1、附件：1青島市交通工程質量監督申請書工程名稱: 董家口港區中心路（港區外）路面工程第一合同段 申請單位: 青島路橋建設集團有限公司 2013年7月24日青島市交通工程質量監督申請書青島市交通工程質量監督站: 董家口港區中心路（港區外）路面工程第一合同段工程項目即將開工，按照國務院建設工程質量管理條例、交通運輸部公路工程質量監督規定、水運工程質量監督規定和青島市交通工程質量和安全生產監督管理辦法的要求，現提供該工程概況和有關資料，申請辦理工程質量監督手續。請予以辦理。聯 系 人： 聯系電話： 附表一:工程概況表附表二:報送材料清單表附表三：有關資料申請單位(公章) 2013年7月24日 附表一：

2、 工 程 概 況 表項目名稱董家口港區中心路（港區外）路面工程建設規模3.3km技術等級一級公路工程造價26478526.65元計劃工期3個月建安費3576萬元建設（業主）單位青島市公路管理局（地址、電話、傳真，Email、QQ）負責人（姓名、電話）聯系人（姓名、電話） 管理單位（名稱）負責人（地址、電話、傳真，Email、QQ）聯系人設計單位中國公路工程咨詢集團有限公司設計代表監理單位青島交通工程監理咨詢有限公司駐地監理工程師施工單位青島路橋建設集團有限公司項目經理王紅華工程設計技術標準工程概況及特征董家口港區中心路（港區外）路面工程，為濱海公路以北段，起自G204K301+500處，向南依

3、次經瓦屋莊村西、程家莊村東、穿高家莊、馬家莊，終點位于濱海公路K158+962處，路線全長6.486km，路基寬度24.5m，雙向四車道一級公路，設計速度80km/h，橋梁設計荷載為公路-I級。我項目部承建第一標段，樁號為K0+000-K3+300，全長3.3km，全線橫斷面布置形式為0.75m土路肩+2.5m硬路肩+3.75m×2行車道+3m中間帶+3.75m×2行車道+2.5m硬路肩+0.75m土路肩。工程內容主要包括：路面、橋梁、綠化及安全設施等。合同質量要求合格質監機構審核意見 （公章） 年 月 日 附表二：報 送 資 料 清 單 表工程項目:董家口港區中心路（港區

4、外）路面工程第一合同段序號附件內容報送情況備 注1初步設計批復文件復印件2施工圖設計批復文件復印件3主要圖紙（總體設計圖、設計總說明、大型結構物主要圖紙4公路工程建設項目基本信息表5單位、分部、分項工程劃分清單6合同文件7參建單位資質證明材料8參建單位主要人員情況表8-1業主單位8-2監理單位8-3施工單位8-4試驗檢測單位（如果有）9工程質量責任登記表9-1從業單位工程質量責任登記匯總表9-2項目法人工程質量責任登記表9-3建設管理單位工程質量責任登記表10其他資料注：以上內容除書面資料外，均應附電子版資料（可從網絡傳送，電子郵箱：qdjtzjz）。附表三：工程建設項目基本信息表項目名稱 技

5、術等級行政等級建設單位負責人項目所在區域建設單位詳細地址聯系人聯系電話審批單位批準文號批準時間項目立項工可批復初步設計審查施工圖設計批復建設里程（km）設計時速（km/h）路基寬度（m）橋隧比例（%）工程概算（億元）建安費（億元）合同價（億元）辦理監督手續時間批準工期（月）合同工期（月）（擬）開工時間擬交工時間橋梁工程隧道工程特大橋（座）累計長度（m）特長隧道（座）累計長度（m）大橋（座）累計長度（m）長隧道（座）累計長度（m）中橋（座）累計長度（m）中隧道（座）累計長度（m）小橋（座）累計長度（m）短隧道（座）累計長度（m）涵洞（座）累計長度（m）-合同段、施工、監理單位數量施工合同段（個）

6、監理合同段（個）檢測合同段（個）設計單位（個）有關情況說明：說明：1、技術等級：高速、一級、二級、三級、四級、等外； 2、行政等級：國道、省道、縣道、鄉道、村道、專用。填報人： 聯系電話： 填報時間： 年 月 日附表三1：工程建設項目主要結構物(橋梁工程)信息表項目名稱： 序號合同段結構物名稱樁號長度（m）結構形式工程主要技術特點、難點1第一合同段中橋K0+118.74856現澆板現澆板為大體積混凝土注：此表填寫項目的特大橋、大橋、中橋的工程信息。填報人： 聯系電話： 填報時間： 年 月 日附表三-2：工程建設項目主要結構物(隧道工程)信息表項目名稱： 序號合同段結構物名稱樁號長度（m）結構形

7、式工程主要技術特點、難點注：此表填寫項目的隧道的工程信息（如為雙洞, 長度按左右洞分別填寫）。填報人： 聯系電話： 填報時間： 年 月 日附表三3：工程建設項目參建單位信息表(施工單位)項目名稱： 序號合同段起止樁號里程(公里)施工單位全稱項目經理技術負責人橋隧比例（%）標底（億元）合同金額（億元）對應監理合 同 段1一K0+000-k3+3003.3青島路橋建設集團有限公司王紅華王冠欣填報人： 聯系電話： 填報時間： 年 月 日附表三4：工程建設項目參建單位信息表(監理單位)項目名稱： 序號合同段監理單位負責人（總監）實驗室負責人上崗監理人數持部證人數持省證人數所監理施工合同段1K0+000

8、-k3+300青島交通工程監理公司宋秀美填報人： 聯系電話： 填報時間： 年 月 日 附表三5：工程建設項目參建單位信息表(試驗檢測單位)項目名稱： 序號合同段監理單位負責人技術負責人檢測工程師人數檢測員人數所承擔施工合同段1K0+000-k3+300青島交通工程監理公司王紅華王冠欣填報人： 聯系電話： 填報時間： 年 月 日參建單位主要人員情況表單位類別：施工單位名稱： 青島路橋建設集團有限公司承擔工作內容：施工序號姓名性別年齡擔任職務身份證號碼學歷職稱/執業資格備 注1王紅華女44項目經理本科一級建造師2王冠欣女項目總工3劉明攀男37道路工程師本科4于長河男43質檢工程師本科高級工程師5宋

9、秀美女51試驗工程師專科高級工程師6趙紅芳女43安全工程師本科高級工程師7徐利田男橋梁工程師8王偉成男9郭柏言男注：單位類別填寫 業主、代建單位、設計、監理、施工、檢測等；單位名稱注明合同段；人員按合同約定的填寫。填報人： 聯系電話： 填報時間： 2013年7月24日從業單位工程質量責任登記匯總表項目名稱： 簽章：項目基本情況批準概算（預算）施工許可批準時間工期與起訖時間質量目標合格從業單位質量責任人質量責任責任人簽字項目法人名稱法定代表人項目負責人代理建設管理單位（如果有）名稱法定代表人項目負責人勘察單位名稱合同段號法定代表人項目負責人設計單位名稱合同段號法定代表人項目負責人施工單位名稱青島

10、路橋建設集團有限公司合同段號一法定代表人項目負責人監理單位名稱青島交通工程監理公司合同段號一法定代表人項目負責人試驗檢測單位名稱法定代表人項目負責人填報人： 聯系電話： 填報時間： 年 月 日注：本表由項目法人組織統一填報，內容可增加，可另附頁。項目法人工程質量責任登記表項目名稱： 簽章：單位名稱質量責任人在崗時間承擔質量責任內容責任人簽字法定代表人姓名身份證號項目主管負責人姓名身份證號項目技術總負責人姓名身份證號職稱證書編號項目部門負責人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號職稱證書編號填報人： 聯系電話： 填報時間： 年 月 日注：本表由項目法人填報，內容可增加。項目代理建設管理單

11、位工程質量責任登記表項目名稱： 簽章：單位名稱質量責任人在崗時間承擔質量責任內容責任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負責人姓名身份證號單位技術負責人姓名身份證號職稱證書編號項目負責人姓名身份證號職稱證書編號項目技術負責人姓名身份證號職稱證書編號項目部門負責人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號職稱證書編號填報人： 聯系電話： 填報時間： 年 月 日注：本表適用于代建項目，由項目代理建設管理單位填報，內容可增加。附件：2青島市交通工程中間交工質量檢測申請書青島市交通工程質量監督站： 工程 合同段 項目已于 年 月 日按照施工合同和設計文件要求建成，并經施工單位自檢和監理單位抽檢合格

12、，按照青島市交通工程質量和安全生產監督管理辦法的要求，現向貴站提供下列資料，并申請對該工程進行中間交工質量檢測。聯 系 人：聯系電話：附表一：施工單位自檢報告；附表二：監理單位抽檢報告。申請單位（公章）年     月     日附件：3青島市交通工程原材料和成品半成品質量檢測申請書青島市交通工程質量監督站：    我合同段擬使用的             品牌

13、0;  原材料和成品半成品（生產批號： ），經施工單位自檢和監理單位抽檢合格，按照青島市交通工程質量和安全生產監督管理辦法的要求，現向貴站提供該原材料和成品半成品的出廠合格證和自檢、抽檢結果，并申請對該原材料和成品半成品進行質量檢測。聯 系 人：聯系電話：附表一：原材料和成品半成品出廠合格證；附表二：施工單位自檢報告；附表三：監理單位抽檢報告。申請單位（公章）年     月     日附件：4外地入青試驗檢測機構備案登記表機構名稱設立時間機構地址郵編聯系電話電子郵箱機構性質法定代表人工商營業執照注冊號注冊

14、資金檢測機構等級類型證書編號計量認證證書號從業人數儀器設備配置工作面積（）檢測機構試 驗檢測項目 及參數備案審核質監機構意見（公章）年 月 日備注附件：5附表一交通建設工程安全生產監督申請書 ： 工程項目已具備開工條件，申請辦理工程安全監督手續。聯 系 人： 聯系電話： 傳 真： 電子郵件： 單位地址： 郵政編碼： 申請單位： （公章） 年 月 日附件：1、有關部門批復該工程項目的文件； 2、施工、監理合同副本； 3、施工單位項目經理部組織機構、安全管理組織機構和安全管理人員及資質情況、安全文明生產施工組織計劃； 4、監理單位安全工作計劃，安全管理體系； 5、建設單位安全管理體系、建設項目計劃

15、進度安排。注：本申請書由建設單位填寫。附表二交通建設工程施工現場安全生產條件檢查表編號：工程項目施工標段施工單位監理單位序號核驗內容好中差備注1安全生產保證體系與安全責任制2主要管理人員、專職安全員、特種作業人員考核及持證情況3施工組織計劃中的安全保證措施4施工現場安全目標、安全活動計劃、安全考核及其它各種安全管理規定5施工現場布置及安全警示牌、公告牌設置6現場安全應對措施高空作業7水上作業8現場用電9施工機具10特殊工藝、非常規施工等11重大危險源檢測、評估、監控情況12勞保用品、安全設施配備13地質災害及其它自然災害防治預案14大型機械設備拆裝、使用許可證辦理15安全經費使用計劃及辦理保險

16、情況16安全教育17安全生產事故應急預案及救援人員、器材的配備核驗意見： （公章） 年 月 日 注:1、本表由建設單位填報；2、本表中的好、中、差分別對應以下條件：符合安全生產條件。盡管尚有少量不完善的地方，但不影響施工現場安全生產。不符合安全生產條件。3、本表中的某些項目可能因進度而有所變化的，應在備注中說明原因、今后的計劃等情況附表三交通建設工程項目建設、勘察設計、監理、試驗檢測單位安全生產責任人匯總表 項目名稱： 編號：工程規模批準概算批準文號建設單位(項目法人)單位責任人項目責任人勘察單位承攬的內容及范圍單位責任人項目責任人設計單位山東省交通規劃設計院承攬的內容及范圍單位責任人項目責任

17、人監理單位青島交通工程監理公司承攬的內容及范圍單位責任人項目責任人試驗檢測單位承攬的內容及范圍單位責任人項目責任人填報單位: 填報人: 年 月 日注:本表由建設單位(項目法人)統一填報，填表單位要蓋公章。如從業單位不止一家，可加行填寫。附表四：交通建設工程項目施工單位（施工總承包）安全生產責任人匯總表 項目名稱： 編號：合同段單位名稱資質施工內容合同價（萬元）單位責任人項目責任人 填報單位: 填報人: 年 月 日注:本表由建設單位(項目法人)統一填報，填表單位要蓋公章。如施工單位較多，可加行填寫。附表五交通建設工程項目安全生產責任承諾書 單位名稱：青島路橋建設集團有限公司 工作性質：施工工程項

18、目名稱董家口港區中心路（港區外）路面工程合同段第一合同段建設規模（承攬內容）3.3km合同價（萬元）2647.852665單位責任人李振剛項目責任人王紅華單位責任人承諾本人鄭重承諾：認真履行單位責任人的安全責任，本人工作范圍內出現安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。 單位：（公章） 姓名：（簽字）聯系電話： 日期： 年 月 日項目責任人承諾本人鄭重承諾：認真履行項目責任人的安全責任，本人工作范圍內出現安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。 單位：（公章） 姓名：（簽字）聯系電話： 日期： 年 月 日注:本表由建設、勘察、設計、施工、監理、試驗檢測單位分別進行填寫；工作性質欄是指建設、

19、勘察、設計、施工、監理、試驗檢測；責任人姓名必須為責任人親筆簽名。附件：6附表一：交通建設工程安全生產評價申請書 青島市交通工程質量監督站 ：          工程項目即將完工，對本工程從業單位安全行為的評估已經結束，現申請辦理交工安全生產評價手續。聯系人：                   &

20、#160;    聯系電話：                      傳    真：                    &#

21、160; 電子郵件：                      單位地址：                        郵政編碼：  &#

22、160;                                        申請單位：  （公章）年   月   日附件： 1、建設單位安全工作總結

23、；2、施工單位安全工作總結；3、監理單位安全工作總結。注：本申請書由建設單位填寫。附表二：交通建設工程從業單位安全生產評估表 項目及標段名稱 工程地點 從業單位 交工日期 工作內容 工程安全生產或安全行為自我總結：     （公章）（中標單位）                                        年    月