1、2005國際心肺復蘇指南(上)心搏驟停的現場急救心 肺 復 蘇 (Cardiopulmonary Resuscitation)第一部分 科學共識第二部分 倫理原則第三部分 生命支持第四部分 培訓教育一.科 學 共 識 (Consensus on Science)以心肺復蘇與心血管急救國際指南(2000-2005)為基礎，介紹現場心肺復蘇。國際指南會議所推薦的意見以循證醫學（EBM）為依據:證實了許多安全、有效的搶救方法；對一些證實為無效的搶救方法予以否定；推薦經過嚴格循征醫學證實的新方法；在目前的條件下指南為最有效和便于教學；提供了最新的知識、研究成果和臨床經驗。歷 史 回 顧50年代美國醫生

2、彼得沙法（Peter Safar）教授等重新發表了口對口吹氣術。1960年，考恩醫生（Kouwenhoven）等人觀察用力在胸外按壓，可以維持血液循環。沙法與考恩確認了口對口吹氣和胸外心臟按壓術聯合應用技術的合理性。沙法結合兩種方法，奠定了現代CPR的基礎。*40年來CPR在全球風靡，美國普及7000萬人次；CPR帶來的希望，歐美平均每天能挽救1000例院外心搏驟停者；中國電力部門從50年代中期開始進行人工呼吸為主的救護培訓，70年代開始CPR普及，在觸電搶救上取得了成就。國際CPRECC指南2000 2000年2月在美國達拉斯定稿，2000年8月15日，在美國心臟協會主辦的循環雜志上頒布。2

3、005年1月對CPR與ECC指南2000作了修訂,稱為國際CPR與ECC指南2005，并將于2005年11月在美國循環雜志上以100頁的篇幅面世。該指南凝集了全球110個國家、地區醫學專家的心血。廣泛與接受，就是在科學的基礎上，醫學人員、專業急救人員的參與。二.倫 理 原 則 （Ethical Aspects)CPR的目標：1.挽救生命，恢復健康，解除病痛和減少傷殘。 2.但是，CPR一個特殊的目標是逆轉臨床死亡，故有很大局限性。病人自主的原則在倫理學上是受到尊重的，在許多國家亦受法律保護。臨終遺囑：提出自己的醫療范圍包括CPR。形式：談話、書面遺囑、生存意愿及對醫務人員永久的委托書。遇下列情

4、況可不進行CPR1.科學的評估已表明沒有明確的標準能準確預測CPR無效。因此，推薦所有心搏驟停病人均應接受CPR ，除非：病人有有效的遺囑；病人有不可逆的死亡體征：僵死、斷頭或尸斑；預測不能得到生理上的益處，對危重敗血癥、心原性休克進行了最積極地治療，重要的臟器功能仍在不斷惡化或者疾病的晚期（心臟停搏是必然結果）。2.在執行CPR時，救援者將要冒身體受傷的危險。下列情況可以終止CPR:1.有效的自主循環和通氣恢復；有專業醫務人員的接替。2.有可靠指征提示存在不可逆死亡；救護者因疲憊，周圍的環境危險， 持續復蘇可造成其他人員危險而不得不終止。3.向救護者提供有效終止CPR的遺囑。終止與延長CPR

5、1.在醫院：取決于經治醫師。2.科學研究表明，在經過高級生命支持30分鐘，病情仍無好轉，可以終止CPR;對于新生兒，搶救十五分鐘無效即可終止。 3.適當延長CPR:年齡較小；藥物過量；嚴重低體溫（如溺水）；毒素和電解質異常等；這些是能改變預測結果的因素。病人死亡的宣布世界上許多國家，特別是美國，規定在現場不能開具死亡證明書。歐洲，有隨急救車的醫生，可以宣布死亡。我國隨車醫生一般不宣布死亡和決定停止所有復蘇搶救，否則違背醫學倫理。撤消生命支持對于家屬和醫務人員來說，是一個感情化的非常復雜的決定,如下情況可以撤消生命支持:1.醫生及家屬認為治療目的不能實現或者繼續治療又無任何益處，其決定是合適的。

6、2.研究表明，昏迷者不能重新清醒，在第3天無瞳孔對光反應，缺乏對疼痛的自主反應或第1周末沒有雙側皮層體感誘發電位者，可以撤銷生命支持。3.不可治愈的疾病晚期，不管能否清醒或者及時嚴格地治療，其心搏停止是其必然結果。三.基本生命支持 （Basic Life support)BLS是CPR最重要、最基本、最核心的內容，在最新國際指南中，對此作了一些修改。(一)早期啟動EMSS:*“快打電話” 或者“先打電話”*BLS的順序：評估、呼救EMS、CPR的ABC和電復律/除顫AED。 *“成人” 定義為大于8歲的任何人。（1）多數突發非創傷性心搏驟停病人為VF：發病到除顫/復律的時間對復蘇成功具有決定性

7、的意義。（6）多數嬰幼兒（ 1歲）和兒童（18歲）的呼吸心搏驟停原因多與氣道或通氣有關，非突發性心臟事件，急救時人工呼吸是重要的。首先進行急救，以1分鐘的CPR后再呼叫EMSS。（2）BLS在處理中風及急性冠脈綜合征中的作用：救護人員對不清醒的 成人應“先打電話”，救護人員盡快救護轉送，提前通知接受醫院，以增加其快速靜脈溶栓。（3）對于溺水、創傷、藥物過敏等病人，應先提供CPR，再“快打電話”。（4）清醒的成年人氣道異物梗阻在向EMSS求救前，第一救護者應盡量保持呼吸道通暢。立即呼救EMSS，CPR與其他急救措施并用。直到EMSS人員到達, 轉有條件的醫院救治。(5)根據情況處理氣道異物梗阻：

8、對第一救護者不要求處理不清醒成人的氣道異物的搶救程序；如懷疑或證實可能有氣道異物者，可試行先CPR，后解除氣道異物；在行人工呼吸時，注意檢查異物；專業救護人員對不清醒病人應做解除氣道異物的搶救。（6）二個救護者在現場第一個開始CPR；第二個呼救EMSS，如果情況允許，應找出AED進行電擊復律。（二）BLS順序與變更1.人工呼吸：口、面罩、氣囊通氣量、時間變更無氧：潮氣量700-1000毫升，2秒鐘；有供氧：400-600毫升，1-2秒鐘。檢查脈搏不要求第一救護者掌握。循環體征：正常呼吸、咳嗽、運動消失，開始胸外按壓。醫務人員要求檢查，同時評估循環體征。2.胸外心臟擠壓：成人為100次/分鐘；單

9、人/雙人CPR，按壓/通氣：指南2000 為15/2，2005為30：2；按壓和口對口人工呼吸同時進行；語音節拍器的運用，提高CPR的執行力度。（三）BLS的“黃金時刻”（1）在死亡邊緣的患者，BLS的初期410分鐘是病人能否存活的最關鍵的 “黃金時刻”，決定著搶救程序是否繼續進行。 （2） “黃金時刻” 搶救患者生命的中最關鍵的措施是BLS。1.BLS的內容:迅速識別和處理心肌梗死和中風，以防止呼吸心搏驟停；呼吸驟停時進行人工呼吸；呼吸心搏驟停時進行胸外心臟按壓和人工呼吸；對發生心室纖顫或室性心動過速者，用AED進行電除顫/復律；識別并解除氣道異物。2.何謂生命鏈？所謂“生命鏈”，是指對突然

10、發生的心搏驟停病人，所采取的一系列規律有序的步驟、規范有效的救護措施，將這些搶救序列以環鏈x形式連接起來，就構成了一個挽救生命的 “生命鏈”（Chain of Survival）。美國心臟病學會于1992年10月在美國醫學雜志上正式用描述啟用?，F代急救，尤其是現場救護，挽救生命的程序通常以此來敘述。3.生命鏈的關鍵一環-早期電復律國際標準：接到急救呼叫院歪5分鐘以內給予電擊復律，醫院內要求3分鐘內電擊復律；支持建立公眾使用除顫/復律方案；BLS的救護人員（*、消防員、保安員、教練、高危員、公共場所人員）進行訓練（未定級）；社區：通過培訓，可以使急救呼叫、電擊時間間隔5分鐘使用AED；“成人”

11、定義為大于8歲的任何人，不推薦8歲以下的人應用AED 。 （1）早期電復律原則：心搏驟停初始以節律性心室纖顫(8592%)最多見，治療心室纖顫最有效的措施為電擊除顫。成功的可能性隨時間延長而減少（見圖示），心室纖顫在幾分鐘內有轉變為心室停頓的傾向。即使晚至心搏驟停后6-10分鐘進行電復律，亦可復蘇成功，其存活者可無神經損害，尤其在給予CPR情況下。在等待AED的時候，實施CPR似乎能夠延長室顫的搶救時間，有利于保護心腦功能。如沒有AED的基礎，CPR并不能使室顫轉變為正常節律。每延誤1分鐘，室顫性心搏驟停的存活率便降低7%10%，除顫愈早預后愈好。若有第一救護者，心搏驟停的存活率可顯著提高。使

12、用指征：確認是否有心搏驟停；心律如為室上性心動過速、室性心動過速或室顫均為電復律指征。4個基本步驟：打開電源；粘貼電擊片（汗、胸部多毛-檢查電擊片）；分析心律（5-15秒鐘，距離）；離開病人和按“電擊”按鈕。電復律+按壓+通氣相結合3次電擊后無復律，重新進行CPR1分鐘，并檢查循環體征。無循環體征，繼續進行心臟按壓。 有循環體征，無呼吸則人工通氣；若室顫復發，則再次電擊復律。強調CPR與AED應用相結合。（4）公眾使用AEDAED操作簡單，非專業人員都可掌握。公共場所（1臺/10000人）均可放置。社區成為“最終的心臟監護病房”。據報道存活率高達49%，為過去最有效EMS體系的2倍。（四）BL

13、S指征1.呼吸驟停：原因：溺水、腦卒中、FBAO、煙霧吸入、藥物過量、觸電、窒息、外傷等。呼吸驟停發生時，心臟和肺對血液的氧合作用能持續幾分鐘，繼續對腦及其他生命器官的供氧。病人可能具備循環體征。迅速暢通氣道以及人工呼吸可挽救生命。持續供氧可防止心搏驟停。2.心搏驟停：循環終止，使生命器官缺氧。無效的“喘息樣”呼吸（瀕死樣呼吸）多發生在心搏驟停的前期，不應與有效呼吸混淆。伴發以下心律失常：心室顫動、室性心動過速、無脈搏電活動、或者心電靜止（一條直線）。（五）BLS的實施BLS是由一系列連續的操作技術組成的，包括評估技術、支持或干預技術。（1）評估內容：包括：現場的安全、引起的原因、受傷人數等？

14、救護者自身、傷病者及旁觀者是否身處險境？傷病者是否仍有生命危險存在？判斷現場可以應用的資源及需要何種支援，采取何種救護行動等。（2）保障安全：首先確保自身安全，如對觸電者急救，必須斷絕電源，然后才能采取救護等措施以保障安全。要清楚明了自己救護能力的極限，在不能消除潛在危險因素時,應盡量確保傷病者與自身的距離，安全救護。在現場要保持鎮定，細心負責，理智科學判斷，分清輕重緩急，果斷實施救護措施。（3）個人防護設備：第一救護者在現場救護中，個人應采用防護設備，阻止病原體進入身體：口腔隔離措施；做好個人防護設備，戴上醫用手套、眼罩、工作服、口罩等。（5）評估患者神志：患者神志是否清醒：會睜眼或有肢體運

15、動等，表明病者有意識。如患者對刺激無反應，則表明意識喪失，已陷入危重狀態。病者突然倒地，然后呼之不應，情況均多為嚴重。2.向EMSS呼救發現危重傷病患者，立即救護的應及時向專業急救醫療體系（Emergency Medical Service System,EMSS）或附近擔負院外急救任務的醫療部門、社區衛生單位報告。EMSS應立即派出專業救護人員、救護車至現場搶救。有效的EMSS,對保障危重病人獲得及時救治至關重要。美國模式：消防系統-911警署系統醫療救護系統社區志愿者*模式：醫療救助系統消防隊社區志愿者中國現狀： 急救中心（站）-120 紅十字救助系統-999交警/交通事故-110/122

16、社區志愿者 （1）救護者的體位：救護者在實施心肺復蘇技術時，根據現場患者的周圍處境，選擇病者一側(常選右側)，將兩腿自然分開與肩同寬間距*貼于（或立于）病者的肩、腰部，有利于實施操作。（2）被救護病人的體位：仰臥體位-平坦、堅實的表面-心肺復蘇體位。復蘇ABC、CAB的順序：美國ABC；挪威CAB；沒有直接的比較，但都有效。A.開放氣道：常用方法：仰頭提頦法；雙下頜上提法 (推舉下頜法)；仰頭抬頸法。 作用機制：病者呼吸心跳停止后，全身肌肉松弛，口腔內的舌肌也松弛下墜而阻塞呼吸道。采用開放氣道的方法，可使阻塞呼吸道的舌根上提，使呼吸道暢通。注意事項：用3-5秒鐘的時間，先將病者衣領口、領帶、圍

17、巾等解開，帶上手套迅速清除病者口鼻內的污泥、土塊、痰、嘔吐物等異物，以利于呼吸通道暢通，然后再將氣道打開。正常人吸入空氣中的含氧量為20.94%，二氧化碳為0.04%。肺臟也只能吸收氧含量的20%，其余的80%氣體原樣呼出。因此，在呼出的氣體中，氧含量下降為16%，二氧化碳升高為4%。少量的二氧化碳有興奮呼吸中樞的作用實施口對口（鼻）人工呼吸，病者的“吸氣”是救護者的“呼氣”，所獲得的氣體中的氧濃度較低，二氧化碳濃度較高。然而，在病人心搏呼吸停止后，肺處于半萎陷狀態，能在呼吸道暢通的情況下，吹入肺內氣體能使肺組織擴張，氣體有足夠氧氣供病者需要。 （2）人工呼吸：口對口人工呼吸：2秒鐘以上/次；

18、10-12次/分鐘；保證每次胸部抬起；700-1000毫升/次；人工呼吸時,使食管壓力增高,胃膨脹的因素有：短的吹氣時間； 大量的潮氣量和高的氣道壓。初始通氣不成功,重新開放氣道；仍無效,應進行FBAO解除。口對鼻人工呼吸口對氣管造瘺口呼吸口對屏障實施呼吸面膜、面罩、氣囊面罩環狀軟骨加壓呼吸防止胃膨脹及減少反流C.循 環：（1）評估:新標準不檢查脈搏：研究的結論：檢查脈搏作為心搏驟停的診斷在準確性、敏感性、特異性上有嚴重的局限性。救護者，長時間來判斷（超過24秒）；1/10不能識別，4/10的機會失誤，僅15%的人在10秒種內正確地確認；特異性90%（無脈判斷為心搏驟停），10%錯誤。敏感性5

19、5%（正確識別有脈無心搏驟停），4/10有誤；全部準確率65%，錯誤率35%。（2）對循環體征的評估：對無知覺、無呼吸病人提供初始人工呼吸。檢查循環體征：一看、二聽、三感覺（正常的呼吸或咳嗽）；快速查觀察病人的任何的運動體征。若無，應立即開始胸外心臟按壓。頸動脈：用一手示指和中指置于頸中部（甲狀軟骨）中線,手指從頸中線滑向甲狀軟骨和胸鎖乳突肌之間的凹陷，稍加力度觸摸到頸動脈的搏動。肱動脈：肱動脈位于上臂內側，肘和肩之間，稍加力度檢查是否有搏動。*注意：檢查頸動脈不可用力壓迫，避免刺激頸動脈竇使得迷走神經興奮反射性地引起心搏驟停。 （3）胸外心臟按壓連續的有節律的壓力按壓胸骨下部1/3，可通過增

20、加胸內壓或直接擠壓心臟產生血流。血液循環到肺，伴人工通氣，把氧氣輸送大腦和其他生命器官，直到完成除顫/復律。CPR中，按壓頻率應為每分鐘100次，可得最滿意的前向血流。不管單人或雙人復蘇，按壓：呼吸之比均為30:2。心搏驟停時：冠狀動脈灌注壓隨著連續的胸外擠壓而增加；30次比15次冠狀動脈灌注壓高；通氣停頓后，必經幾次按壓才能使腦和冠狀動脈灌注壓恢復原來的水平。定時音響節律器有助達到100次/分鐘。CPR過程中，有效的人工呼吸與胸外心臟按壓應協調進行，復蘇方能奏效。CPR過程中，血流產生于胸內壓力的變化（胸泵機制）或直接的心臟擠壓（心泵機制）。CPR的持續時間影響著CPR的機制：在短時間的CP

21、R中，血流的產生多依賴心泵機制，復速時間延長，心臟的順應性變差，胸泵起作用。但此時靠胸部壓力產生的心輸出量會顯著減少。心臟泵機制學說：在對胸腔擠壓時，位于胸骨與脊柱之間的心臟被擠壓，并推動血液向前流動。而當胸腔擠壓解除時，心室恢復舒張狀態，產生吸引作用，使血液回流，充盈心臟。胸腔泵機制學說：在對胸腔按壓時，心臟僅是一個被動的管道。擠壓胸腔增加了胸腔內靜脈、動脈以及胸腔外動脈的壓力，但胸腔外靜脈的壓力依然是低的，從而形成周圍動靜脈壓力梯度，使血流從動脈前面流入靜脈。胸腔按壓松解后，胸腔內壓力下降至零，靜脈血回流入右心和肺。血流也從胸腔動脈反流回主動脈，但胸腔內動脈床容量較小，并且主動脈瓣關閉，反

22、流的血量有限。正確實施胸外心臟按壓：可產升60mmHg-80mmHg的動脈壓；舒張壓很低，頸動脈平均動脈壓很少超過40mmHg；心輸出量可能僅是正常心輸出量的1/4或1/3（持續延長CPR會減少）；100次/分鐘，最滿意程度的前向血流。操 作：救護者一手的示指、中指置于近側的病者一側肋弓下緣；示指、中指沿肋弓向上滑到雙側肋弓的匯合點，中指定位于下切際，示指緊貼中指；救護者另一只手的手掌根部貼于第一只手的示指平放，使手掌根部的橫軸與胸骨的長軸重合；定位之手放在另一只手的手背上，兩手掌根重疊，十指相扣，手心翹起，手指離開胸壁；救護者的上半身前傾，雙肩位于雙手的正上方，兩臂伸直（肘關節伸直），垂直向

23、下用力，借助自身上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行操作；胸骨下壓深度4-5厘米；放松后，手掌不要離開胸壁；按壓速度，為100次/分鐘； 按壓與呼吸之比30：2。確定病者無意識、無咳嗽、無運動、無脈搏，開始胸外心臟擠壓；擠按壓用力要均勻，不可過猛；每次按壓后必須完全解除壓力，胸部回到正常位置；按壓和放松所需時間相等；按壓節律、頻率不可忽快、忽慢；在整個每次按壓循環中，保持正確的按壓位置。兒 童：胸骨中下1/2的位置；救護者一手的示指、中指置于近側的病者一側肋弓下緣；示指、中指沿肋弓向上滑到雙側肋弓的匯合點，中指定位于下切際，示指緊貼中指；救護者另一只手的手掌根部貼于第一只手的示指平放，使手掌根部

24、的橫軸與胸骨的長軸重合；手臂伸直，垂直向下用力；按壓深度2.5-4厘米；按壓速度100次/分鐘；放松時，手指不要離開胸壁；按壓與吹氣比為30:2。嬰 兒：年齡小于1歲。選胸骨中1/2的位置，及兩乳頭連線正中下一橫指處。定位、操作。救護者用一手示指置于嬰兒兩乳頭連線與胸骨交界處，中指、無名指與示指合并置于胸骨上。將示指抬起，中指、無名指并攏用力垂直向下擠壓。擠壓深度為1.5-2.5厘米。擠壓速度110-120次/分鐘。放松時，手掌不要離開胸壁，確保定位正確。擠壓與吹氣比為5：1。（七）氣道梗阻的急救臨床上，氣道梗阻（Foreign Body Airway Obstruct,FBAO）非常常見，救

25、治原則就是盡快將異物解除。20世紀70年代中期，興起了海姆立克的急救法（Heimlich First-aid，or management,），簡稱海氏急救法。該法主要用于氣管異物導致底道呼吸梗阻、呼吸驟停之急救。氣管異物不僅發生于幼兒，隨著人口老齡化，老年人發生氣管異物的情況已明顯增多。所以，海氏急救法使用日見廣泛，并已成為CPR的新的“成員”。 1.病因和預防（1）病因：傳統的意識中，FBAO常見于嬰幼兒童，尤其是剛學會走路至2歲最多見。實際上，成年人尤其是老年人發生氣管異物明顯地多于兒童。進食時說話，尤其在吃大塊硬質食物如雞塊、排骨，速度太快，咀嚼不全，吞咽過猛，以致食物被卡在喉部造成呼吸

26、道阻塞窒息。（2）預 防：盡早識別FBAO的表現，作出判斷；實施腹部沖擊，定位要準，不要把手放在胸骨的劍突下或肋緣下；腹部沖擊要注意胃反流導致誤吸；預防氣道異物的發生，如食物切成小條，緩慢完全咀嚼，兒童有食物在口中時，不要跑步或玩耍等。2.識別FBAO：識別是搶救成功的關鍵；引起部分、完全梗阻，稱 “飯館冠心病” 。特殊表現：由于異物吸入氣管時，病者感到極度不適，常常不由自主地以一手呈“V”字狀地緊貼于頸前喉部，苦不堪言。3.解除FBAO成人救治法：自救腹部沖擊法；互救腹部沖擊法（立位、臥位）；胸部沖擊法 （立位、臥位）；嬰兒救治法。兒童救治法。手鉤異物。四、培訓教育：（一）CPR已在全球普遍開展培訓教育，尤其在發達國家已滲透到社區及家庭。中國以及一些發展中國家，也是方興未艾。所以，培訓教育成為全球關注問題。1.在CPR培訓和實際搶救場合的安全：1978年，美國疾病控制中心制定了關于人體模型消毒和救護人員安全性的推薦意見。已經由AHA、美國紅十字會、疾病控制中心和預防中心修訂兩次。2.CPR培訓中疾病傳播？疾病傳播的危險性很小。