1、本課件介紹了多發性骨髓瘤的鑒別診斷，從多發性骨髓瘤的各種臨床癥狀出發，分別闡述了各種癥狀的鑒別診斷要點和注意事項，并附有臨床病例。通過本課件的學習，可以很好地掌握多發性骨髓瘤的鑒別診斷。一、概述多發性骨髓瘤臨床表現多種多樣，因此誤診率很高。國內對2547例多發性骨髓瘤的統計發現誤診率高達69.1%。多發性骨髓瘤不同的臨床表現均應有相應的鑒別診斷。如不明原因貧血、反應性漿細胞增多癥：多克隆，漿細胞少、MGUS、腎病、原發性巨球蛋白血癥（Waldenstrôm）：骨質、原發性系統性淀粉樣變性、POEMS綜合征、重鏈病、伴發于非漿細胞病的單克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨轉移癌等。多發性

2、骨髓瘤的變異型有兩種： 孤立性漿細胞瘤(Solitary plasmacytoma)n影像上呈現單個溶骨性腫瘤，組織活檢為漿細胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，一般不伴有單克隆免疫球蛋白增多。 髓外漿細胞瘤(Extramedullary plasmacytoma)n髓外漿細胞瘤是腫瘤發生于骨髓之外的組織器官，組織活檢證實是漿細胞瘤。骨髓象正常，骨骼經X線和或MRI檢查正常（髓外漿細胞瘤晚期發生廣泛播散者除外）。 男性多發骨質損害患者應考慮哪些疾病？與多發性骨髓瘤如何鑒別？二、多發性骨髓瘤的鑒別診斷1. 骨痛和病理性骨折骨質損害是MM 特征性的臨床表現之一，大約75%的MM患者在診斷時即有骨骼浸潤，如骨

3、痛，溶骨病變，彌漫性骨質疏松或病理性骨折，幾乎所有的患者在臨床病程中都會出現骨損害的表現。 許多骨轉移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出現骨質損害。 病例資料患者半年前出現腰痛，為持續性酸痛，3個月前出現下肢無力，站立困難。ESR 90mm/h， ß2微球蛋白3.6ug/ml。6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤細胞, 粒紅兩系受抑,巨核細胞未見,血小板不少, 漿細胞占78.5。腰椎MRI：T12、腰椎多發異常信號，L4-5，L5-S1錐間盤變性，腰骶部皮下軟組織異常信號。 入院前門診骨髓形態學復查：骨髓增生級，漿細胞占88，均為幼漿。血、尿固定電泳均未見單

4、克隆免疫球蛋白區帶。腹部B超:肝臟多發實性占位，胰頭占位，右側胸水。胸腔穿刺黃色清亮液體450ml，蛋白28.6g/l，糖6.51mmol/l。下圖為入院時骨髓圖片，很像漿細胞瘤，核偏向一側，胞漿量多。用流式細胞儀進行免疫分型，沒有發現克隆性漿細胞，（CD38、138陽性細胞群）。結果見下圖。典型的多發性骨髓瘤的流式表現為CD138、38雙陽性，CD19陰性，CD 17陽性，CD 56明顯陽性，見下圖。再次進行穿刺病理，證實為肺腺癌骨轉移。因此，臨床上遇見多發骨質損害患者時，女性患者應注意有無乳腺癌，男性患者應注意有無肺癌、前列腺癌，淋巴瘤，此外還要注意有無甲狀旁腺功能亢進。 2. 貧血及出血

5、傾向貧血是本病的常見臨床表現。因貧血發生緩慢，貧血癥狀多不明顯，故以貧血為首發癥狀就診者僅占10%-30%，但其發生率在初診病人達70%以上。邱錄貴等報告432例中貧血患者占322例（89.4%）。出血傾向在本病也不少見。國內一組2547例MM中以出血為首發癥狀者為171例，占13.8%。 3. 感染感染是本病常見的初診表現之一，也是治療過程中的嚴重并發癥之一，更是病人死亡的主要原因之一。國內一組2547例MM報告中，以發熱為首發癥狀者210例，占16.9%，而1058例MM病人的各部位感染并發癥占38.7%。 4. 腎臟損害50%的患者早期即出現蛋白尿、血尿、管型尿。大約20%的骨髓瘤患者僅

6、有本周蛋白尿。在所有的MM中，近半數患者可發展為腎衰，25%的病人死于腎功能衰竭，是僅次于感染的第二大死亡原因。患者往往因浮腫、 多尿、腰痛就診，查尿常規和血生化發現蛋白尿和/或血尿、 管型尿，血尿素氮增高，血肌酐增高，因而有些病例開始往往被誤診為慢性腎炎、腎病綜合征、間質性腎炎、腎小管酸中毒及腎衰竭等。5. 高黏滯綜合征國外報道MM病人發生此綜合征者<10%。高粘滯綜合征的臨床表現有頭暈、頭痛、耳鳴、耳聾、眼花、視力障礙、皮膚紫癜、鼻出血、手足麻木、下肢有不易愈合的潰瘍、倦怠遲鈍、記憶力減退、共濟失調、腎臟稀釋及濃縮功能不全等，嚴重影響腦血流循環時可導致意識障礙、癲癇樣發作，甚至昏迷。

7、此時檢查眼底可發現視網膜靜脈呈階段性擴張（香腸樣改變）、視乳頭水腫、眼底滲出、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影響其功能，加之血流緩慢損傷毛細血管壁，故常有出血傾向，尤以粘膜滲血（鼻腔、口腔、胃腸道粘膜）多見。在老年患者，血液粘滯度增加、貧血、血容量擴增可導致充血性心力衰竭發生。 6. 高尿酸血癥和高鈣血癥血鈣升高的原因主要是骨髓瘤細胞分泌的M蛋白與鈣結合的結果；其次是MM是產生多種細胞因子引起廣泛的骨質破壞，導致大量的血鈣進入到血液循環；另外，腎小管對鈣的外分泌不足也是引起血鈣升高的另一原因。增多的血鈣主要是結合鈣而非離子鈣。血鈣>2.58mmol/L即為高鈣血癥。高鈣血癥

8、的發生率報告不一，歐美國家MM患者在診斷時高鈣血癥的發生率為10-30%，當病情進展時可達30-60%。 高鈣血癥可引起頭痛、嘔吐、厭食、煩渴、多尿、便秘，脫水、思維混亂（神志模糊），重者可致心律紊亂、昏迷甚至死亡。 7. 淀粉樣變性發生率約10%，MM伴發的淀粉樣變主要是由于大量的M蛋白的輕鏈可變區片斷或整個單克隆的輕鏈在組織中沉淀，可引起相應器官的功能障礙。盡管在MM患者的M蛋白中輕鏈占多數，但是輕鏈更容易引起淀粉樣變。臨床表現取決于淀粉樣物質沉積的部位。（1）心臟受累：可致心肌肥厚，心臟擴大，心律紊亂，傳導阻滯，可呈縮窄性心肌病表現，少有以心包受累為首發臨床表現的報道。疾病晚期常常導致心

9、力衰竭而死亡；（2）胃腸道受累：可致便秘、腹瀉、吸收不良；舌、腮腺、肝、脾、淋巴結等受累分別可致舌體肥大，甚至巨舌，腮腺腫大，肝、脾、淋巴結腫大（多為輕度腫大）；（3）周圍神經受累：可致周圍神經炎，表現為疼痛、 感覺異常及肌力減退；淀粉樣物質沉積在腕部屈肌的肌腱附近，圍困住正中神經可引起“腕管綜合征”。8. 神經系統損害MM的神經損害的病因涉及多個方面，包括：腫瘤直接壓迫、浸潤、高鈣血癥、高粘滯綜合征、淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機械性壓迫均可成為引起神經系統病變和癥狀的原因。癥狀多種多樣，神經損害很多時候表現為神經根痛，常在咳嗽、噴嚏或伸腰時加重，應給予重視。晚期表現出感覺和運動缺失，并進

10、展到括約肌功能障礙或截癱。脊髓壓迫是典型的也是較為嚴重的神經受損害表現，胸髓累及較常見，常造成截癱。累及顱神經以及分支是很罕見的骨髓瘤并發癥，最常見于疾病進展時。骨髓瘤浸潤顱底時可引起腦神經受壓而產生腦神經麻痹，腦膜受累時腦脊液蛋白增加，含M蛋白成分。 病例資料患者就診時嘴歪，一側鼻唇溝變淺，面部感覺不對稱。核磁發現眼球后方有腫塊，見左圖。診斷為漿細胞瘤。放療后面部的顱神經損害癥狀完全消失。臨床遇見反應遲鈍、面神經麻痹的老年人應注意鑒別面神經麻痹與多發性骨髓瘤，以免耽誤病情。9. 肝脾淋巴結腫大骨髓瘤細胞浸潤、淀粉樣變性導致肝脾腫大。肝臟腫大見于半數以上患者，脾腫大見于約20%患者，一般為肝、

11、脾輕度腫大。淋巴結腫大少見。偶有以巨大肝臟腫大為首發臨床表現的報道。肝、脾、淋巴結腫大的原因多是由于骨髓瘤細胞浸潤或淀粉樣變性所致。10. 關節癥狀少數患者可有關節疼痛，甚至出現關節腫脹、類風濕結節，系骨關節發生淀粉樣變性的表現。淀粉樣變性是MM的重要合并癥。淀粉樣物質可沉積在胃腸道、心臟、肝、腎和皮膚，然而，淀粉樣物質在滑膜液中的沉積尚未得到很好的認識。淀粉樣物質在關節中大量沉積引起多發性關節炎稱為淀粉樣關節病(AmyA)，臨床病變的照片類似類風濕性關節炎。多發性骨髓瘤相關的淀粉樣關節病已有很多病例報道。6%- 15%的MM患者會伴發淀粉樣變性。淀粉樣物質在關節的浸潤非常少見，在MM患者中發

12、生率不到5%。淀粉樣變性與類風濕性關節炎的鑒別AmyA在各種類型的MM中均有發生。AmyA常常誤診為類風濕性關節炎（RA），因為疼痛，晨僵和多關節對稱性腫脹這些RA的典型臨床表現也常常在AmyA患者中觀察到。兩者的鑒別要點主要在于：AmyA常常不發熱，血沉不是非常快，嚴重的關節活動受限伴相對較輕的滑膜炎和其他器官的淀粉樣沉積。特別值得注意的是，AmyA可能伴隨肩膀顯著擴大，即“shoulder-pad sign”。Katz等強調這一癥狀對診斷AmyA非常重要。RA患者通常應用非甾體類消炎藥、抗風濕藥和/或小劑量類固醇激素后，臨床癥狀會逐漸改善。然而，盡管同樣應用這類藥物，AmyA患者的病情可能

13、會迅速惡化并進展，有效的化療才能起到緩解癥狀的作用。11. 髓外漿細胞瘤多發性骨髓瘤(MM)是骨髓中單克隆漿細胞異常增生的惡性腫瘤，這種異常的漿細胞大多局限于骨髓中，只有在少數情況下，轉移進軟組織中稱為髓外漿細胞瘤（EMP）。EMP 有兩種類型，即沒有骨髓浸潤的原發型和伴有骨髓浸潤的繼發型。70%以上的原發和繼發EMP發生在上呼吸道（鼻、咽、喉、食管）。在MM中，EMP發生率達65%，但大多數病例為脊柱旁腫瘤，僅有1/3患者是真正的遠處轉移。 病例資料患者最初表現為下肢水腫，之后是行走困難。B超發現血流緩慢，當時按血栓進行治療，輸注抗凝劑，患者癥狀沒有明顯改善，水腫持續加重。行盆腔CT，發現腹

14、膜后部位有一腫塊，病理檢查懷疑淋巴瘤。見下圖。我院就診后進行檢查，病理為漿細胞瘤。免疫固定電泳陽性，免疫球蛋白水平<35g/L,但超過正常范圍，符合一條主要標準和一條次要標準，診斷為多發性骨髓瘤。雖然患者骨髓里面沒有漿細胞腫瘤，但組織病理是漿細胞瘤。進行聯合放化療，患者預后良好。12. 骨硬化骨髓瘤（POEMS綜合征）POEMS綜合征臨床主要表現為慢性進行性多神經病變伴有明顯的運動性殘疾。POEMS綜合征各個字母含義如下：P：多發性神經病變（Polyneuropathy）；O：器官腫大(Organomegaly)；E：內分泌病變(Endocrinopathy)；M：(Monoclonal protein)；S：皮膚改變(Skin change)，POEMS代表了主要特征，其他特征包括硬化性骨損害、Castleman病、視乳頭水腫、血小板增多、外周水腫、腹水、滲出、紅細胞增多、12. 骨硬化骨髓瘤（POEMS綜合征）POEMS綜合征臨床主要表現為慢性進行性多神經病變伴有明顯的運動性殘疾。POEMS綜合征各個字母含義如下：P：多發性神