1、醫學專題BB在冠心病(推廣版)受體阻滯劑在冠心病的應用受體阻滯劑在冠心病的應用(yngyng)第一頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)2內內 容容冠心病的分類及受體阻滯劑的機制受體阻滯劑的應用(yngyng)：慢性穩定性冠心病ST段抬高的MI非ST段抬高的急性冠脈綜合征受體阻滯劑在冠心病應用的要點第二頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)3冠心病的分類冠心病的分類(fn li)冠心病可分為穩定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）兩大類型： 前者包括(boku)穩定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性心梗（MI） 后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不穩定型心絞痛

2、第三頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)4受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療(zhlio)冠心病的機制冠心病的機制受體阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者：通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態的心肌缺血發作(fzu)，提高生活質量可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發生率長期應用可改善患者的遠期預后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預防第四頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)慢性慢性(mn xng)穩定性冠心病穩定性冠心病第五頁，共四十四

3、頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)6循證醫學循證醫學(yxu)證據證據受體阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石臨床研究表明，受體阻滯劑控制運動引起的心絞痛極為有效，可改善運動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件受體阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿受體阻滯劑和硝酸酯類藥物聯用的效果優于兩者單用受體阻滯劑可以(ky)和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室阻滯的風險第六頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)7循證醫學循證醫學(yxu)證據證據受體阻滯劑資料匯總項目對有心絞痛病史的亞組所做的分析表明1，受體阻滯劑使死亡率明顯降低；一些隨機對照研究的結果也

4、肯定了受體阻滯劑對無心梗史或高血壓的穩定型心絞痛患者的有益作用因此有理由(lyu)推論：該藥具有預防死亡、特別是預防心源性猝死和心梗的作用，既往無心梗情況下也是如此1、The beta-blocker pooling project research group. Eur Heart J 1988;9:816.第七頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)8美托洛爾有效美托洛爾有效(yuxio)降低穩定性心絞痛發作降低穩定性心絞痛發作 Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(12): 103-110.121086420穩定性心絞痛：穩

5、定性心絞痛：美托洛爾美托洛爾緩釋片緩釋片100mg/天天n=52P0.001美托洛爾美托洛爾緩釋片緩釋片安慰劑安慰劑30天內心絞痛發生次數天內心絞痛發生次數102.14第八頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)9美托洛爾顯著改善美托洛爾顯著改善(gishn)不穩定性心絞痛患者的不穩定性心絞痛患者的心肌缺血心肌缺血Kaul UA, Bhargava M, Singh PP, Bhat A, Jain P, Khalilullah M. Indian Heart J. 1991;43:377-9.0100200300400500心肌缺血發生次數心肌缺血發生次數445無癥狀心肌缺血發生次數無

6、癥狀心肌缺血發生次數149P0.001治療前治療前4周周治療后治療后4周周0100200300400500409140美托洛爾美托洛爾100-200mg/天天n=20P0.001治療前治療前4周周治療后治療后4周周第九頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)10受體阻滯劑治療慢性受體阻滯劑治療慢性(mn xng)穩定性冠心病穩定性冠心病1. 適應證適應證 受體阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石，所有的此類患者均應長期使用，以控制心肌缺血、預防心梗和改善生存率，不論既往(j wn)有無心梗病史（類，B級）慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有心梗或左心室功能低下患者應首選受體阻滯劑（類，A級）第

7、十頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)11受體阻滯劑治療慢性受體阻滯劑治療慢性(mn xng)穩定性冠心病穩定性冠心病2.種類和劑量種類和劑量 臨床首選臨床首選1 1受體阻滯劑，常用受體阻滯劑，常用美托洛爾美托洛爾、阿替洛爾等、阿替洛爾等非非1 1選擇性的選擇性的受體阻滯劑副作用多，基本不用受體阻滯劑副作用多，基本不用受體阻滯劑宜從小劑量開始（如受體阻滯劑宜從小劑量開始（如美托洛爾美托洛爾平片平片12.512.52525mg mg 每日每日2 2次或次或美托美托洛爾洛爾緩釋片緩釋片5050mgmg每日每日1 1次），次），若能耐受可漸加到目標劑量：若能耐受可漸加到目標劑量：美托洛爾美

8、托洛爾平片平片5050100mg 100mg 每日每日2 2次或次或美托洛爾美托洛爾緩緩釋片釋片200200mgmg每日每日1 1次，阿替洛爾次，阿替洛爾252550mg50mg每日每日2 2次，次，原則上使原則上使靜息心率靜息心率降至理想降至理想(lxing)(lxing)水平水平( (55556060次次/min/min) )為宜。給藥劑量應為宜。給藥劑量應個體化，可根據癥狀、心率及血壓隨時調整個體化，可根據癥狀、心率及血壓隨時調整第十一頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)12受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療(zhlio)慢性穩定性冠心病慢性穩定性冠心病3. 注意事項注意事項 需特別

9、注意(zh y)的是，若用藥后出現有癥狀的嚴重的心動過緩（心率低于50次/min），應減量或暫時停用，而非停藥,否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發的風險第十二頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)ST段抬高段抬高(ti o)的心梗的心梗(STEMI)第十三頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)14循證醫學循證醫學(yxu)證據證據 1. 急性期急性期 早期的兩項大樣本臨床試驗（哥德堡美托洛爾研究和MIAMI研究），以及再灌注治療廣泛應用于AMI后的大型臨床研究如TIMI-、美國國家MI注冊登記2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均證實，受體阻滯劑

10、口服(kuf)或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長期預后Jose Lopez-Sendon,et al. European Heart Journal.2004;25:13411362.第十四頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)15哥德堡美托洛爾研究：美托洛爾顯著降低哥德堡美托洛爾研究：美托洛爾顯著降低(jingd)心梗急性期和長期死亡率心梗急性期和長期死亡率Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s哥德堡哥德堡美托洛爾美托洛爾研究：研究：安慰劑安慰劑（n=697）120100806040200累積死亡患者數累積死亡患者數美托

11、洛爾美托洛爾（n=698）P=0.024P=0.017P=0.04331224時間（月）時間（月）第十五頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)16MIAMI研究：美托洛爾顯著研究：美托洛爾顯著(xinzh)減少急性期減少急性期（15天）高危組的死亡率天）高危組的死亡率European Heart Journal 1985;6:199-226死亡率（死亡率（%）危險因素個數危險因素個數3 4 5121086420P=0.0333安慰劑安慰劑美托洛爾美托洛爾高危患者高危患者第十六頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)17MIAMI研究研究(ynji)：美托洛爾減少急性期室上：美托洛

12、爾減少急性期室上速的發生速的發生European Heart Journal 1985;6:199-226累積室上速事件累積室上速事件時間（天）時間（天）02468101214100806040200安慰劑安慰劑美托洛爾美托洛爾天天 安慰劑安慰劑 美托洛爾美托洛爾 0-5 42 436-15 54 24第十七頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)18心梗心梗5項研究匯總分析：美托洛爾顯著降低項研究匯總分析：美托洛爾顯著降低心梗患者的猝死心梗患者的猝死(c s)風險風險 Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32. MERIT-HF Stud

13、y Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7. 哥德堡哥德堡美托洛爾美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究，研究，5474例心梗患者例心梗患者(hunzh)分別接受分別接受美托洛爾美托洛爾 200 mg/天或安慰劑治療天或安慰劑治療相對相對風險性風險性下降下降42%安慰劑安慰劑（n=2721）美托洛爾美托洛爾（n=2753）P=0.002心肌梗死心肌梗死5項研究匯總分析：項研究匯總分析：0123隨訪（年）隨訪（年）120100806040200累計猝死病例數累計猝

14、死病例數n=5474第十八頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)19美托洛爾顯著降低美托洛爾顯著降低(jingd)急性心肌梗死的急性心肌梗死的再梗風險再梗風險TIMI-研究：研究：2.718.85.124.1051015202530再梗再梗心絞痛再發心絞痛再發發生率（發生率（%）美托洛爾美托洛爾組（組（n=720）對照組（對照組（n=714）P=0.02P0.02Circulation. 1991;83:422-437.第十九頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)20循證醫學證據循證醫學證據(zhngj) 2. 心梗后的二級預防心梗后的二級預防長期臨床試驗對3.5萬例以上的MI

15、后存活患者隨訪表明，受體阻滯劑可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死發生率，從而提高患者生存率達20%25%與安慰劑相比，美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛的臨床試驗均得到陽性(yngxng)結果，而其他一些受體阻滯劑如阿普洛爾、阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽性結果Jose Lopez-Sendon,et al. European Heart Journal.2004;25:13411362.第二十頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)21受體阻滯劑的長期治療受體阻滯劑的長期治療(zhlio)降低心梗后降低心梗后死亡風險死亡風險對多達82項隨機研究（其中31項為長期隨訪(

16、su fn)）所做的薈萃分析表明，長期應用受體阻滯劑的患者，盡管同時也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發病率和死亡率均顯著降低。受體阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡,減少再梗死0.9次Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.0-5-10-15-20-25長期治療長期治療短期治療短期治療死亡風險死亡風險-4%-23%82項隨機對照研究項隨機對照研究(ynji)meta回歸分析回歸分析第二十一頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)22 受體阻滯劑降低心肌梗死后死亡風險受體阻滯劑降低心肌梗死后死亡風險不受其他不受其他(

17、qt)因素影響因素影響在心血管合作項目中對超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，受體阻滯劑的應用與死亡率降低有關，并與其他因素如年齡(ninlng)、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、射血分數、心率、腎功能以及冠脈血運重建術等無關Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. 年齡（歲）年齡（歲）收縮壓（收縮壓（mmHg）美國心血管合作項目：美國心血管合作項目：05101520253035 7070-79 80 100100-139 140隨訪隨訪2年中的死亡危險（年中的死亡危險（%）用用受體阻滯劑受體阻滯劑不用不用受體阻滯劑受體阻

18、滯劑第二十二頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)23薈萃分析顯示：美托洛爾用于心肌梗死二級薈萃分析顯示：美托洛爾用于心肌梗死二級預防預防(yfng)，降低死亡的風險達，降低死亡的風險達20%Freemantle N, et al. BMJ. 1999;318(7200):1730-1737.未接受未接受受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療接受接受美托洛爾美托洛爾治療治療00.20.40.60.81.0優勢比優勢比相對風險相對風險降低降低20%第二十三頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)24MERIT-HF心肌梗死亞組心肌梗死亞組: 美托洛爾作為心肌美托洛爾作為心肌梗死二級預防，全面

19、梗死二級預防，全面(qunmin)改善預后改善預后Jnosi A, et al. Am Heart J. 2003;146(4):721-728.安慰劑安慰劑n=976美托洛爾美托洛爾緩釋片緩釋片初始劑量初始劑量12.5/25mg目標劑量目標劑量200mgn=950020406080100120140事件數事件數總死亡總死亡P=0.0004心血管死亡心血管死亡P=0.0001猝死猝死P=0.0004因心衰惡化死亡因心衰惡化死亡P=0.021MERIT-HF心肌梗死亞組：心肌梗死亞組：40%45%50%49%第二十四頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)25循證醫學循證醫學(yxu)證據

20、證據 3. 安全性安全性 有證據顯示，受體阻滯劑長期應用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風險即使對于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、嚴重外周血管疾病、P-R間期達0.24秒，以及(yj)中度心室功能障礙的患者，益處顯著大于風險益處顯著大于風險第二十五頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)26受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療(zhlio)ST段抬高的心梗段抬高的心梗1. 適應證適應證ST段抬高的心梗急性期口服受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者（I類，A級）靜脈應用受體阻滯劑適用于較緊急或嚴重的情況如急性前壁心梗伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解(hun ji)的患者

21、（I類，B級）所有的患者急性期后仍應長期口服受體阻滯劑（I類，A級）；早期因禁忌未能使用者，出院前應進行再評估，以便應用受體阻滯劑進行二級預防（I類，C級）第二十六頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)27受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗段抬高的心梗2. 應用應用(yngyng)方法（方法（1）口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達到下列劑量并維持(wich)應用：美托洛爾平片2550mg, 每日2次；美托洛爾緩釋片(ZOK) 50100mg, 每日1次；阿替洛爾2550mg, 每日2次；普萘洛爾1080mg, 每日23次；第二十七頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)

22、28受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗段抬高的心梗2. 應用應用(yngyng)方法（方法（2）靜脈給藥：美托洛爾針劑首劑2.5mg緩慢靜注（510分鐘），如需要，30分鐘后可重復一次其他靜脈制劑(zhj)亦可應用，但經驗較少： 艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢靜注（510分鐘），必要時以0.0250.15mg/kg/min維持 拉貝洛爾510mg靜注（35分鐘），必要時以13mg/min維持靜脈給藥后均應口服受體阻滯劑維持第二十八頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)29受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療(zhlio)ST段抬高的心梗段抬高的心梗3. 注意事項注意事項 2007

23、年美國ACC/AHA主要根據COMMIT/CCS-2研究的結果，對此前頒布的ST段抬高的心梗指南作了修改，強調了應用受體阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得(bu de)靜脈靜脈應用受體阻滯劑第二十九頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)30受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療(zhlio)ST段抬高的心梗段抬高的心梗 4.禁忌證禁忌證有心衰臨床表現（如Killip級）伴低心排出量狀態如末稍循環灌注不良伴較高的心源性休克風險(fngxin)（包括年齡70歲、基礎收縮壓110mmHg、心率110次/min等）、度房室阻滯對于伴嚴重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基礎心率60次/min的患者,

24、 受體阻滯劑亦須慎用第三十頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)31ST段抬高段抬高(ti o)的心梗應用的心梗應用受體阻滯劑的受體阻滯劑的基本原則基本原則對患者有益，也有風險，但利顯著大于弊既積極又慎重積極：無禁忌證的患者均可應用慎重： 主要應用口服制劑，只有(zhyu)少數急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑 應用前必須評估是否有上述禁忌證第三十一頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)非非ST段抬高段抬高(ti o)的急性冠脈綜合征的急性冠脈綜合征第三十二頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)33循證醫學循證醫學(yxu)證據證據非ST段抬高的急性冠脈

25、綜合征包括不穩定性心絞痛和非ST段抬高的心梗早期(zoq)的薈萃分析表明，受體阻滯劑可將進展為心梗的風險降低13% 1 ，另一項早期的回顧性研究顯示非Q波心梗患者接受受體阻滯劑死亡風險較低2Ellis等匯總了5項在經皮冠脈介入術時應用阿昔單抗的隨機試驗數據,包括2894例急性冠脈綜合征患者。結果發現，受體阻滯劑可以降低30天、60天，以及6個月的死亡率3COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的心梗，故其結果在某種程度上也適用41、Yusuf S, et al. JAMA, 1988, 260(15): 2259-22632、Gottlieb SS, et al. N Engl J

26、 Med, 1998, 339(8): 489-497. 3、Ellis K,et al. J Interv Cardiol, 2003, 16(4): 299-3054、Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:162232.第三十三頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)34 受體阻滯劑降低受體阻滯劑降低(jingd)非非Q波心梗患者的波心梗患者的死亡風險死亡風險Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. 生存概率生存概率無無受體阻滯劑，非受體阻滯劑，非Q波心梗波心梗無無受體阻滯劑，受體阻滯劑

27、，Q波心梗波心梗使用使用受體阻滯劑，非受體阻滯劑，非Q波心梗波心梗使用使用受體阻滯劑，受體阻滯劑，Q波心梗波心梗1.00.80.60.40.200 6 12 18 24時間（月）時間（月）第三十四頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)35受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療(zhlio)非非ST段抬高的急性冠段抬高的急性冠脈綜合征脈綜合征 臨床應用臨床應用非ST段抬高的急性冠脈綜合征在無禁忌證的情況下，受體阻滯劑應及早口服應用(類，B級)急性期后所有患者均應給予受體阻滯劑長期治療作為二級預防（類，A級）急性期一般不靜脈應用受體阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛，或伴血壓顯著(xinzh)升高，

28、其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可靜脈應用受體阻滯劑(a類，B級)受體阻滯劑應用的方法和注意事項參見ST段抬高的心梗第三十五頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)受體阻滯劑在冠心病應用受體阻滯劑在冠心病應用(yngyng)的要點的要點第三十六頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)37應用應用(yngyng)的要點的要點所有所有(suyu)(suyu)的穩定型冠心病的穩定型冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用受體阻滯劑；伴陳舊性心梗、心衰或高血壓者應優先使用首選1受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增* 目標：使靜息心率降至目標：使靜息心率降至55556060次次/min/min*一般(ybn)目標劑量：以美托洛爾緩釋片為例是200mg/天第三十七頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)38受體阻滯劑抗心絞痛的目標受體阻滯劑抗心絞痛的目標(mbio)劑劑量量美托洛爾平片25100mg，每日2次美托洛爾緩釋片(ZOK) 50200mg，每日1次阿替洛爾12.550 mg，每日2次普萘洛爾2080mg，每日23次比索(b su)洛爾510 mg，每日1次第三十八頁，共四十四頁。醫學專題BB在冠心病(推廣版)39ST段抬高段抬高(ti o)的心梗急性期的心梗急性期口服受體阻滯劑適用于無禁忌證的所