1、 機械通氣機械通氣患者的每日喚醒患者的每日喚醒 ICU 三區三區 羅文娟羅文娟機械通氣機械通氣患者的每日喚醒患者的每日喚醒機械通氣患者的鎮靜現狀機械通氣患者的鎮靜現狀鎮靜鎮痛評分鎮靜鎮痛評分每日喚醒的概念每日喚醒的概念每日喚醒對鎮靜患者的意義每日喚醒對鎮靜患者的意義怎樣進行每日喚醒怎樣進行每日喚醒每日喚醒中所需的護理技術每日喚醒中所需的護理技術鎮靜鎮痛的目的 焦慮、疼痛、譫妄焦慮、疼痛、譫妄基礎疾病急性疾病機械通氣有創操作藥物院內獲得性疾病ICU的環境除祛引起不適 的因素鎮靜鎮痛鎮靜鎮痛危險躁動躁動疼痛焦慮安靜舒適淺鎮靜 深鎮靜 無反應病人的狀態中國機械通氣患者的鎮靜現狀40%35%30%25

2、%20%15%10%5%0%計劃鎮靜 持續鎮靜間斷鎮靜無鎮靜前瞻性調查31個中國ICUs2006.6.15-8.15ICU內接受機械通氣并轉出的163名患者Ma PL,et al.J of Crit Care,2010厚德厚德 精業精業 求實求實 創新創新重癥醫學科重癥醫學科38.7%66.3%60.1%78.5%77.9%0%20%40%60%80%100%壓抑壓抑恐懼恐懼口渴口渴睡眠剝奪睡眠剝奪疼痛疼痛混合性不適混合性不適:至少至少1項項情感不適情感不適+2身體不適身體不適總體發生率：總體發生率： 50.9%Ma PL,et al.J of Crit Care,2010身體不適身體不適情感

3、不適情感不適中國機械通氣患者的鎮靜現狀中國機械通氣患者的鎮靜現狀厚德厚德 精業精業 求實求實 創新創新重癥醫學科重癥醫學科鎮靜安全嗎？鎮靜安全嗎？鎮靜治療中醫生鎮靜治療中醫生護士護士的顧慮（國內調查的顧慮（國內調查）厚德厚德 精業精業 求實求實 創新創新重癥醫學科重癥醫學科納入研究納入研究ICU鎮靜對患者安全、資源、費用等結局影響的鎮靜對患者安全、資源、費用等結局影響的文獻（文獻（Medline, Embase,CINAHL ,1998-2008）19個合格研究（個合格研究（4個個RCT，15個觀察性研究），病人數個觀察性研究），病人數40-1105各個研究差異性非常大，不能進行各個研究差異性

4、非常大，不能進行meta分析分析計劃鎮靜、每日喚醒能減少患者的計劃鎮靜、每日喚醒能減少患者的ICU及總的住院時間及總的住院時間 機械通氣時間、費用、死亡率以及醫院感染的發生率機械通氣時間、費用、死亡率以及醫院感染的發生率 Ramsay 評分 分值 狀態 臨床癥狀 1 清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平靜 3 清醒 只對指令應答 4 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應輕快 5 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應遲緩 6 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應鎮靜鎮痛監測與評估的目標鎮靜的最佳水平：患者安靜合作 Ramsays評分3-4級無循環波動無躁動發生及時診

5、斷調整治療Ramsay評分的臨床應用對于一般的病人宜在3分對于手術后較大創傷后的病人應使其達到56分 對于病情平穩的患者只需達到2分 注意事項：（1）若Ramsay評分 5分超過 6小時需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評分調整至 2分 水平 鎮靜監測與評估中的記錄單ICUICU患者鎮靜評估記錄單患者鎮靜評估記錄單日日 期期姓姓 名名 IV IV IVVP IVVP床床 號號性性 別別鎮靜劑鎮靜劑 A A住院號住院號年年 齡齡鎮靜劑鎮靜劑 B B頁頁 碼碼診診 斷斷鎮靜劑鎮靜劑 C C時間體溫 心率 呼吸Cuff BP mmHgMBP mmHgSPO2 %CVP mmHgABP

6、 mmHgABP MBP mmHg鎮靜評估簽 名鎮靜劑鎮靜劑入量（mg/h）鎮靜評分Ramsay評分SAS評分BIS 24h24h鎮靜劑總量鎮靜劑總量(mg)無無 評評 估，勿估，勿 鎮鎮 靜靜什么叫每日喚醒什么叫每日喚醒 每日喚醒：每日定時中斷或減少鎮靜藥物用量，每日喚醒：每日定時中斷或減少鎮靜藥物用量，使患者逐漸清醒直至能回答簡單問題或完成指令使患者逐漸清醒直至能回答簡單問題或完成指令性動作，如眨眼睛、伸手指等，但對于神志較差、性動作，如眨眼睛、伸手指等，但對于神志較差、無法達到完全清醒的患者，以生命體征有明顯變無法達到完全清醒的患者，以生命體征有明顯變化如血壓升高、脈搏加快或不自主運動增

7、加為達化如血壓升高、脈搏加快或不自主運動增加為達到目的，然后由醫生重新調整鎮靜藥物和劑量，到目的，然后由醫生重新調整鎮靜藥物和劑量，以達到預期的鎮靜目標。以達到預期的鎮靜目標。每日喚醒中的安全護理深入理解每日喚醒的作用和實施方法根據各科室的具體情況，決定實施每日喚醒的合適時間，做好每日喚醒前的評估每日喚醒過程中嚴密觀察生命體征，達到喚醒標準后應及時回歸鎮靜目標，防止患者的應激和躁動喚醒時間的預測比較困難，與患者的鎮靜深度、應用的藥物等因素有關每日喚醒避免鎮靜過度的有效措施每日喚醒的目的：避免鎮靜鎮痛過度，減少鎮靜過度引起的并發癥，并提高鎮靜鎮痛的療效安全性如 減少自我拔管機率減少機械通氣時間、

8、ICU留治時間和住院時間減少并發癥如減少消化道出血、深靜脈血栓等 時機的選擇時機的選擇每日喚醒療法一般在白天定時進行，這一時間段在崗的護每日喚醒療法一般在白天定時進行，這一時間段在崗的護理人員相對，能做到專人負責觀察病情變化，且一旦出現理人員相對，能做到專人負責觀察病情變化，且一旦出現意外情況，可以立刻組織搶救，保證治療的安全性。此外意外情況，可以立刻組織搶救，保證治療的安全性。此外，日間喚醒維持了人體生物鐘的正常生理現象，有利于病，日間喚醒維持了人體生物鐘的正常生理現象，有利于病人的恢復。人的恢復。時間和頻率時間和頻率一般根據個體差異或鎮靜劑的不同調節。一般根據個體差異或鎮靜劑的不同調節。常

9、規一天一次。常規一天一次。彭光明研究顯示，當每日喚醒增加至彭光明研究顯示，當每日喚醒增加至2次，次，ICU鎮靜病人鎮靜病人的應激水平有升高趨勢時應慎重。的應激水平有升高趨勢時應慎重。 怎樣進行每日喚醒怎樣進行每日喚醒中斷或減少鎮靜藥物用量通過呼喊、輕拍肩膀等方式，使患者逐漸清醒輕拍肩膀每日喚醒期間注意的護理技術每日喚醒期間注意的護理技術 密切觀察患者病情變化 氣道護理 安全護理 心理護理 1.密切觀察患者病情密切觀察患者病情變化情變化情化化 基本生命體征 神經系統體征 呼吸功能監測 2.氣道護理氣道護理 保持呼吸道通暢指導其進行呼吸肌功 能鍛煉加強胸部物理治療加強人工氣道濕化3.安全護理安全護

10、理要妥善固定各種導管，防止患者自行拔管翻身時注意連同管道一起移動預防患者因躁動導致墜床4.心理護理心理護理 ICU患者病情危重，容易出現煩躁、焦慮、恐懼等心理問題 手勢手勢書寫板書寫板示意示意圖卡片圖卡片每日喚醒的注意事項禁忌癥哮喘持續狀態嚴重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等每日喚醒對患者的益處有理論依據 每日喚醒前需對患者進行安全性篩查 實施每日喚醒時需加強監護，預防不良事件的發生鎮靜鎮痛的撤離指南推薦大劑量或大約超過7天持續應用阿片類鎮痛藥、苯二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應考慮撤藥后戒斷癥狀發生的可能性，應該系統地逐漸減少給藥劑量以防止發生戒斷癥狀（B級）方 法鎮靜或鎮痛藥：每日按10%25% 劑量遞減目 的防止和避免鎮靜和鎮痛藥戒斷現象的發生 小小 結結 每日喚醒所包含的不單單是護理人員每日喚醒所包含的不單單是護理人員精湛的技術，更包含了我們護理人員對危精湛的技術，更包含了我們護理人員對危重病患者那一份濃濃的愛心和責任心。輕重病患者那一份濃濃的愛心