1、評估評估(pn )糖尿病足危險性方法的共識糖尿病足危險性方法的共識第一頁，共五十三頁。重要性?“足趾和血流評估法的價值?如何快速(kui s)評估危險性? 已有哪些改變?如何快速評估一個傷口?討論討論(toln)內容內容第二頁，共五十三頁。與糖尿病其他并發癥相比，糖尿病足引起什么與糖尿病其他并發癥相比，糖尿病足引起什么(shn me)問題問題?傷口感染: 入院最常見的原因感染:潰瘍比 = 0.56雙脫氧(tu yng)氟尿苷: $18.9B / 截肢: $11.7B五分之一患者需要下肢截肢Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. JAMA 2005;293(2):21

2、7-28.Rogers LC, Lavery LA, Armstrong DG. JAPMA 2021;98(2):153-55.Russo CA et al. AHRQ 2006:1-8.Trautner C et al. Invest Opthalmol Vis Sci 2003;44(3):1031-34.Lavery LA, Armstrong DG et al Diabetes Care 2003;26:1435-38.Fedele D et al J Urol 2001;166(4):1368-71.Bruno G et al. Diabetes Care2003;26(8):23

3、53-58.足部潰瘍(kuyng)陽痿感染截肢終末期腎病失明80706050403020100非裔美國人墨西哥裔美國人非hisp白人亞洲人36271890第三頁，共五十三頁。前瞻性研究前瞻性研究(ynji): 糖尿病足部感染糖尿病足部感染1666 名患者隨訪 274 個月247 名患者出現潰瘍; 151 (9%) 1 出現足部感染99% 之前(zhqin)曾受傷; 20%出現骨髓炎88% 截肢的易感因素入院治療的危險性: 55x截肢的危險性: 154x獨立顯著性危險度 (RR): 變量危險度p 值95% CI創傷至骨骼的深度6.70.0012.3-19.9創傷持續時間 30 days4.70.

4、0041.6-13.4再發性足部創傷2.40.0061.3-4.5外傷性創傷2.40.021.1-5.0外周血管疾病1.90.041.0-3.6Lavery LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:562-63. 第四頁，共五十三頁。IDSA 分類分類(fn li)方法方法Lavery LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:562-63.入院治療截肢無感染輕度中度重度0255075100第五頁，共五十三頁。5年相對年相對(xingdu)死亡率死亡率Armstrong DG et al. Int Wound J 2007;286-87.

5、American Cancer Society; 2000.National Cancer Institute ();2007. Moulik PK et al. Diabetes Care 2003;26(2):491-94. Golumb BA et al. Circulation 2006;114:688-99. Faglia E et al. Eur J Vasc Surg 2006;32(5):484-90. Office for National Statistics, UK; 2006. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. JAMA 2005;29

6、3(2):217-28.前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌Hodgkins神經性潰瘍神經性潰瘍截肢術截肢術結腸癌結腸癌缺血性潰瘍缺血性潰瘍PAD肺癌肺癌胰腺癌胰腺癌1008060402008181845474855648697第六頁，共五十三頁。 每每30 分鐘分鐘 有一條腿由于地雷有一條腿由于地雷(dli)而丟掉而丟掉.傷痛(shn tn)的競爭Bharara M et al. Int Wound J 2021;6(1):2-3. 每每30 秒鐘秒鐘有一條有一條(y tio)腿由于糖尿病而丟腿由于糖尿病而丟掉掉.第七頁，共五十三頁。Canavan RJ et al. Diabetes Care 2

7、021;31(3):459-63.減少截肢減少截肢(ji zh)的方法的方法DM和非DM患者每100,000人第一年和第五年下肢截肢(ji zh)率的比較7.7x 增加(zngji)風險46x 增加截肢風險第一年第五年6005004003002000100DMNon-DM第八頁，共五十三頁。減少減少(jinsho)截肢的方法截肢的方法Eskelinen2001Meltzer2002 Birke2003Eskelinen2004Van Houtum2004Lavery 2005Tesic2006Canavan2008Krishan2008Larsson2008Larsson1995Ebskov1

8、996 Humphrey1996Schraer1997Rith-Najarian1998Morris 1998Holstein2000Mayfield 2000Patout 2000Calle-Pascual2001第九頁，共五十三頁。內科藥物外科學IDPT假肢護理/ET糖尿病足 “趾”血管“血流”足趾與血流足趾與血流一個有效預防截肢一個有效預防截肢(ji zh)的方法的方法第十頁，共五十三頁。血液動力學與糖尿病足潰瘍血液動力學與糖尿病足潰瘍(kuyng)治愈的可能性治愈的可能性如果如果(rgu)足趾壓足趾壓 15 倍 與其他病例-對照研究一致 神經評估的價值 易于確認的強危險因素 生物震感閾

9、測量器 Semmes-Weinstein 單絲第十八頁，共五十三頁。第十九頁，共五十三頁。第二十頁，共五十三頁。第二十一頁，共五十三頁。第二十二頁，共五十三頁。第二十三頁，共五十三頁。10克克 Semmes-Weinstein 單絲單絲 10 克 SWMF 檢查 “是-否 檢查方法(fngf) 每只腳檢查10個部位Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.第二十四頁，共五十三頁。10 Gram Semmes-Weinstein MonofilamentArmstrong DG et al. Am Fam Phys 1998;57:1

10、325-32. 10個部位(bwi) 使用是-否檢查方法 4 次或更屢次無知覺 = LOPS第二十五頁，共五十三頁。10 克克 Semmes-Weinstein 單絲單絲: Lavery LA, Armstrong DG. DFSG Conference, Chalkidiki, Greece, 2005.第二十六頁，共五十三頁。生物(shngw)震感閾測量器VPT 檢查檢查拇趾末端電壓從根底單位逐漸增加，直至患者可感到震動(zhndng)。 使用三次讀數測量電壓值的均值確定 VPTArmstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.第二十七

11、頁，共五十三頁。是否存在可引起高壓力(yl)點的畸形?三個問題三個問題(wnt)第二十八頁，共五十三頁。足部潰瘍和損傷(snshng)的機制 低壓力 持續暴露(bol) 高壓力 三個暴露 中等壓力 重復暴露第二十九頁，共五十三頁。是否(sh fu)曾經有潰瘍或截肢史?三個問題三個問題(wnt)第三十頁，共五十三頁。以足危險性分類以足危險性分類(fn li)的潰瘍累計危險性的潰瘍累計危險性* p 0.05潰瘍危險性分類潰瘍危險性分類OR (95% CI)足危險性分類 0n/a足危險性分類 11.7(0.7-4.3)足危險性分類 212.1*(5.2-28.3)足危險性分類 336.4(16.1-

12、82.3)Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.第三十一頁，共五十三頁。分類(fn li)系統的演化三個問題三個問題(wnt)第三十二頁，共五十三頁。糖尿病足危險性分類對預后糖尿病足危險性分類對預后(yhu)的預測的預測 Lavery LA, Peters EJG, Armstrong DG. Int Wound J 2021;5(3):425-33.畸形神經病變峰值壓力升高胼胝外周血管疾病鞋穿透性外傷重復評分差距0510152025第三十三頁，共五十三頁。Lavery LA et al. Diabetes Care 2021;

13、31:154-56.N=1666潰瘍潰瘍截肢截肢住院治療住院治療1.無基礎疾病2.0%002.PN4.5%01.0%3.PN + 畸形3.0%0.7%1.8%5.潰瘍史31.7%2.2%8.2%6. 截肢史32.2%21.0%50%4.外周血管病變(PAD)13.8%3.7%15.9%糖尿病足危險性分類對預后糖尿病足危險性分類對預后(yhu)的預測的預測第三十四頁，共五十三頁。足危險性分類足危險性分類2.0的潰瘍的潰瘍(kuyng)累積危險度累積危險度危險性組危險性組 0無神經病變，無 PVD危險性組危險性組 1神經病變神經病變 +/- 畸形畸形危險性組危險性組 2PVD +/- 神經病變神經

14、病變危險性組危險性組 3病理史病理史Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.第三十五頁，共五十三頁。鞋襪鞋襪(xi w)的危險性分類的危險性分類危險性組 0OTC 2 / ShearRx / Shear :/DiabeticFootOnline Risk Cat 3Risk Cat1Risk Cat 2OTC 1鞋墊鞋Rx with/without sole mods舒適度 / 運動性能第三十六頁，共五十三頁。再發相關再發相關(xinggun)因素因素: 局部問題局部問題Yavuz M et al. Diabetes Care 2

15、007;30(10):2643-45.Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. Diabetes Care 2007;30(8):2077-79.第三十七頁，共五十三頁。皮膚溫度是否皮膚溫度是否(sh fu)可預測潰瘍可預測潰瘍?Armstrong DG et al. Phys Ther 1997;77(2):169-75.Armstrong DG et al. Am J Med 2007;120:1042-46. :/DiabeticFootOnline 第三十八頁，共五十三頁。個人真皮個人真皮(zhnp)溫度測量溫度測量: RCT 再發潰瘍預后再發潰瘍預后第

16、三十九頁，共五十三頁。潰瘍(kuyng)是否可以治愈?三個問題三個問題(wnt)第四十頁，共五十三頁。糖尿病足創傷糖尿病足創傷(chungshng)的分類的分類第四十一頁，共五十三頁。感染感染(gnrn)與局部缺血與局部缺血 感染和局部缺血都是截肢的獨立危險(wixin)因素Reiber GE et al. Ann Intern Med 1992;117(2):97-105. Mayfield JA et al. Diabetes Care 1996;19(7):704-09.第四十二頁，共五十三頁。傷口傷口(shngku)深度深度 深度(shnd)傷口增加骨髓炎的危險性 Grayson ML

17、 et al. JAMA 1995;273(9)721-23. Birke JA et al. Lepr Rev 1992;63(4):365-74.第四十三頁，共五十三頁。分類系統分類系統(xtng)的目的的目的 為了評估危險性 為了尋找一種合理治療為根底的思維過程 為了預測(yc)預后 為了提供一種通用語言進行描述第四十四頁，共五十三頁。臨床臨床(ln chun)關注關注 目前認為的關鍵危險因素(yn s)是并不一致的第四十五頁，共五十三頁。德克薩斯大學糖尿病足傷口德克薩斯大學糖尿病足傷口(shngku)分類系統分類系統 4 個等級(dngj) (深度) 4 期 (疾病相關)Armstro

18、ng DG et al. Diabetes Care 1998;21(5):855-59.第四十六頁，共五十三頁。4個等級個等級(dngj) (深度深度) 0級: 潰瘍前或皮膚潰瘍 (完整上皮形成(xngchng) 1級: 整個皮膚層 2級: 腱和/或腱膜 3級: 骨Armstrong DG et al. Diabetes Care 1998;21(5):855-59.第四十七頁，共五十三頁。疾病疾病(jbng)的的4期期 A: 非缺血性清潔(qngji)傷口 B: 感染 C: 缺血 D: 感染 & 缺血Armstrong DG et al. Diabetes Care 1998;21(5):855-59.第四十八頁，共五十三頁。1234A未形成潰瘍后損傷表面，不包括肌腱,腱膜或骨穿透至肌腱或腱膜穿透至