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2014年端州區(qū)新教師體格檢查表準(zhǔn)考證號(hào)學(xué)科姓名性別年齡民族貝占相片處籍貫身份證號(hào)碼工作單位職業(yè)通訊地址聯(lián)系電話既往病史（項(xiàng)目見(jiàn)說(shuō)明）本人簽名：（以上空白處由申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě)）五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：左左左辨色力眼病聽(tīng)力左耳米右耳米鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外科身高厘米千克醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：淋巴脊柱四肢美節(jié)皮膚頸部其他內(nèi)科血壓醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：營(yíng)養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官脾其他化驗(yàn)檢查（附化驗(yàn)單）血常規(guī)肝功五項(xiàng)（谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素三項(xiàng)）腎功三項(xiàng)血糖類風(fēng)濕因子尿常規(guī)僅限申請(qǐng)幼兒教師資格淋球菌醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：梅毒螺旋體婦科檢查滴蟲(chóng)念球菌胸部透視醫(yī)師簽名：體檢結(jié)論主檢醫(yī)生簽名：年月日體檢醫(yī)院意見(jiàn)體檢醫(yī)院蓋章年月日說(shuō)明：既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)患病時(shí)間、治愈等情況，否則后果自負(fù)。

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