1、賁門失弛緩癥臨床路徑一、賁門失弛緩癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.001）行食管下段賁門肌層切開或+胃底折疊術（經胸或經腹）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社) 1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或嘔吐；病程長，癥狀時輕時重。 2.輔助檢查：上消化道鋇劑造影可見賁門部鳥嘴樣狹窄，賁門上段食管擴張、鋇劑存留；胃鏡可見賁門上段食管食物潴留，粘膜充血水腫，賁門關閉，但鏡體仍可順利通過；食管測壓顯示食管下段高壓帶，吞咽時壓力無下降。3.鑒別診斷：賁門癌、彌漫性

2、食管痙攣以及結締組織病導致的食管硬化癥等。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.非手術治療:（1）口服藥物：鈣通道拮抗劑、硝酸鹽制劑等。適用于不能耐受擴張及手術治療的患者，也可作為進一步治療的準備治療。（2）局部注射肉毒堿：適用于高齡或不適于做擴張及手術治療的患者，也可作為擴張后的輔助治療。（3）球囊擴張：適用于藥物治療不滿意、病情較重的病人，但不適于小兒及高齡患者。2.手術治療：食管下段賁門肌層切開術或加胃底折疊術。適用于診斷明確，癥狀明顯的患者。（四）標準住院日為10-13天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K22.0

3、01賁門失弛緩癥疾病編碼。2.有適應證，無手術禁忌證。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、血電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖、肺功能；（4）上消化道鋇劑造影和/或胃鏡。2.根據患者病情選擇：食管測壓，超聲心動圖（高齡或既往有相關病史者）。3.術前準備：（1）術前3日開始進流食，并在餐后口服慶大霉素生理鹽水和滅滴靈沖洗食管，術前1日禁食;（2）手術日置胃管，以高滲鹽水沖洗食管，

4、保留胃管;如食管內殘留物多，可將禁食及食管沖洗時間延長1天。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。應按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。術前30分鐘預防性使用抗菌藥物；手術超時3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術日為入院第4-6天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術方式：食管下段賁門肌層切開術或加胃底折疊術。3.輸血：視術中具體情況而定。（九）術后住院恢復6-9天。1.術后心電監(jiān)護。2.補液抗炎治療（抗菌藥物+抑制胃酸藥物）。3.術后1天復查胸片、血常規(guī)。4.術后1天可下床活動，腸功能恢復后即可拔除胃管。5.如術中無粘膜破損，術后2天可飲水（經胸者可在飲水前口服亞甲藍

5、證實無消化道瘺），術后3天可進流食；如術中粘膜破損，則在術后5天行上消化道泛影葡胺造影確認無消化道瘺后開始進流食。6.經胸手術者術后48-72小時視情況拔除胸腔引流管。（十）出院標準。1.一般情況良好，體溫正常。2.血常規(guī)、肝腎功能、電解質化驗無明顯異常。3.切口無感染征象或可門診處理的傷口情況。（十一）變異及原因分析。1.既往有胸腔或腹腔手術史，可影響手術方式的選擇。2.因手術后發(fā)生消化道瘺或其他并發(fā)癥，導致術后住院時間延長。3.因患者伴發(fā)其他疾病，導致術前、術后住院時間延長。二、賁門失弛緩癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.001）行食管下段賁門肌層切開或

6、+胃底折疊術（經胸或經腹）（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-13天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作 一般病史詢問，體格檢查，完成病歷 開化驗及檢查單 主管醫(yī)師查房與術前評估 初步確定治療方式（經胸或經腹） 上級醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結果，明確診斷 初步確定手術方式和時間 完成病程記錄書寫 術前討論，確定手術方案 簽署手術知情同意書、輸血同意書、授權委托書、自費用品協(xié)議書 向患者及家屬交待圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理

7、常規(guī) 流質飲食 生理鹽水500ml+慶大霉素24萬單位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質、凝血功能、血型 感染性疾病篩查 胸片、心電圖、肺功能 上消化道造影、胃鏡 食管測壓、超聲心動圖（酌情）長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 流質飲食 生理鹽水500ml+慶大霉素24萬單位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 流質飲食臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑 明日在全麻下行食管下段賁門肌層切開術或加胃底折疊術 禁食水 備皮 備血 術前晚灌腸 術前置胃管 術前30分鐘肌注鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（阿托品

8、或東莨菪堿） 抗菌藥帶入手術室主要護理工作 介紹病房環(huán)境和設備 入院護理評估 觀察患者病情變化 備皮等術前準備 囑患者禁飲食 術前宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名6時間住院第4-6天（手術日）住院5-7天（術后第1天）住院6-8天（術后第2天）主要診療工作 麻醉后留置尿管 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)生完成術后病程 主管醫(yī)師觀察術后病情 向家屬交待病情及術后注意事項 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化 觀察胃管引流情況 觀察胸管引流情況 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗結果 觀察胃腸功能恢復情況 觀察胸管引流情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑

9、： 胸外科特級或一級護理常規(guī) 體溫、心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測 吸氧 胸管引流記量 尿管引流記量 胃管引流記量 抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物 靜脈營養(yǎng) 抑制胃酸藥物臨時醫(yī)囑： 根據病人全身狀況決定檢查項目長期醫(yī)囑： 胸外科一級護理 禁食 抗菌藥物 靜脈營養(yǎng) 抑制胃酸藥物 拔除尿管臨時醫(yī)囑： 止吐、止痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 流質飲食（視胃腸功能恢復情況而定） 抗菌藥物及靜脈營養(yǎng)臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質 換藥主要護理工作 手術當日置胃管行食管沖洗，至沖洗液清亮 術后患者生命體征變化 觀察患者一般狀況，切口情況及手術部位情況 鼓勵患者下床活動，利于腸功能恢復 術后心理及生

10、活護理 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，利于腸功能恢復病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院7-10天術后第3-5天住院8-11天術后第4-6天（出院前日）至出院日術后第5-7天（出院日）主要診療工作 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗結果 觀察胃腸功能恢復情況 觀察胸管引流情況，根據引流情況決定拔除胸腔引流管 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗結果 觀察胃腸功能恢復情況 檢查切口愈合情況與換藥 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項，復查日期和拆線日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)

11、囑長期醫(yī)囑 外科二級護理 流質飲食（視胃腸功能恢復情況而定） 抗菌藥物 靜脈營養(yǎng)臨時醫(yī)囑 復查胸片及上消化道造影 換藥長期醫(yī)囑 外科二級護理 流質飲食（視胃腸功能恢復情況而定）臨時醫(yī)囑 換藥臨時醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 定期復診主要護理工作 病人一般狀況，切口情況及手術部位情況 鼓勵患者下床活動有利于腸功能恢復 術后心理及生活護理 病人一般狀況及切口情況 患者下床活動有利于腸功能恢復 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名自發(fā)性氣胸臨床路徑一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD

12、-10：J93.0-J93.1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運動等，也可無明顯誘發(fā)因素。2.臨床癥狀：突發(fā)患側胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有干咳。嚴重程度從輕微不適至嚴重呼吸困難，甚至休克。3.臨床體征：少量氣胸時，體征不明顯；氣胸在30%以上者，可出現患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減低或消失,氣管向健側移位。4.輔助檢查：胸片或胸部CT。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-胸外科分冊

13、(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.保守治療:2.手術治療：（1）復發(fā)性氣胸；（2）胸片或CT檢查證實有肺大皰者；（3）氣胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔閉式引流72小時仍有大量氣體溢出者；（5）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。（四）標準住院日為10-13天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入此路徑。（六）術前準備（術前評估）1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質、感染

14、性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖。2.根據患者病情選擇：（1）超聲心動圖（60歲以上或伴有心血管疾病者）；（2）肺功能、血氣分析；（3）胸部CT。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。應按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。預防性用藥時間為術前30分鐘；手術超時3小時加用一次。（八）手術日為入院第2-3天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術中情況而定。5.病理：石蠟切片。（九）術后住院恢復5-10天。必須復查的檢查項目：血常規(guī)，正、側位胸片。（十）出院標準。1.體溫

15、正常，無呼吸困難。2.拔除引流管，切口無感染。3.復查化驗結果無明顯異常，胸片示肺復張良好等。（十一）變異及原因分析。1.患者伴有可能影響手術的合并疾病，需要進行相關的診斷和治療。2.術后發(fā)生并發(fā)癥需要進行相應的臨床診治，延長住院時間。二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-13天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術日）主要

16、診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 主管醫(yī)師查房與術前評估 初步確定治療方式（保守或手術治療）；是否需要急診處理以及確定手術方式和日期 行胸腔閉式引流術 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 根據體檢、胸部平片或CT行術前討論，確定手術方案 住院醫(yī)師完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術期注意事項 手術 術者完成手術記錄 完成術后病程記錄 主管醫(yī)師觀察術后病情 向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 吸氧 飲食臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī) 凝血功能、血型 肝腎功能、電解質 感

17、染性疾病篩查 胸片、心電圖 血氣分析和肺功能（酌情） 胸部CT檢查（酌情） 超聲心動圖（酌情）長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 吸氧 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 擬明日在全麻下行肺大皰切除和/或胸膜固定術 術前禁食水 預防性抗菌藥物使用 術前置尿管 備皮 備血 術前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌情）長期醫(yī)囑： 胸外科一級或特級護理 心電監(jiān)護 體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測 吸氧 麻醉清醒后6小時半流質飲食 胸腔閉式引流記引流量 尿管接袋記量 預防性抗菌藥物使用 鎮(zhèn)痛藥物使用臨時醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教（環(huán)境、設施、人員等） 入院護理評估 術前準備（

18、備皮等） 術前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水） 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)生簽名時間住院第4日（術后第1日）住院第5日（術后第2日）住院第6日至出院日（術后第3-10日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢 注意觀察生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓等） 鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢 鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉 視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管、切口換藥

19、上級醫(yī)師查房 視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管 切口換藥 拔除胸腔引流管后24-48小時復查胸片 根據患者情況決定出院時間 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 拆線：術后7-9天拆線。引流口縫線于拔管后兩周拆除重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 半流質改普食 一級護理 停心電監(jiān)護（視病情而定） 拔除尿管臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)及胸片 根據情況酌情補液 血氣分析（必要時）長期醫(yī)囑： 普食 二級護理 根據血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 切口換藥長期醫(yī)囑： 普食 二級護理 根據血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物出院醫(yī)囑： 交待返院復診時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 復查：術后一月門診復查 術后三個月

20、內禁止重體力活動，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢 門診或當地醫(yī)院拆線主要護理工作 觀察患者情況 術后心理與生活護理 術后指導患者功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 術后指導（術后患者功能鍛煉等） 指導患者術后康復 出院宣教 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名食管癌臨床路徑一、食管癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術（食管癌切除食管-胃吻合術）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-胸外科

21、分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.臨床癥狀：進行性吞咽困難。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內鏡檢查及活檢提示。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.經左胸食管癌切除，胸腔內食管胃吻合術或頸部食管胃吻合術。2.經右胸食管癌切除，胸腔內食管胃吻合術（胸腹二切口）或頸部吻合術（頸胸腹三切口）。（四）標準住院日為13-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此路徑。（六）術前準備（術前評估）3

22、-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血氣分析、心電圖；（4）內鏡檢查活檢；（5）影像學檢查：胸片正側位、上消化道造影、胸部CT（平掃增強掃描）、腹部超聲或CT。2.根據患者情況可選擇：（1）超聲心動圖；（2）食管內鏡超聲等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：應按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據患者病情合理使用抗菌藥物。2.術前30分預防性應用抗菌藥物。（八）手術日為入院第3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術耗材：

23、根據患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。3.術中用藥：預防性應用抗菌藥物。4.輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復10-14天。1.必須復查的檢查項目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質。2.術后用藥：抗菌藥物使用，應按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，可選用二代頭孢類或聯(lián)合應用甲硝唑類。（十）出院標準。1.進半流食順利。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.術后出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長治療

24、時間。二、食管癌臨床路徑適用對象：第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術（食管癌切除食管-胃吻合術）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：13-21天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術前1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)師查房 臨床分期與術前評估 根據病情需要，完成相關科室會診 住院醫(yī)師完成病程日志、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 上級醫(yī)生查房

25、完成術前準備 術前病例討論，確定手術方案 完成術前小結、簽署手術知情同意書、輸血同意書、授權同意書 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 飲食：半流質飲食流質飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質 感染性疾病篩查 肺功能、動脈血氣分析、心電圖 內鏡檢查活檢 影像學檢查：胸片正側位、胸部CT（平掃增強掃描）、上消化道造影、腹部超聲或CT 超聲心動圖、食道內鏡超聲（酌情）長期醫(yī)囑： 霧化吸入臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合術 術前禁食水 術前腸道準備 術前留置胃管 備皮 備血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估

26、呼吸功能鍛煉 宣教、備皮等術前準備 提醒患者禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（手術日）住院第6天（術后第1天）住院第7-14天（術后第2-9天）主要診療工作 留置胃管或加留置十二指腸營養(yǎng)管 留置尿管 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)生完成術后病程 主管醫(yī)生查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情、手術情況及術后注意事項 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 觀察胸腔引流及胃腸減壓情況 觀測生命體征 注意生命體征及肺部呼吸音 鼓勵并協(xié)助患者排痰 必要時纖支鏡吸痰 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視病情復查血常規(guī)、血

27、生化及胸片 應用腸內營養(yǎng) 視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調整抗菌藥物 視情況拔除胃管及十二指腸營養(yǎng)管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級或一級護理 禁食水 吸氧 清醒后半臥位 持續(xù)胃腸減壓，記量 心電監(jiān)護 體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 胸管引流記量 持續(xù)導尿，記24小時出入量 霧化吸入 預防性應用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科一級護理 靜脈營養(yǎng)支持臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質 胸片 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 停胸腔閉式引流計量 停胃腸減壓 術后5-6天進流食 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護 停霧化臨時醫(yī)

28、囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除尿管 拔除胃管 切口換藥 復查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質 必要時泛影葡胺上消化道造影主要護理工作 術晨留置胃管、尿管 密切觀察患者病情變化 心理和生活護理 密切觀察患者病情變化 指導術后呼吸訓練 術后心理與生活護理 觀察患者病情變化 呼吸功能訓練 心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第15-20天(術后第10-15天)出院日主要診療工作 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視情況拔除十二指腸營養(yǎng)管，逐步恢復飲食 視傷口愈合情況拆線 上級醫(yī)生查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結、出

29、院證明、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后的注意事項，如飲食、復診時間、后續(xù)治療等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 半流食臨時醫(yī)囑： 切口拆線換藥出院醫(yī)囑： 術后三周普食 睡眠時床頭墊高 出院帶藥胃腸動力藥、抗酸藥主要護理工作 觀察患者病情變化 指導術后呼吸訓練 心理與生活護理 指導恢復飲食 指導患者辦理出院手續(xù) 交代出院后的注意事項 出院后飲食指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名支氣管肺癌臨床路徑一、支氣管肺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(

30、ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)（二）診斷依據。根據美國國家癌癥綜合網非小細胞肺癌治療指南2009年第一版（中國版）、臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.高危因素：吸煙指數400，年齡45歲，環(huán)境與職業(yè)因素。2.臨床癥狀：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3.臨床體征：早期不顯著。4.輔助檢查：胸部影像學檢查，纖維支氣管鏡，肺穿刺活檢等提示。（三）治療方案的選擇。根據美國國家癌癥綜合網非小細胞肺癌治療指南2009年第一版（中國版）、臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.肺部分切除術（包括肺楔形切除和肺段切除）。2.肺葉切除術（

31、包括復合肺葉切除和支氣管、肺動脈袖式成型）。3.全肺切除術。4.上述術式均應行系統(tǒng)性淋巴結清掃。（四）標準住院日為12-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：C34/D02.2支氣管肺癌疾病編碼。2.臨床分期（UICC 2009）為I期、II期、和IIIA期及孤立性腦或腎上腺轉移的非小細胞肺癌。3.臨床分期（UICC 2009）為T1-2，N0的小細胞肺癌。4.心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開胸手術。5.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此路徑。（六）術前準備（術前評估）3-6天。1.必需的檢查項目：（1）

32、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標志物檢查；（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖；（4）痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查活檢；（5）影像學檢查：胸片正側位、胸部CT（平掃增強掃描）、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或CT。2.根據患者病情，可選擇以下項目：（1）縱隔鏡；（2）經皮肺穿刺活檢；（3）PET-CT（正電子發(fā)射計算機斷層成像術）或SPECT（單光子發(fā)射計算機斷層成像術）；（4）24小時動態(tài)心電圖；（5）心腦血管疾病相關檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用應按照抗菌藥物臨

33、床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。術前30分預防性使用抗菌藥物。（八）手術日為入院第4-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術耗材：根據患者病情使用（閉合器、切割縫合器、血管夾等）。3.術中用藥：抗菌藥物、抗腫瘤藥。4.輸血：視術中出血情況而定。5.病理：冰凍石蠟切片免疫組化基因檢測。（九）術后住院恢復7-14天。1.必須復查的項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質；（2）胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次）。2.術后預防性使用抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。3.視病情可延長抗菌藥物用藥時間及更換藥物種類。（十）出院標準。1.切口愈

34、合良好，或門診可處理的愈合不良切口。2.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的合并癥，術前需要進行相關的診斷和治療。2.術后出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10：C34;D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除系統(tǒng)性淋巴結清掃、開胸探查術(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12-21天時間住院第1天住院第2-6天（術前日）住院第4-7天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)師查房 術前準備 臨床分期與術前評估 術前討論，確定手術方案 根據病情需要，完成相關科室會診 住院醫(yī)師完成病程日志及術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、授權