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文檔簡介

1、附件1河南省大學生校外實踐教育基地建設項目申報書基地名稱：基地類別：申報高校：（蓋章）參與高校：（蓋章）依托單位：（蓋章）所屬行業：基地負責人（高校）：基地負責人（企事業單位）：填報日期：河南省教育廳制、基地基本情況基地名稱基地依托單位依托單位地址基地建立時間基地面向的 主要咼校共管機構名稱參與國家“卓越 計劃”類別是否簽訂正式的 合作協議協議簽協議合作訂時間年限基地依托單位基 本情況法人代表單位性質注冊資金主管單位聯系人主營業務聯系人 電話聯系人所在 部門及職務企業高級職 稱以上人數企業中級職稱 以上人數基 地 指 導 教 師 隊 伍總數（人）企事業單位高校合計其中：高級職稱教師數（人）中級

2、職稱教師數（人）初級職稱教師數（人）具有工程師職稱的教師（人）具有技師職稱的教師（人）具有咼級工職稱的教師（人）基地面向 專業數涉及的主要專業本基地近三年接納學生實踐的人數9本基地近三年年均為社會培訓人次基 地 負 責 人 情 況高 校姓名性別出生年月單位 職務專業技術職務通訊 地址郵編電子 郵箱移動電話主要 職責教學 科研 工作 經歷教學 科研 主要 成果企 事 業 單 位姓名性別出生年月單位 職務專業技術職務通訊 地址郵編電子 郵箱移動電話主要 職責主要工作 經歷二、基地狀況1基地依托單位情況簡介（著重說明滿足實踐環節需求情況）2學校簡介（著重說明相關專業情況及目前生均實踐環節經費投入情況

3、）3學校與基地依托單位已有的合作基礎（基地基礎條件和實踐狀況等）三、基地建設方案（一）建 設 思 路1 建設目標與思路：2建設內容（包括實踐專業、實踐形式、實踐內容及實踐課程等）：3實施計劃及安排：（二） 組 織 管 理1.組織管理體系框架、雙方職責和任務：2.管理辦法：3.運行機制：（三） 師 資 建 設1.基地依托單位師資隊伍建設：2.學校師資隊伍建設：（四）條件1.實踐條件建設：13建設2.聯合制定的實踐階段培養方案：3.保障條件建設（雙方經費投入、管理辦法、教學質量保障）（五）預 期 成 果1.預期成果：2.學生預期受益情況：3.校內外共享及示范輻射作用：四、基地指導教師名單序 號姓名出生 年月學歷學位專業技術職務承擔任務學校/企業五、經費預算及依據（建設項目含基地建設、師資隊伍建設、課程建設等, 學校根據實際需要自行確定項目名稱）序號項目經費測算依據金額 （萬元）合計六、審核意見1. 實踐基地負責人審核意見經審核，表格所填內容屬實，本人對所填內容負責基地高校負責人簽名：日期： 基地企事業單位負責人簽名：日期：2. 學校職能部門審核意見負責人簽

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