1、外科重癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療外科重癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 鄭振鄭振外科病人的代謝變化外科病人的代謝變化饑餓時(shí)的代謝變化饑餓時(shí)的代謝變化 尿氮排出 糖生成糖原分解血糖 血漿脂肪酸、丙酮酸 尿氨排出 尿鈉、尿鉀排出外科病人的代謝變化外科病人的代謝變化手術(shù)、創(chuàng)傷后的代謝變化手術(shù)、創(chuàng)傷后的代謝變化 神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)胰島素胰島素或正常，促分解代謝激素（腎上腺素、或正常，促分解代謝激素（腎上腺素、ADH等）等）胰島素抵抗現(xiàn)象胰島素抵抗現(xiàn)象 機(jī)體代謝變化機(jī)體代謝變化水、鈉儲(chǔ)留水、鈉儲(chǔ)留高代謝自身相食現(xiàn)象高代謝自身相食現(xiàn)象糖利用糖

2、利用，蛋白、脂肪分解，蛋白、脂肪分解（二）營(yíng)養(yǎng)治療的途徑（二）營(yíng)養(yǎng)治療的途徑l病人營(yíng)養(yǎng)的途徑分為三種病人營(yíng)養(yǎng)的途徑分為三種 口服口服 管飼管飼 靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng) l相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn) 。If the gut works, use it.If the gut works, use it.中心法則中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 -給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分 消化功能-腸道營(yíng)養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能

3、，也要使用這一段有 部分功能的腸道-給予途徑與配方的完美結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn) 保持腸粘膜屏障保持腸粘膜屏障 增加腸粘膜血流增加腸粘膜血流 直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸道激素和消化液的分泌 刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù) 刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌 使代謝更符合生理，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生使代謝更符合生理，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)l符合生理l易于消化吸收l(shuí)抗原性弱l營(yíng)養(yǎng)全面l價(jià)格低l安全l并發(fā)癥少l方法簡(jiǎn)便術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效l腸

4、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能明顯改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能明顯改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)并發(fā)癥Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療對(duì)術(shù)后病人體重恢復(fù)的影響：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療對(duì)術(shù)后病人體重恢復(fù)的影響：Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818對(duì)照組：常規(guī)自備膳食營(yíng)養(yǎng)治療組：常規(guī)自備膳食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療(每天提供額外600千卡能量及24g蛋白質(zhì))兩組病人入選條件：體重較入院時(shí)下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院觀察起點(diǎn)第2周第4周第6周第8周第

5、10周營(yíng)養(yǎng)治療組對(duì)照組治療起點(diǎn)體重基準(zhǔn)線沒(méi)那么簡(jiǎn)單沒(méi)那么簡(jiǎn)單Case Presentationl1717歲男患，既往健康歲男患，既往健康l主訴：刀刺傷后主訴：刀刺傷后1 1天，肝破裂修補(bǔ)術(shù)后天，肝破裂修補(bǔ)術(shù)后8 8小時(shí)小時(shí)l術(shù)式：開(kāi)腹探查，肝破裂修、十二指腸破裂術(shù)式：開(kāi)腹探查，肝破裂修、十二指腸破裂 修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)l術(shù)中輸注血制品約術(shù)中輸注血制品約80008000毫升，因肝門(mén)部出血毫升，因肝門(mén)部出血 無(wú)法止血，腹腔內(nèi)留置約無(wú)法止血，腹腔內(nèi)留置約2020塊紗布?jí)浩?，塊紗布?jí)浩龋?轉(zhuǎn)入我院。轉(zhuǎn)入我院。l術(shù)后診斷：肝破裂，十二指腸破裂，失血性休克術(shù)后診斷：肝破裂，十二指腸破裂，失血性休克入院情況入院情

6、況l呼之不應(yīng)呼之不應(yīng)l體溫：體溫：3838C C，呼吸：，呼吸：2626次次/ /分，分，l心率：心率：110110次次/ /分，血氧飽和度：分，血氧飽和度：100%100%，l血壓血壓:100/70mmHg:100/70mmHg（多巴胺及持續(xù)輸血、輸液維持灌注壓）（多巴胺及持續(xù)輸血、輸液維持灌注壓）二次手術(shù)二次手術(shù)l術(shù)前休克術(shù)前休克l肝臟缺血肝臟缺血，花斑，行全肝血流阻斷，切除肝，花斑，行全肝血流阻斷，切除肝VIVI段，見(jiàn)肝右后下靜脈及門(mén)靜段，見(jiàn)肝右后下靜脈及門(mén)靜脈右后支斷裂，予以縫合止血脈右后支斷裂，予以縫合止血l右腎上腺斷裂，右腎上腺靜脈斷裂，行縫合修補(bǔ)術(shù)右腎上腺斷裂，右腎上腺靜脈斷裂，

7、行縫合修補(bǔ)術(shù)l術(shù)后休克，活動(dòng)性出血，腹壓高，勉強(qiáng)關(guān)腹術(shù)后休克，活動(dòng)性出血，腹壓高，勉強(qiáng)關(guān)腹 術(shù)后診斷術(shù)后診斷l(xiāng)腹部刀刺傷腹部刀刺傷l肝破裂肝破裂l十二指腸破裂十二指腸破裂l右腎上腺破裂右腎上腺破裂l失血性失血性休克休克l凝血功能障礙凝血功能障礙l急性腎損傷急性腎損傷l多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征臨床出血傾向臨床出血傾向 輸液加溫及等比例輸注血制品輸液加溫及等比例輸注血制品凝血功能凝血功能3月9日手術(shù)日3月10日入ICU當(dāng)天3月11日入ICU第二天3月12日入ICU第三天PT19.332.318.715.9APTT49.515296.348.2FIB1.80.732.693.52HB

8、1378870101PLT1882937開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（途徑的選擇）（途徑的選擇）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)oror腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌癥禁忌癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥胃腸道功能正常，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。胃腸道功能正常，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。胃腸道功能不良，如短腸綜合征、急性胰腺炎、部分腸瘺患者。胃腸道功能不良，如短腸綜合征、急性胰腺炎、部分腸瘺患者。胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病、肝腎功能胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病、肝腎功能衰竭者衰竭者。禁忌癥禁忌癥重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血

9、時(shí)嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人Reference: 2002 ASPEN開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持l時(shí)間：術(shù)后第時(shí)間：術(shù)后第3 3天天l腸外：中心靜脈導(dǎo)管腸外：中心靜脈導(dǎo)管-PICC-PICCl代謝支持：代謝支持：1000kcal1000kcal：6.25g N6.25g Nl特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：谷氨酰胺特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：谷氨酰胺腹腔感染腹腔感染體溫：體溫：38.538.5C C 心率心率130-140130-140次次/ /分分腹壓高，腹壓高，IAP 20-25cmHIAP 20-25cmH2 2O O，腸鳴

10、音差，腸鳴音差白細(xì)胞白細(xì)胞 14.314.3* *10109 9 , ,中性粒中性粒 82.5%82.5%CRP 230 mg/LCRP 230 mg/LPCT 20.5 PCT 20.5 ngng/ml/ml膽紅素膽紅素 74.2umol/L74.2umol/L腎功能腎功能 133 133 umolumol/L /L 3月14日全腹CT全腹增強(qiáng)全腹增強(qiáng)CTCT：肝臟右后葉可疑缺失，肝右葉后方可見(jiàn)不規(guī)則：肝臟右后葉可疑缺失，肝右葉后方可見(jiàn)不規(guī)則軟組織影，肝脾周?chē)e液及氣體影，腹腔內(nèi)積液。軟組織影，肝脾周?chē)e液及氣體影，腹腔內(nèi)積液。 腹腔積液&切口未長(zhǎng)第三次手術(shù)第三次手術(shù)腹腔內(nèi)可見(jiàn)暗紅色

11、血性液體，約腹腔內(nèi)可見(jiàn)暗紅色血性液體，約10001000mlml，右肝后及肝下可見(jiàn)陳舊血腫共，右肝后及肝下可見(jiàn)陳舊血腫共約約300g300g，探查胃腸道膽道未見(jiàn)異常探查胃腸道膽道未見(jiàn)異常使用溫生理鹽水約使用溫生理鹽水約2000020000毫升反復(fù)沖洗腹腔毫升反復(fù)沖洗腹腔距距TreitzTreitz韌帶約韌帶約20cm20cm處空腸留置空腸營(yíng)養(yǎng)管處空腸留置空腸營(yíng)養(yǎng)管于肝上留置引流管于肝上留置引流管2 2枚，于文氏孔留置引流枚，于文氏孔留置引流1 1枚，盆腔引流管枚，盆腔引流管1 1枚，脾窩引枚，脾窩引流管流管1 1枚。枚。探查探查留置空腸管留置空腸管沖洗腹腔沖洗腹腔清除血腫清除血腫開(kāi)始開(kāi)始EN+

12、PNl胃管胃管-空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸營(yíng)養(yǎng)管l糖水糖水-稀釋稀釋,原液原液,高能量密度高能量密度,預(yù)消化預(yù)消化,整蛋白整蛋白l溫度，濃度，滲透壓，速度溫度，濃度，滲透壓，速度l評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)（IBP-IAP，引流，感染，腸音，排便），引流，感染，腸音，排便）l胃腸動(dòng)力藥胃腸動(dòng)力藥l器官功能器官功能 PN+ENPN+EN: :保護(hù)腸粘膜屏障保護(hù)腸粘膜屏障管飼營(yíng)養(yǎng)的投給方式管飼營(yíng)養(yǎng)的投給方式操作方法操作方法適用范圍適用范圍患者耐患者耐受程度受程度優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)一次一次投給投給每次每次200ml200ml，每日每日6 68 8次次鼻胃管飼鼻胃管飼胃造口管飼胃造口管飼難以耐難以耐受受易引起腹?jié)q、腹易引起腹?jié)q、腹

13、痛、腹瀉、惡心痛、腹瀉、惡心嘔吐等并發(fā)癥嘔吐等并發(fā)癥間斷間斷輸注輸注每次每次250250500ml500ml，速率速率450ml/h, 450ml/h, 每日每日4 46 6次次鼻胃管飼鼻胃管飼胃造口管飼胃造口管飼胃腸道胃腸道正?；蛘；虿∏椴徊∏椴粐?yán)重時(shí)嚴(yán)重時(shí)尚可耐尚可耐受受下床活動(dòng)時(shí)間下床活動(dòng)時(shí)間增加，類(lèi)似正增加，類(lèi)似正常攝食的間隔常攝食的間隔時(shí)間時(shí)間可能發(fā)生胃排空可能發(fā)生胃排空遲緩遲緩連續(xù)連續(xù)輸注輸注121224h 24h 泵輔助小腸內(nèi)輸注泵輔助小腸內(nèi)輸注： 202040ml/h40ml/h開(kāi)始，開(kāi)始，每日增加每日增加20ml,20ml,直直至至100100125ml/h125ml/h危

14、重病人，危重病人，空腸造口管空腸造口管耐受性耐受性好好大大降低副反大大降低副反應(yīng)，患者易接應(yīng)，患者易接受受腹腹 瀉瀉lENEN開(kāi)始后第二天排便開(kāi)始后第二天排便5 5次，為黃色稀水樣便，總量約次，為黃色稀水樣便，總量約2000ml2000ml。l體溫體溫38.538.5l便便RtRt：WBC 2-3/HPWBC 2-3/HP，l便球桿比便球桿比 10101 1胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn)胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn)l惡心、嘔吐：惡心、嘔吐：10%-20%10%-20%l腹瀉：一般腹瀉：一般5%-30% 5%-30% l腹脹、便秘腹脹、便秘惡心、嘔吐惡心、嘔吐A A：與病人情況相關(guān)：與病人情況相關(guān)： 胃排空功能障

15、礙胃排空功能障礙胃潴留胃潴留 胃腸道缺血、腸麻痹胃腸道缺血、腸麻痹 胃胃十二指腸周?chē)装Y十二指腸周?chē)装Y 乳糖不耐受乳糖不耐受B B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)： 氣味難聞氣味難聞 乳糖含量及比例高乳糖含量及比例高 脂肪比例高脂肪比例高 滲透滲透壓高壓高胃潴留胃潴留 溫度過(guò)低溫度過(guò)低C C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)： 輸注速度過(guò)快輸注速度過(guò)快 推注推注 滴注失去控制滴注失去控制l定義很重要，但模糊，一般指應(yīng)用定義很重要，但模糊，一般指應(yīng)用ENEN后發(fā)生多次稀便或一次較多的后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便稀便 Bliss DZBliss DZ等等(1992)(

16、1992)引用引用8 8種定義，從每日一次稀軟、不成形種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日或水樣便到每日4 4次水樣便，追蹤所有管飼病人次水樣便，追蹤所有管飼病人3 3個(gè)月個(gè)月,“,“腹瀉腹瀉”發(fā)發(fā)生率：生率：20.7%-72.4%;20.7%-72.4%;時(shí)間時(shí)間( (日日) )發(fā)生率為：發(fā)生率為：1.7%-26.6%1.7%-26.6%l腸道對(duì)水份吸收障礙或分泌過(guò)多：腸道對(duì)水份吸收障礙或分泌過(guò)多： 小腸吸收水小腸吸收水12L/d12L/d左右，左右，結(jié)腸結(jié)腸4-6L/d4-6L/dl腸腔滲透壓腸腔滲透壓血管內(nèi)血漿滲透壓血管內(nèi)血漿滲透壓腹腹 瀉瀉腹腹 瀉瀉A A：與：與ENEN配方高

17、滲透壓相關(guān)：配方高滲透壓相關(guān)： 高滲液致腸道分泌增加高滲液致腸道分泌增加 高滲液致腸道血流不足高滲液致腸道血流不足B B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：與乳糖酶缺乏有關(guān)： 乳糖性高滲乳糖性高滲 乳糖被細(xì)菌分解乳糖被細(xì)菌分解有機(jī)酸有機(jī)酸C C：與脂肪相關(guān)：與脂肪相關(guān)： 脂肪酶不足：如胰腺疾病脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變病變/ /切除切除腹腹 瀉瀉D D：營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低：營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低： 低于低于8-108-10更易發(fā)生，特別是老年人、中國(guó)人更易發(fā)生，特別是老年人、中國(guó)人 熱水袋熱水袋 熱水瓶熱水瓶 加熱器加熱器 腹部保暖腹部保暖E E：營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)

18、養(yǎng)不良低白蛋白血癥：低白蛋白血癥：血漿白蛋白血漿白蛋白30 g/L30 g/L腸水腫腸水腫? ?腸萎縮腸萎縮? ?F F：其它因素：其它因素 感染發(fā)熱感染發(fā)熱 抗生素菌群失調(diào)抗生素菌群失調(diào) 營(yíng)養(yǎng)液污染營(yíng)養(yǎng)液污染腹脹、便秘腹脹、便秘A A、脫水、脫水B B、糞塊干結(jié)、糞塊干結(jié)C C、腸麻痹、梗阻、腸麻痹、梗阻好事多磨：管腔堵塞好事多磨：管腔堵塞 胃內(nèi)喂養(yǎng)、細(xì)管、整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別胃內(nèi)喂養(yǎng)、細(xì)管、整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)是當(dāng)pH5pH5時(shí)，經(jīng)常經(jīng)喂養(yǎng)管回抽檢查殘余容量時(shí)時(shí)，經(jīng)常經(jīng)喂養(yǎng)管回抽檢查殘余容量時(shí) Powell KPowell K等等(1993)(1

19、993)：A A組：組：138138病人天數(shù)，病人天數(shù)，4h4h回抽檢查一次回抽檢查一次B B組：組：154154病人天數(shù)，不檢查病人天數(shù)，不檢查堵管率：堵管率：1010例例 vsvs 1 1例例(P=0.171)(P=0.171)X線下空腸營(yíng)養(yǎng)置管術(shù)線下空腸營(yíng)養(yǎng)置管術(shù)SepsisSepsis仍未解除仍未解除膽紅素變化膽紅素變化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案？調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案？l膽紅素膽紅素=肝功能？肝功能？l肝功能異常肝功能異常in ICU=肝臟基礎(chǔ)疾病肝臟基礎(chǔ)疾病+肝衰？肝衰？l中長(zhǎng)鏈脂肪乳（結(jié)構(gòu)脂肪乳）中長(zhǎng)鏈脂肪乳（結(jié)構(gòu)脂肪乳）l高支鏈氨基酸？血氨？高支鏈氨基酸？血氨？l碳水化合物比例？碳水化合物比例？lEN

20、EN：預(yù)消化型向整蛋白型過(guò)渡預(yù)消化型向整蛋白型過(guò)渡lPNPN：2000kcal2000kcal：17g N17g N 糖脂比糖脂比 5:5 5:5 高支鏈氨基酸，高濃度高支鏈氨基酸，高濃度 谷氨酰胺谷氨酰胺 l藥物選擇：抗真菌藥藥物選擇：抗真菌藥 AssessmentlpreALBpreALB，TRFTRFlALBALBl腿圍，上臂肌圍腿圍，上臂肌圍l雙手握力雙手握力l呼吸肌力呼吸肌力l器官功能器官功能l額外消耗額外消耗第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周preALB未評(píng)估未評(píng)估91218TRF未評(píng)估未評(píng)估89126172ALB13182025雙手握力雙手握力鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜弱弱強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)上

21、臂肌圍上臂肌圍25232323AssessmentOutcomel脫機(jī)脫機(jī)l腸道功能恢復(fù)腸道功能恢復(fù)l感染存在感染存在l肝功能異常存在肝功能異常存在l轉(zhuǎn)回普外科轉(zhuǎn)回普外科危重病人危重病人ENEN支持支持危重病人EN的注意事項(xiàng):呼吸循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定EN的途徑和輸注方式：空腸不同危重病人EN配方的特點(diǎn) 肝功能衰竭配方：支鏈AA、芳香AA 腎功能衰竭配方：非必需AA 應(yīng)激配方：支鏈AA 呼吸衰竭配方：糖 、脂肪 生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)配方：GLN、-3/-6脂肪酸、益生菌、益 生素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi)1,1,要素膳要素膳 (Elemental diet)(Elemental diet)氨基酸為氮源氨基酸為氮源以水解蛋白

22、為氮源以水解蛋白為氮源 ( (Chemically defined dietChemically defined diet，CDE)CDE)2,2,非要素膳非要素膳 (Elemental diet)(Elemental diet)勻漿膳勻漿膳 (Homogenized diets)(Homogenized diets)整蛋白為氮源整蛋白為氮源 (Intact protein-based NED)(Intact protein-based NED)含牛奶配方含牛奶配方無(wú)乳糖配方無(wú)乳糖配方含膳食纖維配方含膳食纖維配方3,3,組件膳組件膳 (Module diet)(Module diet)4,4,

23、特殊疾病應(yīng)用膳食特殊疾病應(yīng)用膳食 品名特點(diǎn)氮源維沃含谷氨酰胺氨基酸愛(ài)倫多 含谷氨酰胺氨基酸百普素 多種氮源來(lái)源 85%短肽15%氨基酸品名特點(diǎn)氮源藥品能全素 價(jià)格/熱量較低酪蛋白能全力 含膳食纖維酪蛋白安素含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名特點(diǎn)氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸專(zhuān)為腫瘤病人設(shè)計(jì)瑞代 專(zhuān)為糖尿病人設(shè)計(jì)食品益力佳 低糖含纖維適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖含20% MCT茚沛免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚(yú)

24、油要素膳非要素膳組件膳特殊類(lèi)膳消化道功能完好消化道功能完好 完整蛋白質(zhì)完整蛋白質(zhì) 復(fù)雜碳水化合物復(fù)雜碳水化合物 高脂肪高脂肪消化功能受損（胰腺炎）消化功能受損（胰腺炎）吸收功能障礙（短腸、吸收功能障礙（短腸、IBD） 要素飲食要素飲食特殊疾病特殊疾病特殊疾病型特殊疾病型喂養(yǎng)途徑，乳糖耐受能力喂養(yǎng)途徑，乳糖耐受能力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇要素膳的特點(diǎn)要素膳的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：l分子量小l成分明確l不需消化或僅稍需消化，容易吸收l(shuí)無(wú)渣缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：l口感差口感差l滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉滲透性腹瀉l沒(méi)有或僅有輕度刺激沒(méi)有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用腸粘膜增殖的作用腸功能衰竭病人：

25、n 短腸綜合征n 小腸吸收功能不全n 消化液分泌不足整蛋白制劑的特點(diǎn)整蛋白制劑的特點(diǎn)l整蛋白氮源整蛋白氮源l大分子，接近等滲大分子，接近等滲l口感好口感好l價(jià)格低價(jià)格低l刺激腸粘膜作用強(qiáng)刺激腸粘膜作用強(qiáng)l需要完善的消化吸收功能需要完善的消化吸收功能注重組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子作用l膳食纖維、短鏈脂肪酸l谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽l精氨酸、鳥(niǎo)氨酸l細(xì)菌-微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)l亞油酸灌食配方灌食配方l聚合配方聚合配方(polymeric formula)l單體配方單體配方(monomeric formula)l特殊配方特殊配方 BCAA Formula 必須胺基酸配方必須胺基酸配方 高脂高脂/低醣配方低醣配方 調(diào)整免

26、疫配方調(diào)整免疫配方 單品配方單品配方BCAA Formulal特殊成份：特殊成份：BCAA，AAAl適用：適用： 肝衰竭及肝衰竭及Hepatic encephalopathy 併發(fā)多器官衰竭之重癥或生理壓力（敗血癥或重度創(chuàng)傷併發(fā)多器官衰竭之重癥或生理壓力（敗血癥或重度創(chuàng)傷）谷氨酰胺l占游離氨基酸池的60%l組織特需營(yíng)養(yǎng)（ Tissue specific nutrient ）特點(diǎn)：水溶液不穩(wěn)定，易水解，不耐高溫雙肽谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 l半必需氨基酸 含量較多l(xiāng)維持氨平衡l免疫與腸上皮細(xì)胞的主要營(yíng)養(yǎng)l精氨酸、谷胱甘肽的前體精氨酸 (Arginine)l半必需氨基酸l維持氮

27、平衡l促進(jìn)創(chuàng)傷愈合 羥脯氨酸l改善免疫功能 T細(xì)胞巨噬細(xì)胞自然殺傷細(xì)胞n-3 脂肪酸 (ALA EPA DHA)l降低細(xì)胞因子 ( IL1 IL6 TNF ) 的產(chǎn)生 抗炎作用l減低創(chuàng)傷感染l降低 PGE2 的產(chǎn)生核苷酸 (Nucleotides)l核苷酸缺乏導(dǎo)致免疫抑制l供給核苷酸能恢復(fù)T淋巴細(xì)胞功能l免疫機(jī)制尚不清楚腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液在腹部中等以上手術(shù)后患者中的應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液在腹部中等以上手術(shù)后患者中的應(yīng)用佳維體佳維體 在腹部中等以上手術(shù)后患者中的一項(xiàng)多中心臨床研究在腹部中等以上手術(shù)后患者中的一項(xiàng)多中心臨床研究臨床研究目的臨床研究目的探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腹部中等以上手術(shù)后患者中的療效。腸內(nèi)營(yíng)

28、養(yǎng)混懸液（TPF-FOS）JEVITY 對(duì)中國(guó)腹部中等以上手術(shù)后患者在臨床應(yīng)用中的安全性和有效性。69這是佳維體這是佳維體 在中國(guó)人群中開(kāi)展的第一項(xiàng)針對(duì)中上腹手術(shù)在中國(guó)人群中開(kāi)展的第一項(xiàng)針對(duì)中上腹手術(shù)后患者的臨床研究！后患者的臨床研究！腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液 (TPF-FOS)JEVITY (佳維體佳維體 )70產(chǎn)品關(guān)鍵信息含量來(lái)源生理功效能量1050Kcal/L碳水化合物55.5%(141g/L)麥芽糊精1.身體能量的主要來(lái)源；2.不含乳糖不含乳糖，排除乳糖不耐所造成的腸道不適。蛋白質(zhì)15.2%(40g/L)酪蛋白1.幫助增加身體肌肉量；2.幫助修補(bǔ)組織及傷口；3.維持身體正常的機(jī)能。

29、脂肪29.3%(34.7g/L)高油酸葵花籽油, 芥花籽油, 玉米油, 中鏈甘油中鏈甘油三酯三酯 (MCT)1.提供必需脂肪酸，維持正常生理機(jī)能；2.單不飽和脂肪酸占總脂肪58，有益健康；3.MCT吸收快，無(wú)負(fù)擔(dān)?？偵攀忱w維17.6g/L燕麥纖維, 大豆纖維, 阿拉伯膠, 羧甲基纖維素, FOS膳食纖維能幫助維持腸道正常功能，減少腹瀉/便秘發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液 (TPF-FOS)JEVITY (佳維體)71產(chǎn)品關(guān)鍵信息含量生理功效缺乏所導(dǎo)致的疾病低聚果糖（低聚果糖（FOS）7.0g/L促進(jìn)有益菌的生長(zhǎng)，提促進(jìn)有益菌的生長(zhǎng)，提高短鏈脂肪酸高短鏈脂肪酸 ；降低結(jié)腸的降低結(jié)腸的PH值值 ；唯一能夠抑制

30、艱難梭菌唯一能夠抑制艱難梭菌生長(zhǎng)的生長(zhǎng)的FOS。感染性腹瀉等。?；撬崤；撬?00mg/L幫助細(xì)胞膜形成及結(jié)合膽酸以進(jìn)行脂肪乳化。血脂異常；糖尿?。怀溲孕牧λソ?；高血壓等。L肉堿肉堿84mg/L幫助脂肪進(jìn)入線粒體燃燒產(chǎn)生能量，提高身體對(duì)脂肪的利用能力。血液透析；心臟疾?。惶悄虿?。滲透壓300mOsm/kgH2O 特別添加?；撬岷吞貏e添加?；撬岷蚅肉堿：利于重癥及長(zhǎng)期管飼患者肉堿：利于重癥及長(zhǎng)期管飼患者專(zhuān)利膳食纖維組合專(zhuān)利膳食纖維組合佳維體佳維體 TPF-FOS 72佳維體 JEVITY膳食纖維組合專(zhuān)利不可溶性膳食纖維不可溶性膳食纖維可溶性膳食纖維可溶性膳食纖維添加專(zhuān)利添加專(zhuān)利Nutraflor

31、a-FOS3.6g/L 大豆纖維大豆纖維4.5g/L 燕麥纖維燕麥纖維 8.1g/L1.7g/L 阿拉伯膠阿拉伯膠0.8g/L 羥甲基纖維素羥甲基纖維素2.5g/LNutraflora-FOS7g/L增加大便體積，降低膽固醇，減少便增加大便體積，降低膽固醇，減少便秘秘改善血脂譜，減少腹瀉改善血脂譜，減少腹瀉唯一能夠抑制艱難梭菌生長(zhǎng)，減少感唯一能夠抑制艱難梭菌生長(zhǎng)，減少感染性腹瀉的染性腹瀉的FOS 專(zhuān)利膳食纖維組合（專(zhuān)利膳食纖維組合（17.6g/L）特別添加專(zhuān)利）特別添加專(zhuān)利Nutraflora-FOS研究單位注1：男 73 例，女 48 例，平均年齡 54 歲 (18-75 歲)。手術(shù)部位 (

32、胃腸 99 例, 胰 15 例, 肝膽脾 5 例, 其他 2 例)。注2：中心2復(fù)旦大學(xué)中心醫(yī)院因故退出，未篩選入組受試者。73研究中心代號(hào)入組例數(shù)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(組長(zhǎng)單位)中心140上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中心314上海市第六人民醫(yī)院中心425上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院中心533上海市長(zhǎng)征醫(yī)院中心69總計(jì)121研究方法研究方法第0天（D0）生理鹽水25-30ml/h第1天（D1）佳維體25-30ml/h第2天（D2）佳維體30-50ml/h第3天（D3）佳維體50-100ml/h第4-5天（D4、5）佳維體100-125ml/h74輸注途徑：鼻胃管或鼻空腸管或空腸造瘺輸注途徑：

33、鼻胃管或鼻空腸管或空腸造瘺 ( (由研究者決定由研究者決定) )起始時(shí)間：術(shù)后第起始時(shí)間：術(shù)后第 3 31 1 天天 ( (由研究者決定由研究者決定) )研究結(jié)果研究結(jié)果平均年齡 54 歲 (18-75 歲)；原發(fā)病均為消化系統(tǒng)疾??；手術(shù)部位 (胃腸 99 例, 胰 15 例, 肝膽脾 5 例, 其他 2 例)。提前退出研究17例患者中，不良事件2例（術(shù)后乳糜瘺 1 例，多器官衰竭 1 例，均與研究藥物不相關(guān)）、無(wú)法按照研究方案開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1例、無(wú)法耐受管飼營(yíng)養(yǎng)2例、無(wú)法按照研究方案完成足量喂養(yǎng)超過(guò) 3 天2例、中斷管飼喂養(yǎng)超過(guò) 24 小時(shí)2例、自愿退出研究 (患者要求)3例、其他 (自動(dòng)出院

34、)5例。75完成研究完成研究104例例女48例男73例 入組入組121例例佳維體佳維體 依從性佳依從性佳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間患者對(duì)佳維體依從性佳，完成研究的104位患者皆能完成每日EN劑量，退出研究的17位患者中僅有6位因無(wú)法耐受管飼或無(wú)法按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)足量管飼佳維體而退出研究?；颊呋颊邔?duì)佳維體依從性高達(dá)對(duì)佳維體依從性高達(dá)95以上。以上。76EN改善手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況77 患者常由于疾病影響消化系統(tǒng)的功能，加上疾病本身對(duì)機(jī)體能量的消耗，可造成不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷又加重了應(yīng)激反應(yīng)，EN可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，隨著可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，隨著EN時(shí)間的延長(zhǎng)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善時(shí)間的延

35、長(zhǎng)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善更加明顯。更加明顯。保紅平、楊浩雷等.腹部外科手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究.中華消化外科雜志2007年2月第6卷第1期：P32-34.P0.851P0.05胃腸道反應(yīng)發(fā)生率胃腸道反應(yīng)發(fā)生率隨管飼喂養(yǎng)時(shí)間而呈下降趨勢(shì)隨管飼喂養(yǎng)時(shí)間而呈下降趨勢(shì)78 胃腸道反應(yīng)中最常見(jiàn)為腹脹，其次是腹瀉，均隨管飼時(shí)間而胃腸道反應(yīng)中最常見(jiàn)為腹脹，其次是腹瀉，均隨管飼時(shí)間而呈下降趨勢(shì)呈下降趨勢(shì)佳維體未加重全身炎癥反應(yīng)佳維體未加重全身炎癥反應(yīng) 管飼管飼5日后全身炎癥反應(yīng)綜合癥發(fā)生率及日后全身炎癥反應(yīng)綜合癥發(fā)生率及C反應(yīng)蛋白水平明顯下降反應(yīng)蛋白水平明顯下降79佳維體安全性佳佳維體安全性佳 38 例受試者發(fā)生 52 起與研究藥物相關(guān)的不良事件*，無(wú)藥物相關(guān)無(wú)藥物相關(guān)性嚴(yán)重不良事件發(fā)生。性嚴(yán)重不良事件發(fā)生。80不良事件總結(jié)事件受試者例數(shù) (%)所有不良事件585118 (97.5%)與研究藥物相關(guān)不良事件*5238 (31.4%)嚴(yán)重不良事件1*1 ( 0.8%) 死亡00 ( 0.0%)不良事件導(dǎo)致停止試驗(yàn)2710 (