1、關于修訂醫療安全核心制度匯編的通知醫院各單位：為進一步落實醫院醫療安全規章制度和技術操作規范、加強醫療質量管理，消除醫療隱患和預防事故發生，切實保障患者生命健康安全，根據醫療質量管理辦法（中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會令第10 號）和國家衛生健康委員會關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知 相關要求，對我院院醫療質量管理規章制度進行了修訂，形成醫療安全核心制度匯編，經 2018 年 5 月 10 日黨政聯席會審議通過，現予以印發，請遵照執行。1 首診負責制度2三級查房制度3會診制度4. 分級護理制度5. 值班和交接班制度6疑難病例討論制度7急危重患者搶救制度8術前討論制度9死亡病例討論

2、制度10 查對制度11 手術安全核查制度12 手術分級管理制度13 新技術和新項目準入度14 危急值報告度15 病歷管理度16 抗菌藥物分級管理度17 臨床用血審核度18 信息安全管理度11首診負責制度第一章總 則第一條首診負責制度是指患者首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。為保證來我院就診患者得到及時救治，醫院和科室嚴格執行首診負責制度。第二條本制度適用于醫院所有科室。第二章管理要求第三條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。第四條診斷為非本科疾患，需請其它科

3、室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。第五條被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。第六條首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有主治醫師以上人員參加會診。第七條兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科室上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致3意見， 可請示醫務處處長，在尚未制定由哪一科室主管之前，首診醫生科室負責診治，不得推諉。第八條復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病

4、人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。第九條危重患者檢查、轉科、住院，均需有醫護人員陪同。第十條患者或家屬自動要求轉院、離院的，首診醫師應詳細交代病情，書寫記錄，并由患方簽字。第十一條非本院診療科目范圍內疾病，應告知患者或法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。第三章附 則第十三條本制度由醫務處負責解釋。第十四條本制度自印發之日起施行。52三級查房制度第一章總 則第一條三級查房制度是指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者

5、評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。為保證我院就診患者得到及時救治，醫院嚴格落實三級查房制度。第二條本制度適用于醫院所有科室。第二章管理要求第三條三級查房醫師包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。第四條遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。第五條查房周期：（一）工作日每天至少查房2 次，非工作日每天至少查房 1 次。（二）住院（進修）醫師每天對所管病人進行查房，熟悉病人病情，解決一般問題，上、下午至少各查房一次。（三）主治醫師每周至少查房3 次。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48 小時內完成。7（四）副高及以上職稱醫師每周至少查房2 次

6、。科主任或副主任醫師首次查房記錄應當于患者入院72 小時內完成。（五）術者必須親自在術前和術后24 小時內查房。第六條醫師的醫療決策和實施權限：（一）住院（進修）醫師解決一般性問題。（二）主治醫師查房記錄內容應包括內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。（三）科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或副主任醫師以上職稱查房每周至少一次。第七條查房醫師要定期查房，如有特殊情況可根據科室實際情況執行查房替代制度，由替代人查房。查房時注意儀表，佩戴胸卡，尊

7、重患者，保護隱私。同時加強溝通，爭得患者或家屬理解和支持。第八條對危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、副主任醫師、主任醫師隨時檢查病人。第九條上級醫師查房的意見和決定，要詳細記錄在當日的病程記錄中。上級醫師查房前，住院（進修）醫師須認真準備，并把所需各種資料備齊。查房時，經治醫師報告簡要病史、目前病情，提出需要解決的問題，隨時回答上級醫師的提問。主任醫師、副主任醫師或主治醫師根據情況做必要的檢查和病情分析，做出指示，并結合病員病情介紹國內外本學科的新進展、新的學術觀點和新療法等。科主任、主任醫師、副主任醫師或主治醫師查房時，下級醫師、護士長和有關人員須參加。第十

8、條護理、藥師查房的可參照上述規定執行。第三章附 則第十一條本制度由醫務處負責解釋。第十二條本制度自印發之日起施行。93會診制度第一章總 則第一條會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。第二條本制度適用于醫院所有科室。第二章管理要求第三條凡遇疑難病例，應及時申請會診。第四條會診醫師須做到：（1） 詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；（二）詳細書寫院內統一會診記錄單，填寫要規范。內容包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師職稱、簽名等；（三）嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診；（四）原則上，

9、會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。第五條 按會診范圍，會診分為醫院內會診和醫院外會診。醫院內多學科會診應當由醫務處組織。（一）院內會診1. 普通會診：會診由病房主治醫師決定，經治醫師填11寫會診單，須嚴格填寫申請單、書寫申請會診記錄，簡要重點描述患者的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。申請科室負責將申請單送達被邀請會診科室。應邀會診醫師須為主治及以上職稱醫師。普通會診應當在會診 發出后 24 小時內完成。2. 急會診：如病人病情緊急，需請他科會診時，申請科室須填寫急會診申請單，時間具體到分鐘，注明急會診，送達被邀

10、請會診科室；危重病人可由值班醫師或護士電話邀請有關科室來會診。被邀請科室不得以任何理由拒絕會診。急會診必須在10 分鐘內到位。3. 院內大會診：類同院內疑難病歷討論，由科主任提出，確定會診時間、地點和需要參加的科室（或醫師），報醫務處，由醫務處負責通知有關科室（或醫師）參加。會診由醫務處主持，必要時，請外院專家參加。經治醫師記錄發言情況，書寫會診討論記錄。（2） 院外會診：應當嚴格遵照國家有關規定執行。本院不能診治的疑難病例，經科主任同意，由科室填寫會診邀請書，經醫務處同意，通知被邀請醫院醫務處，協商會診時間及會診醫師。由被邀請醫師書寫會診記錄。第三章附 則第六條本制度由醫務處負責解釋。第七條

11、本制度自印發之日起施行。134分級護理制度第一章總 則第一條指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定我院分級護理制度。第二條本制度適用于醫院所有科室。第二章管理要求第三條醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。第四條患者護理級別應當明確標識。第五條患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（一）特級護理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護1. 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行

12、搶救的患15者。2. 重癥監護患者。3. 各種復雜或者大手術后的患者。4. 嚴重創傷或大面積燒傷的患者。5. 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。6. 實施連續性腎臟替代治療（CRRT ） ，并需要嚴密監護生命體征的患者。7. 其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要求：1. 將患者安置在監護室，搶救患者安置于搶救室，備好急救藥品和物品。2. 做好護理評估，按護理常規落實護理措施，做好護理記錄。3. 定時監測生命體征，嚴密觀察患者病情變化，及時準確記錄。4. 正確執行醫囑，認真落實各項治療措施。5. 按醫囑準確測量出入量，做好各種管道的護理，詳細記錄各種導管的出入液量。6.

13、 認真做好基礎護理及專科護理。7. 1 ）臥位合理，舒適安全，符合治療需要。8. 2）保持床單位整潔，有污染及時更換。9. 3 ）保持口腔清潔，做好口腔護理，每日給予口腔護理 2 次，預防感染；保持胡須、頭發整齊，洗臉。10. 4）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，預防壓瘡發生。 每天床上擦浴，包括洗腳及會陰護理；協助病人翻身，至少 2 小時一次，病情危重限制翻動者例外，仔細觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班。11. 5 ）做好患者氣道管理，氣管切開患者按照專科護理常規執行，及時有效吸痰，保持呼吸道通暢。12. 6 ）按醫囑給予飲食，保證進食安全，防止誤吸、嗆咳等。13. 7 ）做好大

14、小便護理。留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理12次。14. 對患者的重點治療、護理內容實施班班床頭交接。（二）一級護理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1. 病情趨向穩定的重癥患者。2. 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。3. 生活完全不能自理且病情不穩定的患者。4. 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據醫囑正確實施治療、給藥措施。3. 按病情需要，配備急救用物以備必要時應用。4. 按照護理常規落實護理措施，加強基礎護理和專科護理，防止并發癥：5. 1 ）保持床單位整潔，有污染及時更換。（2）保持

15、口腔清潔，需要時做好口腔護理，每日2 次。（ 3 ）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，協助患者翻身， 2 小時一次，觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好交接班，預防發生壓瘡。（ 4）做好大小便護理，留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理12次。（ 5 ）做好生活護理，協助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥到口。6. 認真做好心理護理，提供護理相關的健康指導。（三）二級護理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1. 病情穩定，仍需臥床的患者2. 生活部分自理的患者護理要求：1. 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據患者病情，測量生命體征。3. 根據醫囑，正確實施治療、給藥

16、措施。4. 根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5. 提供護理相關的健康指導。（四）三級護理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1. 生活完全自理且病情穩定的患者2. 生活完全自理且處于康復期的患者護理要求：1. 每3 小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據患者病情，測量生命體征。3. 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4. 提供護理相關的健康指導。記錄要求參照護理文件書寫規范。第三章附 則第四條本制度由護理部負責解釋。第五條本制度自印發之日起施行。附件 5值班和交接班制度第一章總 則第一條指醫院及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。第二條本

17、制度適用于醫院所有科室。第二章管理要求第三條醫師值班與交接班：4.（一）各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班；（二）值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接；（三）各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志；（四）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置；（五）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理；（六）

18、當值醫務人員中必須為本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。如有事離開時，必須向值班護士說明去向；（七）各級值班人員應當確保通訊暢通。（八） 四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。（九）值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。（十）交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。（十一）每日晨，值班醫師將病員情況重點向主診醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。第四條藥房、檢驗、超聲、醫學影像等以及提供診療支持的后勤部門科室應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨

19、床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。第三章附 則第五條第六條本制度由醫務處責解釋。本制度自印發之日起施行。附件 6疑難病例討論制度第一章總 則第一條指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。第二條本制度適用于醫院所有科室。第二章管理要求第三條我院疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害 的并發癥等。第四條凡遇確診困難或療效不確切病例，必須進行病例討論。第五條我院有統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容

20、應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。第六條 參加疑難病例討論成員中應當至少有2 人具有主治及以上專業技術職務任職資格。第七條我院疑難病歷討論分為院級 疑難 病例討論和科內疑難病歷討論。（一）院級疑難 病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。由科室向醫務處提出，由醫務處主持，確定病例討論的時間、地點、參加人員、討論目的、注意事項等，并提前通知相關科室作好充分準備。（ 二）科內病例討論：原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。討論時由主管醫師匯報病歷，提出當

21、前診斷、診斷依據、初步治療方案；主治醫師發表意見；各級醫師自下而上依次發表意見；主持者（或科主任）作總結性發言，最終確定診療方案。伴他科疾病需要同時討論時，可邀請相關科室醫師參加。第八條病例討論，須做詳細記錄，包括時間、地點、主持人及參加人員的姓名和專業技術職稱、個人發言、最后結論、記錄者的姓名及簽名，主持人需審核并簽字。第三章附 則第九條本制度由醫務處負責解釋。第十條本制度自印發之日起施行。257急危重患者搶救制度第一章總 則第一條急危重患者搶救制度是指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。第二條本制度適用于醫院所有科室。第二章管理要求第三條 急危重患者的范圍

22、，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。第四條醫院建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。非我院診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。第五條各單元搶救設備和藥品可用。各病房的搶救設施和器械須有專人負責，處于良好的備用狀態。設備要求齊全、 有效， 藥品數量充足、種類齊全，實行“四定” （定位放置、定量補給、定人管理、定期檢查）制度，搶救的設備和藥品不得挪用或外借。第六條搶救時須如實向患者家屬交代病情、治療情況及預后，了解患者家屬的意見，發出病危通知書，醫師和家屬雙簽字，完成告知義務。第七條臨床科室急危

23、重患者的搶救，由現場級別和年#資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。危重癥搶救應及時通知副主任醫師（工作日）以上或二線（晚間、周末或節假日）人員在場指揮搶救。及時向患者家屬交代病情，告知內容須記錄在病歷上，必要時簽署知情同意書。第八條醫院建立統一的搶救記錄模板，按模板要求書寫搶救記錄，要求及時、準確、完整。注明病情變化情況，搶救時間（精確到分）、搶救經過、檢查和治療的時間、參加搶救人員及技術職稱、上級醫師意見及執行情況、是否下達病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時間和死亡原因。搶救完成后6 小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄

24、時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。第九條搶救過程中遇到特殊情況須及時向上級醫師、科主任或行政主管部門報告。第十條搶救過程中，需要進行輔助檢查時，醫技科室相關人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。第十一條搶救過程中需其他科室參加的，須立即通知醫院總值班協助搶救，若需專科參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出專科醫師參加搶救，任何醫師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會診科室醫師須共同參加搶救，不得離開，擅自離開或拒絕參加搶救的醫師對其行為引起的相應后果承擔責任。第十二條急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進入手術室的途中，須有醫務人員陪同，根據患者情況，攜帶必要的搶救設備及

25、藥品。第十三條拒絕搶救的患者，須有詳細記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用，強調拒絕搶救的后果。第三章附 則第十四條本制度由醫務處責解釋。第十五條本制度自印發之日起施行。278術前討論制度第一章總 則第一條術前討論制度指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。第二條本制度適用于醫院所有科室。第二章管理要求第三條除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。第四條科室開展的各級手術術前討論應當明確討論的范圍，

26、我院術前討論的范圍包括手術組討論和全科討論。（一）手術組討論：由手術組組長或指定人主持，必要時請科主任、護士長或其他手術組相關成員參加。（二）全科討論：全科討論由科主任或其授權的副主任主持， 全科各組相關成員、護士長參加，必要時邀請醫務處、血庫、麻醉科及其他相關科室參加。參加手術的醫師包括術者和助手都必須參加術前討論。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。299第五條術前討論由主管醫師報告病歷，對擬實施的手術方式和手術中可能出現的問題及應對措施進行討論、記錄，內容包括：術前準備情況（患者術前身體狀況、必要的各項檢查結果、影響手術的不

27、利因素包括感染、血壓、血糖等） 、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施。第六條術前討論要詳細記錄，不能只記綜合意見。內容包括：參加人員姓名、專業技術職稱、討論時間、發言詳細內容、主持人總結發言、記錄者簽名。主持人對術前討論記錄審閱簽名。第七條術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。第三章附 則第八條本制度由醫務處責解釋。第九條本制度自印發之日起施行。33死亡病例討論制度第一章總 則第一條死亡病例討論制度指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。第二條本制度適用于醫院所有科室。第二章管

28、理要求第三條患者死亡后應在1 周內進行討論，特殊病例應及時討論；尸檢病例，待得到病理報告后1 周內進行討論，不得遺漏。第四條死亡病例討論應當在全科范圍內進行。死亡病例討論由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。第五條死亡病例討論應按醫院統一的模板書寫。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名、主持人審核簽名等。第六條每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，并提出持續改進意見。特殊病人的死亡討論，應將討論結果上報醫務處備案。第七條死亡病例討論要記錄每一位發言人的具體內容，重點包括診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注 意事

29、項等。死亡病例討論另立專頁記錄。第三章附 則第八條本制度由醫務處責解釋。第九條本制度自印發之日起施行。10查對制度第一章總 則第一條查對制度指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。第二條本制度適用于醫院所有科室。第二章管理要求第三條查對制度范圍應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行 為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。第四條每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。第五條臨床科室：（一）開醫囑、處方或進行治療時，

30、應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）；（二）執行醫囑時要進行“三查七對”： 擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期；（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用；35（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；（五）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全;（六）手術病人要進行手術安全核查，由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和

31、病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對并記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對，并由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方確認簽字。第六條藥房：（一）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確;（二）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。第七條血庫：（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽” ， 一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對；（二）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、

32、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。第八條醫學檢驗科：（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的；（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量；（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量；（四）檢驗后，查對目的、結果；（五）發報告時，查對科別、病房。第九條病理科：（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液；（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量；1. （三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷；（四）發報告時，查對單位。第十條醫學影像科：（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、

33、部位、目的；（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量；（三）使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏；（四）發報告時，查對科別、病房。第十一條特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的；（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果；37（三）發報告時查對科別、病房。第十二條醫療器械、設施及其他科室的查對要求按照國有關規定和標準執行。第三章附 則第十三條本制度由醫務處負責解釋。第十四條本制度自印發之日起施行。手術安全核查制度第一章總 則第一條手術安全核查制度指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方

34、式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。第二條本制度適用于醫院所有科室。第二章管理要求第三條手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。第四條本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。第五條手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。第六條手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。第七條實施手術安全核查的內容及標準化流程。（一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手

35、術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。第八條手術安全核查

36、必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。第九條術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。第十條住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管， 非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。第十一條手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。第三章附 則第十二條本制度由醫務處負責解釋。第十三條本制度自印發之日起施行手術分級管理制度第一章總 則第一條指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。第二條本辦法所稱手術是指

37、醫療機構及醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或者治療措施。第三條本制度適用于醫院所有科室。第二章 手術分級及授權管理第四條我院建立手術分級管理制度和手術分級管理目錄，手術醫師應嚴格按照手術授權資質進行各級手術。根據各種手術的風險性和難易程度不同，手術分為四個級別：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。41四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。第五條根據醫

38、師專業技術職稱及實際工作能力，醫師手術資質分為四個級別：1 一級手術資質：取得執業醫師資格的住院醫師，并有相應的臨床工作能力。2二級手術資質：主治醫師或高年資住院醫師，并有相應的臨床工作能力。3三級手術資質：副主任醫師或高年資主治醫師，并有相應的臨床工作能力。4四級手術資質：主任醫師或高年資副主任醫師，并有相應的臨床工作能力。第六條各級醫師手術范圍1 一級手術資質醫師：具有一級手術資格，可在上級醫師指導下開展二級手術。2二級手術資質醫師：具有一、二級手術資格，可在上級醫師指導下開展三級手術。3三級手術資質醫師：具有一至三級手術資格，可在上級醫師指導下開展四級手術，特別優秀者可經科室考核，醫務處

39、審核批準可開展新手術或引進的新手術。4四級手術資質醫師：具有一至四級手術資格，并可完成新開展的手術或引進的新手術。5當醫師需變更手術級別范圍時，應辦理審批手續，經同意后方可實施。第七條手術醫師資格準入審核程序1 手術醫師提出申請醫師根據個人專業技術職稱及工作能力提出申請，填寫手術醫師資質準入審批表（附件 1 ） ，申請變更手術資質的醫師，填寫手術醫師資質再授權審批表（附件 2） 。2科室意見各科室結合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫德醫風、患者投訴和糾紛發生情況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認。3手術醫師資質審定結合科室意見，由醫院醫療質量管理委員會組織進行手術技術考

40、核，主要考核內容包括溝通能力、術前準備、手術技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術級別和種類，對資格準入或再授權申請進行審批。4審定后的手術醫師資質表或再授權表下發手術室及麻醉科，并報醫務處備案。第八條科室安排手術時應嚴格按照醫師手術資質安排手術人員，由麻醉科負責監督執行，不符合手術資質的醫師進行手術，麻醉科有權拒絕接受手術，由此產生的后果由相關科室和當事醫師負責。第九條醫務處定期對手術醫師資質進行調整，對手術醫師資質變動情況進行再授權，并將調整后的資質表及時送交麻醉科。第十條手術中出現異常情況，主刀醫師不能繼續勝任手術時，應及時向上級醫師報告，如不請示上級醫師所造成的后果由手術醫師負

41、責。手術發生意外，手術醫師應及時處理，并立即向上級醫師和科主任報告，上級醫師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫務處，由醫務處組織相關科室會診處理。第十一條特殊情況的處理1 急診手術時值班醫師資質不夠，若病情緊急，值班醫師可以決定進行手術，但是應在準備手術的同時與上級醫師聯系，上級醫師應在接到報告后盡快參加手術。2由外院專家指導開展新技術、新項目的手術，若由低于手術要求資質的醫師承擔，必須在外院專家擔任術者，本院醫師擔任第一助手，并完成一定手術量的基礎上方可申請相應手術的資質準入。3擬開展的新技術新項目，須按照醫院有關新技術新項目管理規定執行。第三章麻醉分級及授權管理第十二條麻醉與鎮痛

42、病人的分類1 參照美國麻醉醫師協會(ASA) 病情分級標準分為五個級別：第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變。第二級：有輕度系統性疾病，但處于功能代償階段。第三級： 有明顯系統性疾病，功能處于早期失代償階段。第四級：有嚴重系統性疾病，功能處于失代償階段。第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。2特殊手術麻醉及操作技術包括心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉等。第十三條麻醉與鎮痛醫師

43、級別1 一級麻醉資質：取得執業醫師資格的住院醫師，并有相應的臨床工作能力。2二級麻醉資質：主治醫師或高年資住院醫師，并有相應的臨床工作能力。3三級麻醉資質：副主任醫師或高年資主治醫師，并有相應的臨床工作能力。4四級麻醉資質：主任醫師或高年資副主任醫師，并有相應的臨床工作能力。第十四條各級麻醉醫師麻醉與鎮痛權限1 一級麻醉醫師資質：經過北京市住院醫師規范化培訓并取得合格證書的一級麻醉醫師，可獨立開展ASA 分級12級手術病人的神經阻滯麻醉、 低位椎管內麻醉；在上級醫師指導下進行部分全麻，1 、 2 級手術麻醉，氣管插管術等。2 .二級麻醉醫師資質：可獨立開展ASA分級13級手術病人的麻醉、13級

44、手術的麻醉、在上級醫師指導下進 行特殊手術麻醉及操作技術，輪轉疼痛門診。3 .三級麻醉醫師資質：可獨立開展ASA分級14級手術病人的麻醉、14級手術的麻醉、特殊手術麻醉及操作 技術，處理下級醫師麻醉操作意外，輪轉疼痛門診，疼痛門 診疑難病人診治等。4 .四級麻醉醫師資質：可獨立開展ASA分級14級手術病人的麻醉、14級手術的麻醉、特殊手術麻醉及操作 技術， 處理各級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項目、極高風險手術麻醉等。5當醫師需變更麻醉級別范圍時，應辦理審批手續，經同意后方可實施。第十五條手術中出現異常情況，麻醉醫師不能繼續勝任麻醉時，應及時要向上級醫師報告，如不請示上級醫師

45、所 造成的后果由麻醉醫師負責。麻醉發生意外，麻醉醫師應及 時處理，并立即向上級醫師和科主任報告，上級醫師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫務處，由醫務處組織相關科室會診處理。第十六條特殊情況的處理1 急診手術的麻醉：預期手術的麻醉級別在值班醫生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告麻醉二線值班醫生審批，必要時向科主任上報。2若病情危重，需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術麻醉期間，值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救，不得延誤搶救時機。上級醫師應在接到報告后盡快參加手術麻醉

46、。3擬開展的新技術新項目，須按照醫院有關新技術新項目管理規定執行。第十七條麻醉醫師資格準入審核程序1 麻醉醫師提出申請麻醉醫師根據個人專業技術職稱及工作能力提出申請，填寫麻醉醫師資質準入審批表（附件3） ，申請變更麻醉資質的醫師，填寫麻醉醫師資質再授權審批表（附件 4）2科室意見麻醉科結合申請者基本情況、實際技術操作水平、醫德醫風、患者投訴和糾紛發生情況，初步認定其麻醉級別，由科室主任簽字確認。3麻醉醫師資質審定結合科室意見，由醫院醫療質量管理委員會進行麻醉技術考核，主要考核內容包括溝通能力、術前準備、麻醉技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉級別和種類，對資格準入或再授權申請進行審批

47、。4審定后的麻醉醫師資質表或再授權表下發手術科室及麻醉科，并報醫務處備案。第十八條科室安排手術麻醉時應嚴格按照醫師麻醉資質安排人員，由手術科室負責監督執行，不符合麻醉資質的麻醉醫師進行麻醉，手術科室有權拒絕手術，產生的后果由麻醉科和當事麻醉醫師負責。第十九條醫務處定期對麻醉醫師資質進行調整，對麻醉醫師資質變動情況進行再授權，并將調整后的資質表及時送交麻醉科及手術科室。第四章 監督管理第二十條醫務處負責對科室手術（麻醉）分級管理情況的監督檢查，并提出整改意見。第二十一條醫務處定期對手術（麻醉）分級管理執行情況進行現場抽查，對違反規定的科室及個人進行考核。第二十二條手術（麻醉）科室和手術（麻醉）醫

48、師要嚴格按手術（麻醉）權限開展手術，嚴禁越級進行手術（麻醉） 。第二十三條手術（麻醉）科室未按本規定執行的，一經查實，將追究科室負責人的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。第二十四條若發生同類手術（麻醉）技術事故，相應責任人進行手術（麻醉）資質降級處理。第二十五條因各種原因被降級處理的醫師（麻醉師）須在降級一年后方能重新申請該類手術資質。第五章 附則第二十六條本辦法的最終解釋權在醫務處。第二十七條本辦法自印發之日起施行5913新技術和新項目準入制度第一章總 則第一條指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

49、第二條開展的新技術、新項目必須符合國家有關法律和法規的要求，不得違背醫學倫理道德。第三條院科技委員會負責新技術、新項目的審批。第四條本制度適用于醫院所有科室。第二章管理要求第五條 新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。醫院提供的醫療技術服務應與其功能、任務和業務能力相適應，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。第六條新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。醫院建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價工作制度，并建立完善

50、醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，并組織實施。第七條醫院 建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。開展新技術、新項目要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業技術 能力、設備與設施，確保病人安全的方案；當技術力量、設 備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量 時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的方可重新開展。第八條對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風 險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險

51、或將其降到最低 限度，建立新開展的醫療技術檔案以備查。第九條進行的醫療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知 情權和選擇權，并注意保護患者安全。第十條醫院不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛生行政部門特許 批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道 德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和 常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。第十一條新技術、新項目在臨床正式應用后，醫院應及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。第三章申請

52、程序、實施和管理第十二條申請程序1. 開展新技術、新項目前，科室須備齊相關資料，并向院科技委員會提出書面申請，對項目的內容、來源、難易程度、所需特殊物品，實施新技術、新項目的具體操作流程，對此技術的掌握情況，病人可能出現的反應、預計的效果、成功的把握等均以文字的形式說明；2. 凡申請開展的新技術、新項目為國內或本市同行業尚未開展的，必須遞交含有該技術項目完整資料的申請報告，申請報告內容包括以下幾方面：（ 1 ）新技術項目的名稱、工作方法、人員設備、臨床應用可行性方案、可能產生的不良后果及處理措施、所需費用和預期可能產生的經濟和社會效益；（2）寫出5 年內相關項目的國內外文獻、資料綜述；（ 3 ）院內外同行專家對該項技術項目的可行性、實用性和技術含量的咨詢意見；（4）本專業科室的討論意見。3. 開展新技術、新項目前，尤其是實驗性項目或臨床試用的藥品和器材，必須詳細告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知情同意書后方可開展；4. 在開展新技術、新項目之前，負責人與科主任必須有充分的思想和物質準備，制定出開展新技術、新項目的應急預案；5. 開展新技術、新項目嚴防弄虛作假，不得犧牲病人的任何利益。第十三條實施與管理1. 各開展新技術、新項目的科室，應嚴格按照申報內容、醫務處及科技委員會的要求進行；2. 原則上當新技術達到10 例后，