1、心內(nèi)科 周鵬心內(nèi)科教學(xué)查房示范心內(nèi)科教學(xué)查房示范 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心內(nèi)科 周鵬心內(nèi)科 周鵬急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征- -不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心內(nèi)科 周鵬不穩(wěn)定型心絞痛目的目的: : 掌握冠心病（不穩(wěn)定型心絞痛）的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG適應(yīng)癥。了解專(zhuān)業(yè)詞匯：Acute coronary syndrome（ACS） ；Unstable angina（UA）；Coronary angiography（CAG）教學(xué)重點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn): :理論要點(diǎn)：理論要點(diǎn)：不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理基礎(chǔ)（示教室）病史詢(xún)問(wèn)：病史詢(xún)問(wèn)：（重點(diǎn)：胸痛的問(wèn)診

2、，誘因）（病房）應(yīng)掌握的重要體征：應(yīng)掌握的重要體征：（病房）輔助檢查：輔助檢查：ECG,心損標(biāo)志物（病房）診斷與鑒別診斷：診斷與鑒別診斷：（示教室）1.1.治療：治療：（示教室）心內(nèi)科 周鵬病房準(zhǔn)備準(zhǔn)備: :病歷血壓計(jì)聽(tīng)診器直尺記號(hào)筆酒精、棉簽1.心電圖機(jī)心內(nèi)科 周鵬注意事項(xiàng) C 床床頭頭A B 1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：征求患者及家屬同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，愛(ài)傷觀念，告離病員，整理衣被并致謝。 3、教學(xué)查房時(shí)不允許接打手機(jī)。4、查房用普通話進(jìn)行,注意與病人交流。A:教學(xué)查房主持醫(yī)師；B:其他醫(yī)護(hù)人員；C:主查醫(yī)師心內(nèi)科 周鵬示教室心內(nèi)科 周鵬診斷鑒別診斷心內(nèi)科 周鵬正常脂質(zhì)條紋粥樣

3、斑塊纖維粥樣斑塊復(fù)合斑塊穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定不穩(wěn)定心絞痛心絞痛心肌心肌梗死梗死復(fù)習(xí)：動(dòng)脈粥樣硬化心內(nèi)科 周鵬復(fù)習(xí)：冠心病分型破裂、糜爛 血小板聚集 血栓形成冠脈痙攣、微血管栓塞 心肌供血減少 缺血加重心內(nèi)科 周鵬供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液供氧能力冠狀動(dòng)脈狹窄復(fù)習(xí)：病理生理心內(nèi)科 周鵬不穩(wěn)定型心絞痛左心擴(kuò)大二尖瓣關(guān)閉不全完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功能2-3級(jí)冠心病冠心病起搏器安置術(shù)后起搏器安置術(shù)后痛風(fēng)痛風(fēng)肺部感染肺部感染1.2.3.4.診斷診斷診斷心內(nèi)科 周鵬診斷與鑒別診斷穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛STEMISTEMI肋間神經(jīng)痛主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全肥厚性心

4、肌病X綜合征心肌梗死后綜合征（post-infarction syndrome）：發(fā)熱、胸痛，胸膜炎、心包炎主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層心內(nèi)科 周鵬診斷與鑒別診斷-癥狀體力活動(dòng)閾值降低頻率增加程度增加持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)靜息痛或夜間痛放射至新的部位發(fā)作時(shí)伴新的癥狀含藥后緩解時(shí)間延長(zhǎng)初發(fā)型？易忽略）靜息型？危險(xiǎn)）惡化型？（常見(jiàn)）繼發(fā)性UA?變異型心絞痛？注：糖尿病、老年女性癥狀不典型也多見(jiàn)，表現(xiàn)為胸悶、心悸、壓迫感心內(nèi)科 周鵬診斷與鑒別診斷-體格檢查體征：一般體征：血壓、心律失常心臟體征： 心界左側(cè)擴(kuò)大 第三心音 第四心音 二尖瓣雜音其他體征：其他體征：心內(nèi)科 周鵬輔助檢查心電圖一過(guò)性抬高或壓低大于0.1mv持

5、續(xù)性改變：NSTEMI連續(xù)心電監(jiān)測(cè)：85-90%的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀心內(nèi)科 周鵬2015-7-16心內(nèi)科 周鵬術(shù)后2015-7-28心內(nèi)科 周鵬輔助檢查：心臟標(biāo)志物增高時(shí)間持續(xù)時(shí)間意義肌紅蛋白2h2天特異性低肌鈣蛋白3-4h7-10天特異性高，升高對(duì)照值99%有意義CK-MB4h4天增高程度反映梗死范圍該患者肌鈣蛋白I:0.05ug/L心內(nèi)科 周鵬輔助檢查：心臟超聲心內(nèi)科 周鵬輔助檢查：胸部CT2015-7-16 1、慢支炎征象，雙肺多發(fā)斑片影 2、雙側(cè)少量胸腔積液3、心臟起搏器術(shù)后，心影增大，以左心房室為主，,主動(dòng)脈及左右冠脈鈣化心內(nèi)科 周鵬2015-7-26 1、慢支炎征象，局限性

6、肺間質(zhì)纖維化改變，雙肺散在感染灶，部分趨于陳舊性,與前次相比好轉(zhuǎn)；2、心臟起搏器術(shù)后，心影顯示增大，以左心房室為主，主動(dòng)脈及左右冠狀動(dòng)脈鈣化；心內(nèi)科 周鵬輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）前降支 回旋支心內(nèi)科 周鵬輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）右冠 右冠心內(nèi)科 周鵬輔助檢查：螺旋CT冠脈成像心內(nèi)科 周鵬輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科 周鵬輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科心內(nèi)科 周鵬輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科心內(nèi)科 周鵬輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科 周鵬不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影3支病變2支病變左主干病變單支病變無(wú)狹窄40%20%20%10%10%惡化型心絞痛惡化型心絞痛靜息型心絞痛誤診痙攣?zhàn)匀芪⒀h(huán)障礙心內(nèi)科 周鵬治療目

7、的： 緩解即刻缺血 預(yù)防不良反應(yīng)后果一般治療： 臥床休息、消除緊張情緒、監(jiān)測(cè)、積極尋找和處理引起耗氧量增加的疾病心內(nèi)科 周鵬治療藥物治療：1、抗心肌缺血藥物:硝酸酯類(lèi)、B-blocker、鈣通道阻滯劑2、抗血小板：阿司匹林、ADP受體拮抗劑、血小板糖蛋白ba受體拮抗劑3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐盧定4、調(diào)脂5、ACEI或ARB介入診治：心內(nèi)科 周鵬危險(xiǎn)分層- GRACE評(píng)分目的：目的：評(píng)估院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)年齡心率收縮壓血肌酐Killip分級(jí)入院時(shí)心臟驟停心肌壞死標(biāo)志物升高ST段偏移心內(nèi)科 周鵬5.根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行介入診治：急診急診或早期或早期: 頑固性心絞痛 心衰 威脅生命的心律失常 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 肌鈣蛋白升高 ST-T動(dòng)態(tài)改變1.GRACE評(píng)分140分72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi): GRACE評(píng)分大于評(píng)分大于109分分 癥狀反復(fù)發(fā)作且癥狀反復(fù)發(fā)作且合并合并1項(xiàng)：項(xiàng)： 肌鈣蛋白升高 ST-T改變