1、2022年慢病綜合防控示范區實施方案5則創建慢病防控示范區實施方案慢性非傳染性疾病是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人類健康的疾病，也是可預防、可控制的疾病。根據區衛生局、區疾控中心_開展國家慢性病非傳染疾病綜合防治示范區創建工作_的要求，結合我中心實際，確保創建慢病示范區各項目標務的圓滿完成，特制定本慢病防控實施方案：一、加強領導，明確責任首先認識到慢病防控工作作為一個整體，有效銜接預防、治療、康復等各環節，分工協作，各負其責，最大程度地提高慢性病防控效果。同時，多部門進行密切協作，創造有利于健康的社會、經濟、生活方式和心理環境，采取綜合預防措施，有效遏制慢性病的增長。我

2、中心把創建慢病示范區作為疾病預防控制工作重中之重，列入議事日程，召開創建慢病防控示范區啟動大會，成立以中心主任為組長的慢性病防治領導小組。二、主要指標1、知識知曉率。示范區人群慢性病知識知曉率達到_%以上；自我血壓水平知曉率達到_，自我血糖水平知曉率達到_。2、健康行為形成率。成年男性吸煙率控制在_%以下；人均每日食鹽攝入量低于_克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到_%以上。3、慢性病早期發現率。高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的_%；干預人群重點癌癥早診率不低于_%。4、慢性病管理率。人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于_%和_%。5、慢性病控制

3、率。人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于_%和_%。三、工作步驟（一）慢性病的防治本轄區現有常住人口_人，建立居民健康檔案_人，篩查出高血壓病_人，糖尿病_人，重性精神病_人。對篩查出高血壓、糖尿病、重性精神病患者建立高血壓糖尿病重性精神病登記冊，在慢病隨訪時填寫慢性病隨訪記錄表，詳細了解病人病情和目前存在危險因素，評估制定針對性個體防治方案.對病人進行規范隨訪，保證一年_次面對面的隨訪，隨訪醫生如實填寫隨訪記錄，信息資料，隨訪完成后責任醫生及患者在隨訪記錄上簽名，隨訪完后患者發放宣傳資料，讓患者從多方面了解慢病知識，合理膳食計防控知識，以提高防控意識和健_活質量的能力，提高各項慢

4、病知識知曉率。（二）慢性非傳染性疾病的監測建立和完善慢性病監測系統。逐步建立和完善覆蓋示范區全人群的慢性病監測系統，至少包括慢性病死因監測、腦卒中和心肌梗死事件報告、慢性病危險因素監測和基本公共衛生服務項目信息等基本內容，不斷提高監測質量。建立慢性病信息管理平臺，定期發布示范區慢性病預防控制相關信息。（三）加強基層慢性病防治，規范慢性病患者管理。落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以自治小

5、組、工作場所為單元，_患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。（四）廣泛開展健康教育和健康促進。圍繞控制煙草、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。1、設置固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病預防宣傳教育。2、居民開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。3、學生開設慢性病相關健康教育課。利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。4、開展全國高血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健_活方式行動日、全國愛牙日等宣傳活動。（五）

6、深入開展全民健_活方式行動。面向廣大群眾，深入開展全民健_活方式行動，提高居民自我管理健康的技能。1、鼓勵群眾廣泛參與健身運動。落實工作工間操健身制度，_學校實施全國億萬學生陽光體育運動。2、帶頭落實煙草控制框架公約，開展控制吸煙行動，創建無煙單位。3、創建全民健_活方式行動示范社區、示范單位。（六）開展慢性病診斷工作我中心領導小組成員，深入社區衛生服務站，掌握第一手資料。（七）重視慢性病高危人群，采取預防性干預措施。1、定期為職工提供體檢，及早發現慢性病高危人群和患者。在有條件的場所建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。2、落實_歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務。3、對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常和現在每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理和健康指導。四、保障措施（一）建立完善工作機制。根據工作需要，定期_召開領導小組會議，督促小組成員的職責，統籌協調解決實施過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。（二）經費保障