1、 危重病靜脈血栓栓塞癥的預防策略提綱nVTE相關定義nVTE流行病學nVTE高危因素及風險評估nVTE篩查及診斷nVTE預防策略casen患者韓XX，女,91歲。因“突發右側肢體偏癱、嘔吐、昏迷3小時”于2016-11-4急診入院。既往高血壓病史30年，有慢支病史。nPE：BP184/123mmHg。淺昏迷，GCS8分，雙側瞳孔等大，直徑2mm,對光反射遲鈍。心肺聽診無異常。右側肢體肌力級，巴氏征陽性。n頭顱CT：左側額顳頂部皮層下出血，量約80ml，破入腦室。入院診斷n腦出血(左側額顳頂大面積腦出血破入腦室)n高血壓病（3級，極高危）n慢支診療經過n入院后急診行“開顱血腫清除+去骨板減壓+氣

2、管切開”術，術后予以止血、脫水降顱壓、控制血壓、機械通氣、抗感染、營養支持、維持電解質酸堿平衡等綜合治療。11月11日、11月15日腰穿，放出少許血性腦脊液。11月16日因“肺部感染、呼吸衰竭”轉入ICU。轉入情況nPE:T38.5,P110bpm,R 30bpm,BP152/89mmHg。n淺昏迷，GCS9分，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。兩肺聞及少許濕性啰音,心率110bpm，無雜音。右側肢體肌張力減低，肌力0級，巴氏征陽性。n化驗：血常規:WBC26.24x109/L,N0.84，PLT665X109/L;CRP 31，PCT0.1;凝血系列：PT13.5，TT22.2，APTT20.

3、6，纖維蛋白原2.94，D二聚體3.98，3P（+）;血栓彈力圖：高凝狀態；腦脊液常規：紅色渾濁，潘氏試驗陽性。紅細胞計數63000，白細胞計數1194,單核細胞比率34.3，多核細胞比率65.7;腦脊液生化：總蛋白2140.8，糖定量1.33，氯化物123.4。n頭顱+胸部CT：顱內出血吸收好轉，慢支并感染，胸腔積液。討論n患者VTE風險？n是否需要抗凝治療？一、相關定義n 1DVT ：血液在深靜脈內異常凝結所致的一種靜脈回流障礙性疾病。n 2PTE：來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環功能障礙性疾病。n 3VTE：DVT和PTE的統稱。n 4. PTS: 血栓后綜合征。二

4、、流行病學nDVT發生率：ICU5% 90%，入住一周以上增加25-32%。nVTE發生率：ICU28-33%。 AMI 22%，慢性心衰26%，呼衰16.4%， 接受機械通23.5%，AECOPD9.7%，急性腦卒中偏癱30-50%，急性感染性疾病14.3%。住院內科患者4.96-14.9%。nPE發生率：1.9%。 2015內科住院患者VTE預防中國專家建議發病率疾病人群DVT發生率內科患者10-20%普外科手術、婦科手術、泌尿外科手術、神經外科手術15-40%髖膝關節置換術40-60脊髓損傷60-80大創傷40-80腦卒中20-50ICU10-80 Geerts WH et al pre

5、vention of venous thromboembolism CHEST 2004:126n死亡率 DVT引起的PTE，病死率高達50% 每年歐洲VTE死亡數超過交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病導致死亡總和的2倍。 VTE預防率： 國外內科高危39-40%。 國內內科高危13.0-20.2%， ICU16.9%， AECOPD26.6%。n 2009 ICU預防深靜脈血栓形成指南n推薦意見推薦意見l：ICU患者是發生DVT的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A)n 推薦意見推薦意見2：應警惕ICU患者無癥狀DVT的發生(1A) n 推薦意見推薦意見3：多普勒超聲檢查可作為I

6、CU患者DVT的常規檢查方法(1D)n推薦意見推薦意見4：對存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT (1 B)；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯合機械預防（IC）n推薦意見推薦意見5：對存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者，應采用LMWH或UFH預防(1A) n推薦意見推薦意見6：對存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預防(2B) n 推薦意見推薦意見7：不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防(1 B) 三、VTE高危因素及風險評估Virchou血栓形成三要素靜脈壁損傷血流滯緩血液高凝狀態（原發性、繼發性）危重患者VTE危險因素n急重癥 嚴重創傷、急性呼

7、衰、心衰、心梗、腦卒中、膿毒癥、APACHE-II12。n基礎或慢性疾病 DVT病史、惡性腫瘤、糖尿病、COPD、慢性心衰、高齡、肥胖、偏癱、靜脈曲張。n增加VTE患病危險的治療措施 中心靜脈置管、血液凈化、機械通氣、鎮靜肌松、激素。存在兩項以上危險因素患者發生VTE風險更高。危重患者是DVT高危人群n 膿毒癥DVT發生率達5%以上。外科手術后下肢DVT占61.2% 。采血20次、機械通氣、鎮靜肌松等使DVT發生風險增加（P75歲，DVT的發生率增加1倍。有DVT病史者，DVT發生率增加4.61倍。股靜脈置管者髂股靜脈DVT風險增加6倍。 李少軍. ICU患者深靜脈血栓形成的原因及分析。醫學信

8、息，2013中心靜脈置管相關血栓n發生率2-26%，有臨床癥狀者占5%，尸檢PE發生率達50%。上肢DVT病人中有65%與中心靜脈插管有關。股靜脈置管后髂股靜脈DVT發生率21.5%。n發生于導管留置和拔管后。n穿刺對血管內皮的損傷，導管留置對靜脈的機械性刺激，輸注液體對血管的化學性刺激，病人自身的凝血機制異常。n并發癥：PE、導管失功、血栓后遺癥。ICU患者DVT風險評估n中度風險：大多數的普外科、婦產科或泌尿外科手術及非手術長期臥床患者。n高度風險：骨科、多發傷和急性脊髓損傷患者。 危重患者常有一項或多種危險因素。 ICU患者是發生DVT的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A)

9、 2009年CU預防深靜脈血栓形成指南四、VTE篩查及診斷nDVT好發于下肢深靜脈。n無癥狀或局部疼痛、壓痛、遠端肢體水腫。n發生于近端腘靜脈以上的DVT是PE栓子的重要來源。DVT分型n下肢最常見（約90%）。n 1.按發生部位分: （1）周圍型：小腿肌肉靜脈叢 （2）中央型：髂股靜脈血栓形成 （3）混合型：全下肢DVT 2.按嚴重程度分：（1）常見型（2）重癥：股白腫 股青腫 DVT臨床表現n股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白伴體溫升高、心率加快。n股青腫：最嚴重。因髂股靜脈及側支全被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血

10、。表現為患肢劇痛，皮膚發亮呈青紫色，皮溫低伴水泡，足背動脈搏動消失，體溫升高，如不及時處理，可發生休克和靜脈性壞疽。DVT風險n1、PE：n90%栓子來自下肢DVT，70%PE合并DVT。n中央型DVT導致PE風險高，右下肢DVT脫落風險高于左側。危重癥發生DVT的特點n缺乏主訴 意識障礙、機械通氣、鎮靜鎮痛n體征不明顯 多發創傷、組織水腫、肢體制動 誤診漏診多n 抗凝后靜脈造影檢出率31% 44%，多普勒超聲掃描檢出率是8.6%。 應警惕ICU患者無癥狀DVT的發生(1A) 2009年ICU深靜脈血栓形成預防指南 DVT診斷臨床可能性評估（Wells臨床評分）DVT 相關檢查n 影像學：彩超

11、 CTV MRV 靜脈造影 n 實驗室：高凝狀態 D二聚體 DVT影像學檢查n1.彩超: 診斷率90%，加壓超聲可提高至97%。 以低回聲影、靜脈不可壓陷、遠端靜脈擴張及血流緩慢為特征。n 連續兩次超聲檢查均陰性,低度可能者可排除診斷。高、中度可能者,建議血管造影。 多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規檢查方法(1D) 2009年ICU深靜脈血栓形成預防指南DVT影像學檢查n2. 螺旋CT靜脈成像:敏感性、特異性超過90%,可同時檢查腹部、盆腔及下肢深靜脈。n3. MRI靜脈成像:主干靜脈顯示準確，小腿靜脈效果欠佳。n4.靜脈造影:準確性高。腔內造影劑充盈缺損或突然中斷是特征。可判斷有無

12、血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環。DVT實驗室檢查n1.高凝狀態:活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋由C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等。n2. D二聚體：特異性差，陽性不能確診DVT，陰性預測價值較高。DVT診斷流程PE臨床特征n臨床表現取決于栓子大小、數量及肺循環狀態。n主要為突發呼吸困難（84-90%）、胸痛（70%）、咯血（30%）、咳嗽（37%）、暈厥（13%），嚴重時發生低血壓、休克甚至猝死。n三聯征：胸痛、呼吸困難、咯血 28% 典型ECG: SQT 15-25%.PE檢查n血氣分析nDD2nECGnTEEn胸片nCTPAn放射

13、性核素肺通氣灌注掃描n肺動脈造影n下肢深靜脈檢查n遺傳性易栓癥相關檢查疑診PE“三步走”策略n1.臨床可能性評估（常用的評估標準有加拿大的Wells 評分和修正的Geneva評分）；n2.早期危險分層；n3.逐級選擇檢查明確診斷。 2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南PE臨床預測Wells 評分臨床判斷評分點Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51過去4周內手術或制動1.51咯血11癌癥活動期11DVT臨床表現31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率分為三個水平低0-1N/A中2-6N/A高7N/A分為兩個水平PE不太可能0-40-1PE可能52PE臨床

14、預測修正的Geneva評分既往PE或DVT病史31心率75-94心率100bpm3512過去1月內手術或骨折21咯血21癌癥活動期21單側下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側腫脹41年齡6511臨床概率分三個水平 低0-30-1 中4-102-4 高115分兩個水平 PE不太可能0-50-2 PE可能63PE診斷建議 診斷建議推薦等級證據水平V/Q提示PE高度可能可確診PEaB對低危或不太可能是PE患者，無診斷意義的V/Q結果結合近端CUS陰性可排除PEaB下肢CUS對PE疑似者尋找DVT，結果陽性可避免進一步影象學檢查bB臨床疑似PE者若CUS發現有近端DVT可確診PEBCUS只發現遠端DVT應進

15、一步檢查確診PEaB肺動脈造影臨床評估和非侵入性檢查結果不一致時可考慮肺動脈造影bCMRAMRA不應用來排除PEAPE診斷流程PE危險度分層n高危：有休克或低血壓n中高危：右心室功能障礙+肌鈣蛋白升高n中低危：右心室功能正常和/或心臟標志物正常五、預防策略指征及方法n進行VTE風險評估。nVTE預防前，權衡抗凝及出血利弊。n選擇預防措施：機械性預防或/和藥物性預防。 預防原則1. 建議對所有符合條件的高危患者或Padua評分4的 VTE高風險患者進行預防。2.據個體情況選擇一種機械和/或藥物預防措施。3. 預防療程6-14天，目前無證據表明需延長預防時間。4. 預防過程中需動態評估患者VTE風

16、險和出血。選擇方案1Padua風險評估模型危險因素危險因素評分評分活動性惡性腫瘤，先前有局部或遠端轉移和/或6月內接受過化/放療。3既往VTE3制動，臥床3天3有血栓形成傾向3近期（1月）創傷或外科手術2年齡70歲1心臟和/或呼吸衰竭1AMI和/或腦梗死1急性感染和/或風濕性疾病1肥胖（BMI30kg/m2）1激素治療1 4分為VTE高風險患者選擇方案2應進行VTE預防高危患者40歲以上住院，臥床歲以上住院，臥床3天以上且合并下列情況之一天以上且合并下列情況之一呼衰據病情選擇機械性預防或藥物預防AECOPD急性腦梗死心衰（NYHA ）ACS急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）VTE病史惡性腫

17、瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（BMI30kg/m2）年齡75歲內科住院患者出血風險評估危險因素危險因素OR值值95%CI評估評估活動性胃腸道潰瘍4.152.21-7.771項即為出血高危入院前3月內有出血事件3.642.21-5.992項即為出血高危血小板5萬3.371.84-6.18年齡85歲2.961.43-6.15肝衰竭（INR1.5）2.181.10-4.33嚴重腎衰竭（腎小球濾過率30） 2.141.44-3.20入住ICU2.101.42-3.10中心靜脈導管1.851.18-2.90風濕性疾病1.781.09-2.89癌癥1.781.20-2.63男性1.481.10-

18、1.99 注：有1項OR3或2項OR3的因素患者出血高危1、機械預防n患者存在抗凝治療的絕對禁忌證，應選擇機械方法預防DVT。n機械預防方法 加壓彈力襪(GCS) 間歇充氣加壓裝置（IPC） 足底靜脈泵（VFP）機械預防nDVT50%發生于術中，75%形成于術后最初48小時。n機械預防可增加靜脈血流和減少腿部靜脈血流淤滯。 GCS可增加深靜脈流量138%，減少DVT50%。 IPC可增加下肢靜脈血流240%，下肢動脈血流170%。 GCS與IPC合用，可減少70%DVT。機械預防對存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT (1 B)。n對于血栓形成風險較高伴有出血且有大出血可能的急

19、性住院患者，建議使用分級加壓襪（GCS）（推薦級別：2C級）或間歇充氣加壓裝置（IPC）（推薦級別：2C級）進行器械血栓預防。n對于出血且有大出血可能的重癥患者，建議使用分級加壓襪（GCS）和（或）間歇充氣加壓裝置（IPC）進行器械血栓預防，直至出血風險降為最低（推薦級別：2C級）。ICH患者自住院開始即應給予IPC預防DVT(1A)。 2009ICU深靜脈血栓預防指南 2012ACCP. 2015年美國AHA/ASA自發性腦出血診療指南 機械預防禁忌證絕對禁忌證： DVT形成、下肢動脈硬化嚴重、充血性心衰、肢體嚴重水腫及異常（創傷、皮炎、壞疽、近期移植手術、嚴重畸形），其他缺血性血管病變。相

20、對禁忌證： 不能耐受機械預防。2、 藥物預防n一旦高出血風險降低，應開始藥物預防，可用LMWH與UFH (1 B)。n對存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者，應采用LMWH或UFH預防(1A)。n 重癥患者建議使用低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH）進行血栓預防（推薦級別：2C級）。 2009年ICU患者深靜脈血栓預防指南 2012ACCP抗栓治療與血栓預防指南藥物預防禁忌證絕對禁忌證： 活動性大出血或致命性出血相對禁忌證： 臨床可疑但無法證實的出血（引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血） UFHn療效評價：ICU患者中，使用UFH較安慰劑預防VTE風險降低55%(P0.0

21、5)，顯示UFH預防VTE有效。n用量：5000,2次/d優于3次/d。n出現HIT，可導致嚴重的動靜脈血栓。應用UFH中發生血小板下降超過一半時，應考慮HIT并停用UFH。如必須抗凝，可應用非肝素制劑如阿加曲班、達那肝素、利伐沙班。LMWH預防n療效評價 多中心研究顯示，LMWH組預防VTE總體比安慰劑減少50%，221例COPD機械通氣那屈肝素組DVT危險減少45%，而大出血發生率未增加。心衰（ 級）伊諾肝素40mg/d的VTE 患病率為4%，安慰劑組為14.6%。n有效劑量 伊諾肝素 40mg H QD 達肝素 5000 H QD 療程 6-14d。延長時間可導致大出血風險增加。UFH和

22、LMWH預防療效比較n在多發傷和行人工髖關節和膝關節置換等具有發生DVT高度風險的骨科大手術患者中，LMWH預防DVT的效果優于UFH。n急性缺血性腦卒中無癥狀DVT患病率在UFH組為22%，而在達那肝素和依諾肝素組為13%，尤其對近端DVT預防更有效，不增加出血風險。n多項研究結果顯示，LWMH(依諾肝素)在預防DVT方面比UFH更有效。 對存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預防(2B) 2009ICU患者深靜脈血栓預防指南早期與延遲預防比較n一項多中心前瞻性隊列研究評估了315例創傷后失血性休克患者延遲起始預防對DVT發生率的影響。25%的患者在損傷后的48 h內開始預防，另25

23、%的患者在損傷后至少7 d內無預防。n結果顯示，早期預防組患者發生DVT的風險是5%，而延遲預防組患者發生DVT的風險增加3倍，提示對DVT高風險患者，早期抗凝藥物預防更有益。UFH和LMWHn注意腎功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物對UFH及LMWH血藥濃度及抗凝效果的影響。n對急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷患者，在進行DVT的預防時應慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血。華法林n最常用的長效抗凝藥，亦是目前惟一在臨床上使用的VK拮抗劑，是DVT長期抗凝治療的主要藥物。n因用藥療效個體差異大，需根據凝血指標指導用藥.起效慢，從開始用藥到穩態約需2周，不適用于ICU患者急性期DVT的預防。阿司匹林n

24、一項多中心隨機對照研究表明，通過靜脈造影或多普勒超聲診斷的DVT的發生率在阿司匹林預防組是1%，而在安慰劑對照組是1.5%(P = 0.71)，阿司匹林預防DVT無顯著意義。 nGent等對251例髖部手術患者的研究發現，應用靜脈造影的方法檢出的亞臨床VTE在阿司匹林預防組是44.3%，而在達那肝素組是27.8%(P = 0.028)。而且阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯合應用時，可增加嚴重出血的風險。n不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防(1 B)阿司匹林n對具有發生動脈粥樣硬化病變風險或已經有動脈粥樣硬化的患者，阿司匹林與其他抗血小板藥物能有效減少嚴重血管栓塞事件的發生。基礎預防飲食指導

25、抬高下肢盡量避免下肢穿刺早期康復訓練(體位、床上或離床運動、儀器輔助治療) 加強監護：生命體征、肢體腫脹、凝血指標、 運動反應等 機械與藥物聯合預防n GCS聯合LMWH預防較單用GCS預防，VTE發生率低（0.8%：8.1%，P=0.01），提示機械與藥物聯合預防 會增強效果。危重患者VTE預防措施小結患者類型患者類型預防措施預防措施中高危VTE患者（無禁忌癥）選擇UFH和LMWH進行預防，并建議聯合機械方法預防。合并高出血風險先用GCS或IPC預防血栓，當患者出血風險降低后用藥物代替機械方法預防血栓，或藥物與機械方法聯合應用。對藥物和機械預防措施均有禁忌癥加強臨床監護和超聲檢查，以便盡早發

26、現和治療VTE。顱內出血危重患者的顱內出血危重患者的VTE預防建議預防建議n1.比起不預防，建議在入院時開始使用IPC和/或GCS預防VTE。（強烈推薦，高質量證據）n2.對血腫無擴大且沒有凝血障礙的患者，建議入院48小時內開始使用預防劑量的UFH或LMWH皮下注射進行VTE預防。（弱推薦，低質量證據）n3.對于開始藥物預防的患者，建議持續使用IPCs機械預防VTE。（弱推薦，低質量證據）n 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形成預防指南動脈瘤性蛛網膜下腔出血的危重患者動脈瘤性蛛網膜下腔出血的危重患者VTE的預防建議的預防建議n1.建議在所有aSAH患者使用肝素預防VTE（強烈推薦，高質量證

27、據）,除了那些可能需要手術的有再破裂風險的動脈瘤患者。（強烈推薦，低質量證據）n2.建議在aSAH患者一入院就開始使用IPCs預防VTE。（強烈推薦，中等質量證據）n3.建議動脈瘤經手術或彈簧圈安全處理至少24 小時后使用UFH預防VTE。（強烈推薦，中等質量證據） 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形成預防指南腦外傷危重患者的腦外傷危重患者的VTE預防建議預防建議n1.建議在發現TBI 24小時內或開顱手術完成24小時內啟動IPC預防VTE，證據支持已在缺血性腦卒中和開顱術后獲得。（弱推薦，低質量證據）n2. 建議在發現TBI和ICH 2448小時內或開顱手術后24小時內的患者啟動LMWH

28、或UFH進行VTE預防。（弱推薦，低質量證據）。n3.建議在TBI患者使用IPC等機械設備進行VTE預防，依據來自其他神經系統損傷（如缺血性腦卒中）的資料。（弱推薦和低質量的證據）。 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形成預防指南缺血性腦卒中危重患者缺血性腦卒中危重患者VTE預防建議預防建議n1.建議在所有急性缺血性腦卒中患者盡快啟動VTE預防。（強烈推薦，高質量證據）n2.在急性缺血性腦卒中和行動不便的患者，建議首選預防劑量LMWH聯合IPC，次選預防劑量UFH聯合IPC。（強烈推薦，高質量證據）n3.由于證據不足，盡管使用CS并非有害但專家組還是不能就使用CS預防VTE發布建議。n4.在進行開顱手術或血管內治療的卒中患者，建議在手術后即刻或血管內治療同時使用UFH、LMWH和/或IPC進行預防 VTE，但血管內治療患者應用rTPA的情況下，預防措施應推遲24小時。（弱推薦，低質量證據） 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形成預防指南腦瘤危重患者的腦瘤危重患者的VTE預防建議