1、醫療質量安全核心制度目錄首診負責制度- 2 -三級醫師查房制度- 2 -會診制度- 4 -分級護理制度- 5 -值班和交接接班制度- 9 -疑難病例討論制度- 10 -急危重患者搶救制度- 10 -術前討論制度- 11 -死亡病例討論制度- 12 -查對制度- 13 -手術安全核查制度- 15 -手術分級管理制度- 16 -新技術和新項目準入制度- 18 -危急值報告制度- 18 -病歷管理制度- 23 -抗菌藥物分級管理制度- 24 -臨床用血審核制度- 28 -信息安全管理制度- 28 -首診負責制度一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉

2、院和轉科等工作負責。 二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。 三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫政科/院總值班組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉

3、院。 五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫師查房制度 一、臨床科室和病區建立三級醫師診治體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。 二、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。 三、對急、危、重患者，住院醫師和值班醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。 四、患者住

4、院30分鐘內有醫師診查，急診住院患者立即診查。對新入院患者，住院醫師應在患者入院8小時內進行查看和診療患者，主治醫師應在24小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在48小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五、診療組無主治醫師或住院醫師，由上一級醫師代行查房職責；病區無主任（副主任）醫師，由科主任代行上級醫師查房。 六、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，下級醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，提出診治意見，并做出明確的指示。每次查房后應及

5、時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫師簽名。 七、查房內容： （一）住院醫師查房：要求對所管患者進行系統查房。重點查看急、危、重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時查看病情穩定的一般患者；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；開具和核對當天的醫囑并確定執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。 （二）主治醫師查房：系統了解主管住院患者的病

6、情變化，進行全面體格檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，特別要求對新入院、急、危、重、診斷未明確及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見，決定手術及檢查治療；傾聽患者的陳述，進行醫患溝通和醫療告知；決定出院、轉科、會診；有計劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見。 （三）主任醫師（副主任醫師、科主任）查房：應有主治醫師、住院醫師和有關人員參加，重點解決疑難病例及問題；審查對新入院、危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；分析病例，講解有關重點疾病的新進展

7、，聽取醫師、護士對診療護理的意見；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。八、上級醫師查房記錄內容包括查房醫師的姓名、職稱、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫師的查房記錄每周不少于2次，其中主任（副主任）醫師查房記錄每周不少于1次，主治醫師首次查房記錄于患者入院24小時內完成。由下級醫師書寫的查房記錄，在標題中顯示上級查房醫師的姓名和職稱，記錄中有查房指示，上級醫師簽名并確認；由上級醫師本人書寫的查房記錄，簽名時須有職稱顯示。會診制度1、 醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診、遠程會診

8、等。2、 急診會診：可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。急會診也應及時書寫會診單，以便會診醫師簽署會診意見（應注明時間，具體到分鐘），并作為醫療責任的依據。3、 科內會診：原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或副主任負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。4、 科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填

9、寫會診申請單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派單獨執業滿三年的住院醫師及以上職稱人員進行會診（夜間會診除外）。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后填寫會診記錄。對病情允許能自由活動、需要特殊檢查器械或特殊檢查場所的患者，尤其是眼科、耳鼻喉科等科室的患者，可由提出會診的科室事先與應邀科室協商好，并指定專人攜帶病歷陪同患者到相關科室會診。5、 全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科主任提出，并將會診患者的病情摘要、會診目的和邀請人員報醫政科，由醫政科通知相關科室人員參加。

10、會診由醫政科或申請科室主任主持。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。6、 院外會診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因開展新的技術項目，或因家屬要求，需要院外醫師來院指導診療技術操作的。由科主任提出，主管醫師按規定書寫會診單，書面報醫政科批準后，與被邀請單位聯系，確定會診事宜。主管醫師按規定書寫相關記錄。7、 遠程會診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因家屬要求，需申請遠程會診的，由科主任提出，報信息科聯系上級醫院，安排遠程會診事宜，主管醫師按規定書寫相關記錄。8、 本院醫師外出會診：1、我院醫師外出會診必須經我院醫政科批準，不得擅自外出會診。2、邀請會診的醫療機構需向我院

11、發出書面會診邀請函，內容包括擬邀請醫師或邀請醫師的專業及技術職稱、會診時間、地點和費用等情況，加蓋邀請醫療機構公章，并附擬會診患者病歷摘要。由醫政科協調會診事宜。3、在會診過程中發生的意外情況（包括路途中人身安全、醫療糾紛或醫療事故）由邀請醫院負責解決，我院協助處理。4、為保障醫療安全，手術科室外出會診，除因病情危重不能轉院、必須就地手術者外，原則上外出會診醫師不參與院外手術，應將患者轉入我院治療，必要時通知醫院急救呼叫配合接轉患者。九、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。會診時，因患者情況特殊或診療技術等因素，會診醫師未能提出明確的診療意見時，應及時向上級醫師

12、或科主任報告，上級醫師或科主任應對會診醫師提出指導性意見，必要時請上級醫師或科主任直接參與會診。分級護理制度分級護理是根據患者病情的輕重緩急和（或）自理能力等級分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。 1、 分級方法1、患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級；2、根據患者Barthel指數總分，確定自理能力的等級；3、依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級；臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級。二、分級依據及護理要點(一)特級護理1、符合以下情況之一，可確定為特級護理：a、維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；b、病情危重，隨時可能發

13、生病情變化需要進行監護、搶救的患者；c、各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。2、護理要點：a、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；b、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；c、根據醫囑，準確測量出入量；d、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；e、保持患者的舒適和功能體位；f、實施床旁交接班。(二)一級護理1、符合以下情況之一，可確定為一級護理：a、病情趨向穩定的重癥患者；b、病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；c、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；d、自理能力重度依賴的患者。2、護理要點：a、每小時巡視患者，觀察患者病

14、情變化；b、根據患者病情，測量生命體征；c、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；d、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；e、提供護理相關的健康指導。(三）、二級護理 1、符合以下情況之一，可確定為二級護理：a、病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b、病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c、病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。 2、護理要點：a、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據患者病情，測量生命體征；c、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；d、根據患者病情，正確實施護理措施和

15、安全措施；e、提供護理相關的健康指導。 (四)三級護理 1、病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。 2、護理要點：a、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據患者病情，測量生命體征；c、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；d、提供護理相關的健康指導。 三、實施要求（一）、臨床護士應根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。（二）、應根據患者護理級別安排具備相應能力的護士。 四、自理能力分級 （一）分級依據：采用Barthel指數評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級。 （二）分級 對進食

16、、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。表1 自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分40分全部需要他人照護中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護無需依賴總分100分無需他人照護1、Barthel指數評定量表 附錄A序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食10502洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉移1510

17、509平地行走15105010上下樓梯1050Barthel指數總分：_分注：根據患者的實際情況，在每個項目對應的得分上劃“” 2、Barthe指數評定細則2.1、進食用適合的餐具將食物有容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。 10分：可獨立進食。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管。 2.2、洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。 0分：在洗澡過程中需他人幫助。 2.3、修飾 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成。 0分：需他人幫助。 2.4、穿衣 包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、

18、系鞋帶等。10分：可獨立完成 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 2.5、控制大便10分：可控制大便。 5分：偶爾失控或需要他人提示。 0分：完全失控。 2.6、控制小便10分：可控制小便。 5分：偶爾失控或需要他人提示。 0分：完全失控。 2.7、如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨立完成 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 2.8、床椅轉移15分：可獨立完成。 10分：需部分幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全依賴他人 2.9、平地行走15分：可獨立在平地上行走45m。 10分：需部分幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全

19、依賴他人 2.10、上下樓梯 10分：可獨立上下樓梯。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。值班和交接班制度1、 病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。高職稱醫師可代低職稱醫師值班，低職稱醫師不能代高職稱醫師值班。2、 病區均實行24小時值班制，值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。3、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日

20、期和時間。4、 上班時間新收住院和已住院患者的病情變化由主管醫師負責處置，值班醫師負責下班期間和公休日及節假日新住院和已住院患者病情變化的處置和記錄。5、 值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政科。6、 一、二線值班醫師夜間必須在病區值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處

21、理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但需保持通訊暢通，接到請求電話時應立即前往。7、 醫技科室值班期間，值班人員為科室醫療工作的責任人，不得擅自離開工作崗位，如需要前往病區進行診療工作時，需在科室明顯位置注明去向及聯系方式并保持通訊通暢。如遇疑難病例，及時請示科主任。8、 臨床科室應妥善安排值班人員，值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等。急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。9、 夜間值班醫師負責次日早晨的交班并書寫交接班記錄，在病區全體醫師晨會上報告值班期間病區患者的情況

22、。法定節假日和休息日可行值班醫師交接班。10、 接班醫師未到崗時，值班醫師不得離開病區，病區內不得出現脫班、空崗和值班期間飲酒、娛樂等現象。疑難病例討論制度1、 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、住院時間超過30天、病情嚴重及特殊院內感染的患者均應組織疑難病例會診討論。2、 各臨床科室遇有上述患者，經治醫師應即刻報告科主任。由科主任決定討論范圍和時間，可由科主任主持科內討論，也可由醫政科組織有關專家進行院內疑難病例討論，同時也可應患者家屬請求邀請院外專家參加。3、 主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。4、 主管醫師應做好書面記錄，并將討論結果

23、記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，對疑難病例討論的小結意見和執行情況記載于病程記錄中。5、 討論后的診療計劃由科主任、主管醫師負責實施。急危重患者搶救制度一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責。特殊患者或重大搶救事件應及時報請科主任、醫政科或院領導組織。三、主管醫師或值班醫師應根據患者的病危情況，及時

24、與患者的家屬（或隨從人員）進行溝通，書面告知病危并由醫患雙方簽名確認。進行緊急搶救時，可先行口頭告知，待病情穩定后再行書面病危告知及簽名，并將口頭告知情況記載于搶救記錄內。四、在搶救危重癥患者時，必須嚴格執行各項醫療規章制度和各種技術操作規程，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時，必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。因搶救未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。搶救車要定期檢查，急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定

25、人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證可隨時使用。六、搶救危重患者需要相關科室協助時，接到急會診請求的科室人員（如心電圖室、麻醉科、重癥監護室）和搶救所需的化驗、藥品和急救設備需及時到位。七、醫技科室須備有吸氧吸痰裝置、簡易呼吸氣囊和急救藥品，出現危重患者時及時搶救，同時呼叫急診科或相關科室進行救治。八、科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。術前討論制度1、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。2、 其他討論病例選擇：1、三級和四級手術均應進行術前討論，需有手術醫師參加；2、一、二級手術，但病情較復雜，預計術后出

26、現并發癥風險較高的手術；3、為確定病變性質的探查手術或術中可能改變術式的手術；4、患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術；5、屬于本科室少見病種或罕見病種的手術；6、須外請專家的手術，以及有教學、科研意義的手術；7、部分特殊患者，因工作需要或特殊原因提請術前討論的手術。三、術前討論由科主任或副主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。特殊病例請麻醉科醫師參加。四、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應癥；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（須本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后

27、注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。五、經治醫師將討論內容及時詳細記載于科內的術前討論記錄本中，并請上級醫師審閱、簽字。同時，將討論結果簡要記錄于病歷。六、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需要相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及相關科室人員會診，并做好充分的術前準備。七、急診手術涉及多個科室時，由首診科室請相關科室會診，必要時請醫政科或院總值班予以協調。 死亡病例討論制度一、住院患者（包括住院不足24小時）死亡，應在患者臨床死亡后1周內組織討論；特殊病例（包括存在醫療糾紛的病例）應在患者臨床死亡后24小時內進行討論；尸檢病例可待病理報告發出后1周內進行討論。

28、 二、由科主任負責主持，對死亡病例進行討論、分析，科室醫護人員和參與診治的人員參加。對可能為嚴重差錯或醫療事故、家屬對死亡有爭議的病例，應通知醫政科派人參加。涉及多學科問題的，需請相關科室醫師參加。三、由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。四、主管醫師負責書寫討論記錄，并將討論結果詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名（必須有科護士長參與）、專業技術職稱、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。查對制度一、臨床科室（一）開具醫囑、處方、進行治療或電腦上錄入時，

29、應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）和臨床診斷。（二）進行臨床診療操作前，查對患者姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、診療操作名稱和診療部位。（三）進行臨床診療操作時，查對診療包的滅菌日期、滅菌有效期和包內滅菌有效指示卡，確認診療器械的無菌狀態。（四）臨床診療操作所獲取的標本，查對患者與化驗單上的姓名、性別、年齡、床號、住院號、臨床診斷與化驗項目。（五）執行醫囑時要嚴格進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。（六）清點藥品時和使用藥品前，要檢查藥品名稱、質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。（七）給藥、輸液、輸血前要詢問有無過敏

30、史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（八）臨床用血時要嚴格三查八對制度，三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血實驗結果、血液種類及劑量。并注意觀察輸血過程，輸血結束后，保留瓶（袋）24小時，以備必要時核對。二、手術室（一）接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。（二）手術前，必須查對患者的姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術名稱、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部

31、位臟器手術時查對患側與健側。（三）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。（四）手術取出的標本，填寫病理送檢單前應由手術巡回護士與手術者共同查對標本與手術患者的姓名、性別、手術診斷和住院號，再書寫病理檢驗送檢。三、調劑室（一）配方時，查對藥品的名稱、劑型、規格、數量、配伍禁忌。（二）發藥時，查對藥名、劑型、規格、數量、用法、用量與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對科別、姓名、年齡，并交待用法及注意事項。四、輸血科（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（二）發血時，要與取

32、血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。五、檢驗科（一）采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結果。（五）發報告時，查對科別、病房。六、病理科（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發報告時，查對單位。七、放射科（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、

33、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）發報告時，查對科別、病房。八、針灸理療科（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。（三）高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（三）發報告時查對科別、病房。在執行核對時，要讓患者或其近親屬陳述患者姓名。其他科室亦應根據上述要求，

34、制定本科室工作的查對制度。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、<麻醉>醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術部前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫師或<麻醉>醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內容及流程1、麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標

35、識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、手術視野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。2、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并<向手術>醫師<和麻醉>醫師報告。3、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。4、三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按

36、照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由<麻醉>醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與<麻醉>醫師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術部的負責人是本科室實施手術安全核查制度的主要責任人。十、醫政科、護理部等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。手術分級管理制度本制度所稱手術是指醫院及其醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，

37、以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或者治療措施。一、手術分級根據其技術程度、復雜性和風險度，將手術分為四級：1、一級手術：技術難度低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術；2、二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術；3、三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術；4、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。二、各級醫師手術權限1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。2、主治醫師：熟練掌握一、二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。3、低年資副主任醫師

38、（擔任副主任醫師3年以內）：熟練掌握一、二、三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。4、高年資副主任醫師（擔任副主任醫師3年以上）：熟練完成一、二、三級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術。在上級醫師指導下可開展新的手術。5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。6、新調入聘任的各級醫師獨立開展手術前應有高一級的醫師帶教考核后參照上述原則核定權限。7、資格準入手術：除符合上述要求外，手術主持者還必須是已獲得專項手術準入資格者。三、手術審批權限1、常規手術：由科主任審批或科主任授權的科副主任審批。 2、急診手術：預期手術的級別在值班醫

39、師手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告科主任，由科主任協調安排手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。 3、資格準入手術：指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。 4、特殊手術：凡屬下列之一的可

40、視為特殊手術，須科室進行術前討論，經科主任簽字同意后，報醫政科備案，必要時經院內會診或報主管領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷、爭分奪秒、積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。 （1）在醫院新開展的手術。 （2）外院醫師來院參加的手術。 （3）預知預后不良或危險性很大的手術。 （4）可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術。 （5）特殊患者（如省、市、校領導，省內外知名人士）的手術。（6）可能導致毀容或致殘的手術。 （7）涉及到3個或3個以上科室參加的手術。（8）無主患者、可能引起糾紛的手術。 5、外出會診手術 本院執業醫師受邀請到外單

41、位，必須按執業醫師法、醫師外出會診管理規定的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。四、具體實施手術的相關管理規定1、凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應證后，方可決定手術，科室要嚴格遵照各級醫師手術范圍合理安排手術人員。2、術前麻醉師必須檢查手術患者，如術前準備不符合麻醉要求，麻醉師有權決定延期手術。3、二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫師參加。4、一、二級手術應有術前小結，三級及以上手術應有術前討論。5、擇期手術患者，需要全身麻醉（含基礎麻醉）或者需要輸血時，其手術級別相應提升一級。六、醫政科負責監督檢查，發現違

42、反以上規定者，有權停止手術并按有關規定處理。新技術、新項目準入制度一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業務、新技術申請表，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政科。三、醫政科組織學術委員會、倫理委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。五、新業務、新技術實施過程中由醫政科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應的質控醫師完成。六、新業務、新技術完成一定

43、例數后，科室負責及時總結，并向醫政科提交總結報告，醫政科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并做好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。危急值報告制度一、“危急值”的定義能夠提示患者生命處于危險/危急狀態的檢查數據或結果，此時，臨床醫師需要及時得到檢查（驗）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。二、“危急值”報告程序1、當醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和

44、檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即將“危急值”結果通過網絡發送至臨床科室并電話通知病區醫護人員，同時保存所有有關“危急值”的資料。門急診患者要通知到開單醫師。2、相關醫護人員在接到電話通知后,應規范、完整、準確地記錄患者識別信息，檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。3、經治或值班醫師接獲臨床危急值后及時追蹤與處置，如認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取

45、標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應及時采取相應處理措施。4、管床或值班醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。三、“危急值”的登記制度“危急值”報告與接收遵循“誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做到詳細記錄，報告時間、接收時間、處理時間的記錄都要具體到分鐘。四、各臨床、醫技科室在實際診療工作中，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫政科聯系，以便逐步規范“危急值”報告制度。 附件：濟源市人民醫院“危急值”報告項目及范圍 附件：濟源市人民

46、醫院“危急值”報告項目及范圍一、臨床檢驗檢驗項目危急值范圍單位低值高值備注凝血功能異常PTS>35血漿APTTS>80血漿INR>3.0血漿FIBg/L<1.2>7.0血漿血常規異常白細胞計數（WBC）×109/L<2.5>30靜脈血、末梢血血小板計數（PLT）×109/L<50靜脈血、末梢血血紅蛋白（Hb）g/L<50>200靜脈血、末梢血血氣分析異常碳氧血紅蛋白（COHb）>50動脈血PH<7.25>7.55動脈血PaCO2mmHg<20>80動脈血PaO2mmHg<45動脈

47、血生化異常血糖（Glu）mmol/L<2.2>22.2血清血鉀（K）mmol/L<2.8>6.2血清血鈉（Na）mmol/L<120>160血清血鈣（Ca）mmol/L<1.75>3.5血清淀粉酶正常參考區間上限3倍以上二、醫學影像部門 （一）放射科、CT室、MRI室 1、中樞神經系統：（1）腦疝；（2）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上)；（3）嚴重顱腦血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血急性期；（4）硬膜下/外血腫急性期； 2、呼吸系統：（1）氣管、支氣管異物；（2）張力性氣胸（大于50%以上）；（3）

48、肺栓塞、肺梗死； 3、循環系統：（1）心包填塞、縱隔擺動；（2）急性主動脈夾層動脈瘤； 4、消化系統：（1）食道異物；（2）消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）；（3）急性膽道梗阻；（4）急性出血壞死性胰腺炎；（5）肝膽脾胰腺等腹腔臟器出血； 5、骨關節創傷：（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。 （二）超聲科1、急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟、胰臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者；2、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者； 3、可疑急性壞死性胰腺炎； 4、可疑急性胃腸穿孔；5、急性心包填塞；6、心肌

49、梗死并發室間隔穿孔；7、可疑升主動脈瘤破裂及夾層動脈瘤；8、急性動脈栓塞；9、睪丸扭轉；10、大量尿儲留；11、腹股溝嵌頓疝；12、可疑宮外孕破裂并腹腔內出血；13、胎兒宮內窘迫；14、胎盤早剝；15、妊娠期脂肪肝；16、妊娠期心衰。 （三）心電圖1、急性心肌梗死、損傷、缺血（包括變異性心絞痛）；2、全心停搏或大于2.5秒的心室停搏；3、心室撲動、顫動；4、心室率小于40次/分的各類心動過緩；5、二度型及高度、三度房室阻滯；6、房顫伴三度房室阻滯；7、陣發性室上性或室性心動過速，心室率180次/分；8、預激伴快速心房顫動；9、多源性、RonT型室性早搏或頻發室性早搏并Q-T間期延長。三、內窺鏡

50、（一）消化內鏡1、消化道穿孔；2、內鏡下不能控制的消化道出血；3、血氣胸；4、心律紊亂及心臟驟停；5、腦血管意外；6、窒息；7、氣管異物；8、呼吸衰竭；9、侵及血管的潰瘍或腫瘤；（二）呼吸內鏡1、一側或兩側氣管或支氣管出血量大；2、支氣管痙攣患者出現呼吸困難；（三）泌尿外科內鏡膀胱出血量大，充滿凝血塊致膀胱嵌塞；（四）耳鼻喉內鏡喉痙攣或支氣管痙攣患者出現呼吸困難；四、電生理（一）心室率大于180次/分的心動過速；（二）心室率小于40次/分的心動過緩；（三）RR間期大于3s；（四）心臟停搏；（五）三度房室傳導阻滯；（六）室性心動過速；（七）心室撲動、心室顫動；（八）多源性室早、RonT型室早；（

51、九）頻發室早并QT間期延長；（十）快速房顫；（十一）相鄰三個導聯ST壓低大于0.1mv或抬高大于0.1mv；（十二）急性心肌梗死。23病歷管理制度一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。2、二級質控部門由醫院醫政科有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質控

52、組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。二、貫徹執行衛生部病歷書寫基本規范（衛醫政發201011號）、電子病歷書寫基本規范（衛醫政發201024號）、醫療機構病歷管理規定（2013年版）、住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）（2016版）的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前

53、談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。3、新入院患者，24小時內應有主治醫師或以上職稱醫師查房記錄。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患

54、者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在5個工作日內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室專人復印。六、依據河南省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。 一、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗