1、一、 事情經過2009年4月8日，上午9時左右，巡回護士唐麗金在協助手術醫生看、麻醉醫生給骨一科19床患者李開向擺放俯臥位，未妥善固定輸液器管道，翻身時，差點將靜脈留置針拔出。隨即及時整理輸液器，未引起不良后果。二、 原因分析巡回護士巡回護士在行俯臥位翻身時，未妥善固定管道，差點將靜脈留置針拔出，未引起不良后果。體位擺放操作不當護士與手術醫生、麻醉醫生協作不默契護士長管理與手術醫生、麻師欠缺溝通體位擺放培訓力度不夠術前準備不充分護理安全意識不強護理安全管理不到位護理缺陷討論時間：2009-04-08 17:00出席人員：王芬、侯建梅、唐麗金、熊麗芬、費春艷、晏麗慶、沈艷娥、陸美青、李艷瓊討論內

2、容：唐麗金：我做為當事人，我認為在手術體位擺放之前，應做好充分準備，對相關的導管妥善固定，以避免類似事情發生。王芬：俯臥位、側臥位的擺放相對較復雜，在手術前我們必須對相關體位擺放中可能出現的意外情況進行評估，并采取相應的護理防范措施，才能避免意外發生。費春艷：手術體位擺放是一個短暫的過程，特別是被動體位擺放時需要手術醫生、麻醉醫生、護士三方的密切配合。侯建梅：我們工作應認真仔細，必須在術前充分準備好體位用物、妥善固定好導管，才能保證在體位擺放時迅速放置體位墊，配合好手術醫生、麻醉醫生安置好手術體位。陸美青：做為年輕護士要加強工作責任心，應認真細致，不斷加強業務學習，加強協作，才能在工作中得心應

3、手。總結（改進措施）:李艷瓊（護士長）：通過今天的討論，大家談了自己的想法看，看到了我們工作的不足之處，包括管理上存在的漏洞。希望在今后的工作中引以為戒，認真充分做好術前準備，以保障科室的護理質量。 總結改進措施如下：1、 科室組織專題討論，分析原因，找出不足之處，加以改進。2、 組織培訓學習“手術體位擺放”。3、 加強工作責任心，各項護理工作須認真仔細，充分做好術前準備、護理評估、護理防范措施，杜絕差錯發生。4、 加強科室醫護人員、手術醫生的溝通、協作，發現問題及時整改，避免差錯發生。一、 事情經過：2009年10月16日，上午8:30，在配合麻醉醫生推注全身麻醉誘導藥丙泊酚時，麻醉醫生口頭

4、醫囑追加推2ml，巡回護士陸美青未重復詢問醫囑推注了3ml,因多推的1ml丙泊酚劑量小，加之丙泊酚體內代謝快，未引起不良后果。二、 原因分析：安全知識培訓力度不夠帶教管理意識缺乏未做到跟班帶教未做好查對工作新護士缺乏工作責任心巡回護士在執行口頭醫囑時，未重復醫囑，多推藥物，所幸未引起不良后果。帶教護士護士長管理護理差錯討論時間：2009-10-16出席人員:王芬、侯建梅、費春艷、楊德壽、熊麗芬、陸美青、沈艷娥、晏麗慶 李艷瓊討論內容:王芬：我作為帶教護士，這次提醒我，帶教老師必須放手不放眼，工作一定要認真仔細，要有工作責任心，護理安全意識警鐘長鳴。侯建梅：我認為工作責任心很重要，建立的帶教制度

5、、安全核查制度一定要認真執行，認真做好工作中的每一個環節。楊德壽：我們的工作有時很忙，但我們一定要規范操作，認真仔細核查，才能避免差錯發生。費春艷：我們科執行口頭醫囑的機會很多，更應加強執行口頭醫囑醫囑核查的培訓學習。不但重復口頭醫囑核對，還要在執行口頭醫囑的同時，大聲讀出所給藥液的量，以再次提醒告知醫生已給入患者體內的藥液劑量。這樣能更好的避免差錯的發生。沈艷娥：是啊，做為新年資的護士，我們更應提高護理安全意識，加強業務知識的學習，多與資深老師溝通交流，才能保障科室護理質量。陸美青：做為新護士，我應該工作認真負責，提高護理安全意識，加強業務知識的學習，才能在順利做好每一項工作。總結（改進措施

6、）:李艷瓊（護士長）：通過今天的討論，大家談了自己的想法以及工作中的小經驗，也看到了我們工作的不足之處。希望我們在今后的工作中引以為戒，嚴格執行核查制度，以保障科室的護理質量。 總結改進措施如下：1、 科室組織專題討論，分析原因，找出不足之處，加以改進。2、 組織培訓學習“安全查對制度及流程”。3、 帶教應放手不放眼，加強工作責任心，杜絕差錯發生。4、 護士在做各項操作時，要認真仔細，嚴格執行安全核查制度，杜絕差錯的發生。在執行口頭醫囑時，可采取操作前即重復口頭醫囑，操作中又大聲讀出已給藥液劑量，以再次提醒告知醫生的方法，杜絕執行口頭醫囑時的差錯發生。5、 加強科室醫護人員的溝通，發現問題及時

7、核查改進，避免差錯的發生。一、 事情經過：2010年3月10日，下午15:00左右，護士晏麗慶在巡回一臺腸穿孔修補術加腹腔沖洗引流術時，未及時觀察到負壓引流瓶內引流液較多，致引流液反吸致負壓吸引管內，幸好洗手護士沈艷娥及時發現，引流液未反吸致中心負壓裝置內，未致中心負壓裝置損壞，未造成不良后果。二、 原因分析:巡回護士未能及時觀察負壓引流瓶內的引流液，致引流液反吸致負壓管內，未引起不良后果。巡回護士術中巡視不夠護理安全意識缺乏護士長護理安全管理不到位儀器設備使用培訓不夠護理缺陷討論時間:2010-3-10出席人員：王芬、熊麗芬、侯建梅、唐麗金、費春艷、沈艷娥、晏麗慶、陸美青、楊德壽討論內容：沈

8、艷娥：往往是胸、腹腔沖洗引流時，因沖洗液較多，負壓引流瓶內的引流液較多時，很容易致引流液反吸。而巡回護士忙于開取無菌沖洗液，會疏于查看引流瓶內的引流液。這時器械護士也可以幫忙看一下。費春艷：我們在工作中，每一項操作均需充分對各個環節可能出現的問題進行評估，做好防范措施，避免差錯發生。侯建梅：我們在使用儀器設備時，對其功能應有所了解，就能注意到一些可能發生的問題，做好相應的防范措施，避免差錯發生。晏麗慶：做為當事者，我們應該加強儀器設備使用知識的學習，提高護理安全意識，工作才能得心應手。王芬：我認為護理安全意識很重要，有了安全意識，我們才能更好的去防范，也就自然地去加強術中的巡視，避免差錯的發生。總結（改進措施）：李艷瓊（護士長）：通過今天的討論，大家談了自己的想法以及工作中的小經驗，也看到了我們工作的不足之處。希望我們在今后的工作中引以為戒，嚴格執行核查制度，以保障科室的護理質量。 總結改進措施如下：1、 科室組織專題討