1、 RCU 喻喻 正正 浩浩機械通氣基礎機械通氣基礎（二）有創通氣基礎知識（二）有創通氣基礎知識2機械通氣的分類機械通氣的分類n有創通氣有創通氣 需建立人工氣道需建立人工氣道 氣管插管、氣管切開氣管插管、氣管切開n無創通氣無創通氣 無須建立人工氣道無須建立人工氣道 借助面罩、鼻罩借助面罩、鼻罩 3有創通氣的特點有創通氣的特點 必須建立人工氣道必須建立人工氣道易發生并發癥易發生并發癥(VAP)操作復雜操作復雜增加患者痛苦增加患者痛苦費用昂貴費用昂貴45何時改用有創通氣何時改用有創通氣 呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出 出現肺部感染或原有感染加重出現肺部感染或原有感染加重 出現意

2、識障礙出現意識障礙 生命體征不穩定生命體征不穩定 患者與呼吸機有明顯的對抗患者與呼吸機有明顯的對抗6機械通氣的適應癥機械通氣的適應癥 窒息窒息 嚴重呼吸困難或呼吸窘迫嚴重呼吸困難或呼吸窘迫 嚴重低氧血癥：嚴重低氧血癥： FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 嚴重高碳酸血癥嚴重高碳酸血癥 7有創通氣治療的相對禁忌癥有創通氣治療的相對禁忌癥肺大泡和肺囊腫肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺氣管食管瘺大咯血大咯血嚴重的低血容量休克嚴重的低血容量休克8機械通氣治療前需要做何準備機械通氣治療前需要做何準備n定向力正常的定向力正常的病人病人心理上給以安

3、慰心理上給以安慰n盡量糾正病人的生理紊亂盡量糾正病人的生理紊亂n建立有效的靜脈通路建立有效的靜脈通路n準備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機準備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機n建立氣道建立氣道9常用通氣模式常用通氣模式控制通氣控制通氣輔助通氣輔助通氣輔助輔助- -控制通氣控制通氣同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣壓力支持通氣10控控 制制 通通 氣氣（controlled ventilation, CVcontrolled ventilation, CV） 呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻 率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于率、潮氣量均有呼吸機控制，屬

4、于完全完全 的呼吸支持。的呼吸支持。 適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸11控控 制制 通通 氣氣容量控制通氣（容量控制通氣（VCVVCV）呼吸機按照呼吸機按照預置的潮氣量預置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時、呼吸頻率、吸氣時間等完成通氣支持。間等完成通氣支持。壓力控制通氣（壓力控制通氣（PCVPCV）呼吸機按照預置的呼吸機按照預置的吸氣壓力吸氣壓力和和頻率工作頻率工作。12同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory Synchroni

5、zed intermittent mandatory ventilation, SIMVventilation, SIMV） 呼吸機以預設的頻率向患者傳送呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進行。患者的自主呼吸同步進行。13輔輔 助助 通通 氣氣（assisted ventilation, AVassisted ventilation, AV） 在在有自主呼吸的患者吸氣時有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機，呼吸機提供部分通氣支持。提供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主

6、吸呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導致氣道壓的降低來觸發的。氣時，導致氣道壓的降低來觸發的。14最常用的輔助通氣最常用的輔助通氣壓力支持通氣壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSVpressure support ventilation, PSV） 患者開始患者開始吸氣時吸氣時，呼吸機，呼吸機提供預設氣道正提供預設氣道正壓壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預設觸，以幫助患者克服吸氣阻力，在預設觸發靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患發靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決

7、定吸氣流速及潮氣量。與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。15機械通氣常用通氣模式選擇機械通氣常用通氣模式選擇 VC VC 或或 PCPC SIMV+PSV SIMV+PSV PSV PSV16呼吸機的參數設定呼吸機的參數設定潮氣量（每分通氣量）潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氣壓力吸氧濃度吸氧濃度觸發靈敏度（觸發靈敏度（Trigger)Trigger)報警界限報警界限17不同通氣模式的參數設定不同通氣模式的參數設定 VCV VCV FiOFiO2 2, ,V VT T, ,RR,RR,I/EI/E PCVPCV FiOFiO2 2, ,IP I

8、P ，RR, I/ERR, I/E PSV PSV FiOFiO2 2 、TriggerTrigger、PSPS A/C A/C FiOFiO2 2 、TriggerTrigger、 V VT T, ,RR,RR,I/EI/E SIMV SIMV FiOFiO2 2 、TriggerTrigger、 V VT T, ,RR,RR,I/EI/E 補充說明補充說明 NIV NIV 相當于無創呼吸機相當于無創呼吸機 18潮氣量（潮氣量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）V VT T的設定因人而異，目前，的設定因人而異，目前，V VT T多設為多設為5 58ml/kg

9、8ml/kg體重體重V VT T過低，會出現肺不張、低氧血癥，低過低，會出現肺不張、低氧血癥，低通氣。通氣。V VT T過高，會出現氣壓傷，呼吸性堿中毒，過高，會出現氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。減少心輸出量。19呼吸頻率呼吸頻率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR）呼吸頻率一般設為呼吸頻率一般設為12122020次次/min/min。呼吸頻率過快，可能會出現呼吸性堿中呼吸頻率過快，可能會出現呼吸性堿中毒、內源性毒、內源性PEEPPEEP、氣壓傷等。、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現低通氣、低氧呼吸頻率過低，則會出現低通氣、低氧血癥、增加呼吸

10、功。血癥、增加呼吸功。20吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比吸呼比= = 吸氣時間（吸氣時間（TiTi）/ /呼氣時間（呼氣時間（TeTe）（1 1）吸呼比一般選擇）吸呼比一般選擇1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1 1： 2 22.52.5。（3 3）有限制性通氣功能障礙，多選擇）有限制性通氣功能障礙，多選擇1 1： 1 11.51.5。（4 4）必要時，可應用反比通氣必要時，可應用反比通氣1 12 2：1

11、 1。21 吸氣流速吸氣流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時，一般設定在在定容型控制呼吸時，一般設定在40-40-100L/min100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感高流速，可以減少吸氣功，使患者感 覺舒服，減少內源性覺舒服，減少內源性PEEPPEEP，但是增加，但是增加 吸氣峰壓。吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險，但是同時減少呼氣時間，壓傷的危險，但是同時減少呼氣時間，可能導致殘存氣體增加，患者不舒服。可能導致殘存氣體增加，患者不舒服。22 吸氣流速吸氣

12、流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時，在定容型控制呼吸時，流速過快峰壓上升肺內氣體分布不均吸氣時間延長流速過慢23吸氣壓力吸氣壓力（inspiratory pressure, IPinspiratory pressure, IP） 壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平決定潮壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平決定潮 氣量的大小。氣量的大小。 根據患者的實際潮氣量大小和氣道壓力根據患者的實際潮氣量大小和氣道壓力 情況來調節吸氣壓力水平，應盡可能保情況來調節吸氣壓力水平，應盡可能保 持低水平，開始可設定在持低水平，開始可設定在20cmH 2

13、0cmH 2 2O O左右。左右。24 壓力支持水平壓力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS） 壓力支持水平一般設置在壓力支持水平一般設置在101020cmH20cmH2 2O O。根據患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至根據患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至5 56 6 cmHcmH2 2O O時，可以考慮停用壓力支持。時，可以考慮停用壓力支持。25吸氧濃度吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2 2）如果患者處于明顯低如果患者處于明顯低氧

14、血癥，起始吸氧濃氧血癥，起始吸氧濃度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%，PaOPaO2 2應應 60mmHg 60mmHg 。 氧中毒氧中毒 0.430 30天天 0.70.7 2 2天天 1.01.0 30 30小時小時26觸發靈敏度觸發靈敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)壓力觸發時，靈敏度一般設定在壓力觸發時，靈敏度一般設定在- -0.50.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。流量觸發更為敏感，需設定基礎氣流流量觸發更為敏感，需設定基礎氣流和流量敏感度。和流量敏感度。靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太高，可

15、導致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。啟動通氣。27呼氣末正壓呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, (positive end-expiratory pressure, PEEP)PEEP)n如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg為應用為應用PEEPPEEP的的指征。指征。n壓力和功能殘氣容積（壓力和功能殘氣容積（FRCFRC）的曲線形態類似）的曲線形態類似“S S”形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉折點，形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉折點，在下轉折點之上在下轉折

16、點之上1-2cm1-2cm處，為最佳處，為最佳PEEPPEEP。n應用外源性應用外源性PEEPPEEP對抗內源性對抗內源性PEEPPEEP，如能直接，如能直接測定內源性測定內源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%為選用的為選用的PEEPPEEP水平。水平。29何為最佳何為最佳PEEPPEEP使肺泡最大開放（尚未過度擴張）的使肺泡最大開放（尚未過度擴張）的最低最低PEEPPEEP值即為最佳值即為最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP時，肺的順應性最佳。時，肺的順應性最佳。逐漸增加逐漸增加PEEPPEEP值，并計算肺靜態順應值，并計算肺靜態順應性，達到最大的靜態順應性時的

17、性，達到最大的靜態順應性時的PEEPPEEP值即為最佳值即為最佳PEEPPEEP。30報報 警警 設設 置置每分通氣量的報警的上、下界每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分通限一般分別設置在預置每分通氣量的上下氣量的上下20%20%30%30%左右。左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上之上 5 510cm10cm左右。左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設定值的上下時為設定值的上下5 bpm5 bpmPUMCH zhuhuadong31PUMCH zhuhuadong3233機械通氣期間的壓力監測機械通氣期間的壓力監測 吸氣峰壓吸

18、氣峰壓 平臺壓或吸氣末靜態壓平臺壓或吸氣末靜態壓 平均氣道壓平均氣道壓34吸氣峰壓吸氣峰壓（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIPPIP，PIPPIP與氣道阻力、呼吸系統的彈性、吸氣流速與氣道阻力、呼吸系統的彈性、吸氣流速有關。有關。PIPPIP不宜過高，最好限制在不宜過高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以內，以減以內，以減少氣壓傷。少氣壓傷。35平臺壓平臺

19、壓（Plateau PressuresPlateau Pressures，PplatPplat）在吸氣末（當設定的潮氣量輸送完成后）呼在吸氣末（當設定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓，降，形成一個平臺壓，PplatPplat與呼吸系統的順應性有關，順應性越與呼吸系統的順應性有關，順應性越差，差，PplatPplat越高。越高。PplatPplat能反映最大肺泡壓，應盡量使能反映最大肺泡壓，應盡量使PplatPplat小小于于30cmH30cmH2 2O O，以減少氣壓傷。，以減少氣壓傷。36平均氣道壓平均氣道壓

20、（mean airway pressuremean airway pressure）連續數個呼吸周期中氣道內壓的平均值，其連續數個呼吸周期中氣道內壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關，還與關，還與I I：E E有關。有關。吸氣正壓增大，吸氣正壓增大，I I：E E增大，呼吸頻率增快，增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。均氣道壓升高。應盡量使平均壓低于應盡量使平均壓低于25cmH25cmH2 2O O。 基本力學圖形出現報警怎么辦出現報警怎么辦很快找出原因很快找出原因 短

21、時內未能查出原因短時內未能查出原因 糾正原因糾正原因 斷開呼吸機斷開呼吸機 繼續通氣繼續通氣 簡易呼吸器手工通氣簡易呼吸器手工通氣 確定報警原因確定報警原因溫馨提示溫馨提示：當呼吸機出現報警時，請你到病當呼吸機出現報警時，請你到病人的床邊看一看！人的床邊看一看！39 氣源報警氣源報警 氣道壓力報警氣道壓力報警 病人窒息報警病人窒息報警 每分鐘通氣量報警每分鐘通氣量報警 濕化器濕化器 呼吸機常見報警的原因呼吸機常見報警的原因40 通氣不足與通氣過度通氣不足與通氣過度 低血壓低血壓 氣道痙攣氣道痙攣 痰液粘稠痰液粘稠 人機對抗人機對抗 呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎 呼吸機相關性肺損傷呼吸機相關

22、性肺損傷呼吸機使用中常見問題及處理呼吸機使用中常見問題及處理41氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。吸機與自發呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時防治方法：設置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當使用解痙劑，注意氣道管道連接清理呼吸道分泌物，適當使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴密性。的嚴密性。常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病過度可發生堿中毒，氧離曲線左移，組織

23、氧供減少加重病情。情。 42氣道平均壓氣道平均壓7cmH7cmH2 2O O或或PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影響心即影響心搏出量。機械通氣后收縮壓搏出量。機械通氣后收縮壓 4040mmHgmmHg可造成臟器灌注不良，應降可造成臟器灌注不良，應降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充血容量或適當使用血管活性物質以提高血充血容量或適當使用血管活性物質以提高血壓，維護器官的灌注。壓，維護器官的灌注。 43出現氣道痙攣怎么辦出現氣道痙攣怎么辦n調整氣管插管位置調整氣管插管位置n靜脈應用氨茶堿靜脈應用氨茶堿n應用激素應用激素n霧化吸入霧化吸入受

24、體激動劑、抗膽堿能藥物受體激動劑、抗膽堿能藥物n應用鎮靜藥物應用鎮靜藥物44痰液粘稠怎么辦痰液粘稠怎么辦n保證每日液體入量保證每日液體入量n保證氣道濕化保證氣道濕化n霧化吸入祛痰藥霧化吸入祛痰藥n氣管內注入生理鹽水或氣管內注入生理鹽水或2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉4546出現人機對抗怎么辦出現人機對抗怎么辦n調整呼吸機的設置調整呼吸機的設置n檢查氣管插管的位置檢查氣管插管的位置n應用同步性能好的呼吸機應用同步性能好的呼吸機n吸痰，保持氣道通暢吸痰，保持氣道通暢n充分鎮靜充分鎮靜47如何預防呼吸機相關性肺炎（如何預防呼吸機相關性肺炎（ 1 ）n氣管插管注意無菌操作氣管插管注意無菌操作n呼吸機的管道要定期消毒呼吸機的管道要定期消毒n吸痰時注意無菌操作吸痰時注意無菌操作n濕化時選用無菌蒸餾水濕化時選用無菌蒸餾水n注意口腔護理注意口腔護理n控制胃內容物反流控制胃內容物反流n清除聲門下分泌物清除聲門下分泌物48 洗手，不同病人之間處理時換手套洗手，不同病人之間處理時換手套 床頭床頭3030 重新評估預防應激性出血的需求和藥物使用重新評估預防應激性出血的需求和藥物使用 及早拔除胃管或鼻管飼及早拔除胃管或鼻管飼 防止胃過度擴張防止胃過度擴張如何預防呼吸機相關性肺炎（如何預防呼吸機相關性肺炎（ 2 ）49 使用