交替。 節律

6、性：潰瘍疼痛與胃酸刺激有關，臨床上疼痛與飲食之間具有典型規律的節律性。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時出現，持續12小時，逐漸消失，直至下次進餐后重復上述規律。十二指腸潰瘍疼痛多在餐后23小時出現，持續至下次進餐，進食或服用制酸劑后完全緩解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚間睡前或半夜出現，空腹痛夜間痛。疼痛的部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右。疼痛范圍一般較局限，局部有壓痛。內臟疼痛定位模糊，不能以疼痛部位確定潰瘍部位。若潰瘍深達漿膜層或為穿透性潰瘍時，疼痛因穿透部出位不同可分別放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。疼痛的性質與程度：潰瘍疼痛的程度不一，其性質視患者的痛閾和

7、個體差異而定。可描述為饑餓樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛或劇痛和刺痛等。（二）其它胃腸道癥狀及全身癥狀噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨或伴疼痛出現。（三）特殊類型潰瘍復合潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍老年人消化性潰瘍無癥狀性潰瘍六實驗室及其他檢查（一）胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。纖維及電子胃、十二指腸鏡不僅可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態，還可直視下刷取細胞或鉗取組織作病理檢查。對消化性潰瘍可作出準確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動態觀察潰瘍的活動期及愈合過程。觀察藥物治療效果等。 內鏡下潰瘍分期：A期，

8、H期，S期（二）X線鋇餐檢查：X線鋇餐檢查：潰瘍的X線征象有直接和間接兩種，龕影是潰瘍的征象，間接征象特異性有限。（三）幽門螺桿菌檢測：侵入性檢測：快速尿素酶試驗、組織學檢查和幽門螺桿菌培養非侵入性檢測：13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測、血清學檢查（四）胃液分析和血清胃泌素測定：七診斷和鑒別診斷（一）診斷：依據本病慢性病程，周期性發作及節律性上腹痛等典型表現，一般可作出初步診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀不典型者，需通過鋇餐X線和或內鏡檢查才能建立。 （二）鑒別診斷：應注意與胃癌、胃泌素瘤鑒別。八并發癥（一）出血（二）穿孔（三）幽門梗阻（四）癌變九.治療 治療的目的：

9、消除癥狀，促進愈合，預防復發及防治并發癥。針對病因治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進展。（一）一般治療避免發病與復發誘因 。禁用非甾體抗炎藥。 精神緊張、情緒波動時可用安定藥等。戒酒及戒煙。（二）藥物治療抑制胃酸藥物：H2受體拮抗劑質子泵抑制劑（PPI） 保護胃黏膜藥物：（三）根除幽門螺旋桿菌治療根除幽門螺旋桿菌治療：目前推薦以PPI或膠體鉍為基礎加上兩種抗生素的三聯治療方案。根除幽門螺旋桿菌治療結束后的抗潰瘍治療。根除幽門螺旋桿菌治療后復查：應在根除幽門螺旋桿菌治療結束后至少四周后進行。（四） NSAID潰瘍的治療和預防停用或換用對黏膜損傷少的NSAID

10、。對停用NSAID者，可給予常規劑量常規療程的H2RA或PPI治療。對不能停用NSAID者，應選用PPI治療。（五）潰瘍復發的預防有效根除幽門螺桿菌及徹底停服NSAID，可大大減少潰瘍復發。需長程維持治療預防復發：（1）不能停用NSAID者，（2）幽門螺桿菌相關潰瘍，幽門螺桿菌感染未被根除，（3）幽門螺桿菌相關潰瘍，幽門螺桿菌感染雖被根除，但曾有嚴重并發癥的高齡、有嚴重伴隨病患者。（4）幽門螺桿菌陰性的潰瘍。（六）外科手術指征大量出血經內科治療無效。急性穿孔瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍疑有癌變正規內科治療無效的頑固性潰瘍。十預后由于內科有效治療的進展，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1%以下。死亡的主

11、要原因是并發癥，特別是大出血和急性穿孔。思 考 題男,40歲,主訴:右上腹痛3月，加重1周。現病史:患者在3月前感上腹疼痛。疼痛呈間歇性, 鈍痛。饑餓痛，夜間痛，進食后可以緩解。近1周來疼痛加重。既往史:有反復發作的上腹部不適6年,無黑便及嘔血史。檢查:T36.5,P72次/分,BP120mmHg/70mmHg 。營養發育中等,神志清楚,右側臥位,自主體位。皮膚、鞏膜無黃染,無出血點,全身淺表淋巴結不腫大,五官正常,頸軟,心肺正常。腹部平軟, 右上腹輕壓痛，無反跳痛,肝脾肋下未觸及。移動性濁音陰性,腸鳴音5次/分。腎區及腰背部無叩痛,四肢、脊柱正常。上消化道鋇餐透視: 十二指腸球部可見龕影。請寫出1.診斷及診斷依據；2.如果藥物治療,請寫出治療方案。積極配合老師啟發式提問，調整思路作好課堂筆記。教與學的互動能活躍課堂氣氛積極思考、理解記憶積極思考、理解記憶積極配合老師啟發式提問，調整思路，作好課堂筆記。積極思考、理解記憶積極思考、理解記憶積極配合老師啟發式提問，