1、下肢深靜脈血栓的正規治療方案上海沃德醫療中心首席血管專家 張強訪談錄 記者：張 教授您好！從您的學生們和很多醫學同行的口中得知，您是 一位德藝雙馨的血管外科專家。張強：不敢當，不敢當。我 只是愿意做一名病人喜歡的醫生而已。為病人解除病痛的同 時，自己身心也會得到愉悅。 記者：我知道您平時很忙。 今天想占用您的一點時間，給大家談談下肢深靜脈血栓的話 題好嗎？張強：沒問題。我最愿意和大家聊醫學上的東西。 記者：前段時間，媒體上關于北京的某位教授在腰椎手術后 出現意外死亡的話題引發了醫務人員對靜脈血栓的重視。據 說，這位教授是因為下肢深靜脈的血栓脫落后流到肺動脈， 造成肺梗死而離開人世的。下肢深靜脈

2、血栓是怎么一回事 呢？張強：我也在一直在關注這個事件。這個悲劇給廣大醫 務人員敲了警鐘：一定要重視下肢深靜脈血栓的預防。所謂 下肢深靜脈血栓形成，英文名為 DVT ( deep venous thrombosis),是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊。下 肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現往往是單側下肢(左下肢 多見)出現腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥 狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。 記者：我的一 位朋友母親患了下肢靜脈血栓，輾轉多家醫院。他抱怨每家 醫院的治療方案和說法都不一樣，令人無所適從。請問張教精選文檔 授，怎么會出現這種情況呢？張強：下肢深靜脈血栓在歐美 國家稱為

3、DVT ，在 60 年代就開始引起重視。很多普通老百 姓也知道一些關于 DVT 的知識。 我國真正重視 DVT 還是在 近幾年的事情。過去由于信息的閉塞和醫療界的一些錯誤認 識，下肢深靜脈血栓被漏診、誤診的比例很高。每個醫療機 構對下肢深靜脈血栓的認識水平不同、理念上的差異，造成 治療方案的不同。 記者：根據您的臨床經驗來看，有哪些 認識方面的差異呢？張強：首先是在發病時間的判斷上。由 于靜脈系統存在大量的側枝循環，早期的血栓形成并不會妨 礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側枝 循環近遠端開口的時候，才在臨床上表現出下肢腫脹。所以 說，一般臨床上出現下肢腫脹才得到診斷的病例，往往

4、發病 時間已經超過數天。 記者：發病時間的判斷對治療方案有 什么指導意義嗎？張強：非常重要。靜脈血栓就像水泥，及 早可以沖洗掉，但是一旦結成凝塊就無法溶解。這個比喻雖 然不甚恰當，但是靜脈血栓在形成數十小時之后就開始部分 機化卻是事實。機化的靜脈血栓就很難用溶栓的方法去解 決。手術取栓也很不適合，由于機化的血栓緊粘在靜脈管壁 上，強行取栓會導致靜脈壁損傷造成更大范圍的血栓形成。 因此，早期診斷非常重要。 記者：那怎么樣可以早期診斷 下肢深靜脈血栓呢？張強：雖然早期深靜脈血栓形成沒有明 顯的癥狀，但是對于有經驗的醫生來說，還是可以通過仔細精選文檔 的體檢發現一些蛛絲馬跡的。比如，擠壓小腿肚子時深

5、部出 現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成 （醫學上稱為 Homan 征） 這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥的緣故，同樣 道理，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。當然，一旦 有懷疑深靜脈血栓，就盡早檢測血液 D2 聚體， B 超探測深 靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得 到早期診斷。但是， B 超對于小腿靜脈血栓容易忽略，另外 對于髂靜脈或腔靜脈血栓診斷率很低（腸道氣體的干擾） 。 所以，臨床上高度懷疑靜脈血栓，而 B 超報告沒有顯示血栓 的話，并不代表可以排除血栓。必要時可以采用髂靜脈造影 或者髂靜脈 CT。 記者：早期發現的血栓是否就可以用藥物 溶解掉呢？張強： 關于

6、溶栓的問題， 一直在醫學界存有爭議。 在我國，許多人聽到“溶栓”這個很有誘惑的字眼，就抱有 很大的期望。其實， “溶栓”兩字更多的是指藥物的機理而 非必然的治療結果。最新的國際 ACCP 血栓治療指南里并沒 有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一 是靜脈血栓的臨床表現滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效； 二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發生致 命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優 于抗凝治療。當然，近年來隨著介入技術的發展，置管溶栓 的開展是否可以減少并發癥、提高治療效果，還在進一步的 經驗積累中。從目前的臨床結果來看，還是比較樂觀。但要精選文檔嚴格掌握

7、指證。對于髂靜脈血栓或下腔靜脈血栓，只要發病 時間在兩周內，可以考慮積極介入溶栓治療。 記者：剛才 提到的抗凝治療，是下肢深靜脈血栓的首選治療方案嗎？張 強：是的。只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題， 一般首選抗凝治療。抗凝治療的作用在于防止血栓繼續蔓延 或形成新的血栓， 給側枝循環的開放緩解癥狀爭取條件。 記 者：規范治療是否指的是抗凝治療？張強：抗凝治療作為下 肢深靜脈血栓的首選方案，其應用的技巧不同也會造成結果 不同。規范的抗凝治療有以下幾個要點： （ 1）低分子肝素皮 下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以 誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝 方案

8、。（2）等華法林起效并相對穩定時再停用低分子肝素皮 下注射。（3）調整華法林的劑量要以參考 INR 指標， 以 TNR 維持在 2.03.0 為最佳。（ 4）抗凝治療的時間在 36 個月。（5） 每次調整華法林劑量后第三天再復查INR 。劑量調整以每次1/4 片為妥，避免大減大增。 （6）影響華法林的因素較多，個 體差異大，盡量至少每兩周檢查INR 。（ 7）使用華法林的品牌不要輕易更變。因為每家產品的藥效不同。 （ 8）使用肝素 后要檢查血小板， 預防肝素誘導的血小板減少癥 （又稱 HIT ）。 對于DVT合并癌癥的患者 ACCP （美國胸科醫生協會） 權威 抗栓指南推薦應用低分子肝素治療至

9、少36個月。記者：如果不規范治療，有可能會造成哪些后果？張強：不規范治精選文檔療往往表現在以下幾個方面。一是以輔助的藥物治療替代抗 凝藥物（肝素和華法林） 。這種情況容易導致新鮮血栓形成， 肺栓塞的概率大大增加。 二是抗凝藥物劑量和時間不足 （ INR 未達標、抗凝時間小于 3 個月），導致效果不佳或是遺留下 肢靜脈血栓后遺癥。三是抗凝藥物劑量過大（ INR 超標）， 或是過度采用溶栓藥物，造成大出血。四是只對腿部的靜脈 做 B 超，忽略了髂靜脈 CT 和肺動脈 CT ，使得部分病人錯過 預防肺栓塞的機會，喪失生命。 記者：有個叫“拜瑞妥” 的藥物，可以替代華法林嗎？這樣就可以免去每周的化驗。

10、 張強：拜瑞妥用于關節置換手術后靜脈血栓形成的預防。其 治療靜脈血栓的作用和潛在的副作用未得到證實，因此目前 不能替代華法林。 記者：剛才提到只要病人沒有出血傾向 或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療。那么對于有出 血傾向的病人可以選擇怎么樣的治療呢？張強：病人近期有 手術史、腦血管意外以及有凝血功能不良的病人，不應該使 用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風險或已經 發生肺栓塞，應該植入腔靜脈濾器。當然，腔靜脈濾器植入 的指證把握，是檢驗我們血管外科醫生知識水平和醫德水平 的方法之一。是否從嚴掌握手術指證，是否從病人的利益去 考慮，是我們每一個血管外科醫生必須思考的問題。 記者： 如果錯過了最佳的治療，怎么辦呢？張強：首先要明確血栓 的部位和范圍、有無肺栓塞、有無髂靜脈血栓。治療上還是精選文檔 以規范抗凝治療為主。隨著側枝靜脈的開放，大部分病人的 腫脹會得到緩解，即便血栓會長