1、（二十）輸血質量管理與持續改進編號評審內容檢查要點檢查方法157輸血管理機構設施設備配置符合要求，人員結構合理(1) 人員結構合格，人員數量符合浙江省醫療機構臨床用血管理考核細則規定要求。輸血科主任應具有本科以上學歷、5年以上本專業工作經驗或專科學歷、10年以上本專業工作經驗查閱相關檔案和材料評分標準：0分：均不符合；1分：人員結構、數量不符合；2分：科主任資歷不符；3分：全部符合(2) 房屋布局、設施和儀器設備應符合規定要求。房屋設置遠離污染源，靠近手術室或病區現場查看評分標準：0分：均不符合；1分：房屋布局、設施和儀器設備有一樣及多樣不符合；2分：房屋布局、設施和儀器設備符合，未遠離污染源

2、或靠近手術室；3分：全部符合(3) 要求清潔區、半污染區、污染區布局合理，標示清晰。現場查看評分標準：0分：均不符合；1分：清潔區、半污染區、污染區布局不合理，但標志清晰；2分：清潔區、半污染區、污染區布局合理，標示無或不清晰；3分：全部符合* (4) 遵循用血申請、采集血標本、用血、輸血管理流程，建立臨床輸血反應處理制度和應急用血預案查閱相關制度和記錄，并現場查看評分標準：0分：均不符合；1分：未遵循用血申請、采集血標本、用血、輸血管理流程，但建立臨床輸血反應處理制度和應急用血預案；2分：遵循用血申請、采集血標本、用血、輸血管理流程，但未建立臨床輸血反應處理制度和應急用血預案或不完善的；3分

3、：全部符合(5) 輸血科人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核查閱相關人員的培訓記錄；現場測試：10人以上抽2人，10人以下抽1人評分標準：0分：均不符合；1分：現場抽查考核理想，但沒有相關培訓和考核記錄的；2分：有培訓和考核記錄，但現場抽查不理想的；3分：全部符合，現場抽查考核理想158制訂合理的用血計劃，確保搶救和急診用血且保證合理用血(1)具備為臨床提供 24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。與指定供血單位簽訂供血協議查閱供血協議和相關工作記錄評分標準：0分：沒有簽訂供血協議的；1分：全年四次以上（含四次）：不能滿足臨床工作需要的；2分：全年兩

4、次以下（含兩次）不能滿足臨床工作需要的；3分：全部符合(2)醫院輸血科血庫備血不得零庫存查看現場評分標準：0分：沒有庫存；3分：有庫存(3)根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，按周、月、年度向供血機構報用血計劃現場查看周、月、年的用血計劃報表評分標準：0分：均不符合；1分：制訂合理的用血計劃和安全儲血量，未按周、月、年度向供血機構報用血計劃；2分：未制訂合理的用血計劃和安全儲血量，但按周、月、年度向供血機構報用血計劃；3分：全部符合* (4)嚴格掌握并執行輸血適應癥，定期評價與分析用血趨勢抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月評分標準：0分：40%以下抽查病歷符合要求的；1分：4

5、0%60%抽查病歷符合要求的；2分：60%80%抽查病歷符合要求的；3分：80%以上抽查病歷符合要求的(5)使用血液保護技術，積極開展自體輸血現場查閱記錄并計算自體輸血所占比例評分標準：0分：未開展不得分；1分：開展自體輸血種類不齊，占臨床用血總量3%以下；2分：開展三種自體輸血占臨床用血總量3%5%；3分：開展三種自體輸血占臨床用血總量5%以上* (6)開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓話動，促進臨床合理用血，每年至少1次，并記錄查看培訓記錄、培訓教材評分標準：0分：為開展活動不得分；1分：有記錄，無教材；2分：有教材，無記錄，但實際進行的；3分：全部符合159嚴格執行輸血技術操作規范，輸血

6、質量全程監控(1)利用計算機血液管理系統，實施質量監測與信息反饋現場查看評分標準：0分：沒有血液管理系統的；3分：全部符合(2)嚴格執行輸血技術操作規程查看輸血記錄和相關制度 評分標準：0分：查到三處含以上未按要求的；1分：查到兩處未按要求的；2分：查到一處未按要求的；3分：全部符合* (3)有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。查閱相關制度、流程、監控記錄和輸血效果評價評分標準：0分：均不符合；1分：發現有一例沒有監控記錄的；2分：有監控制度和流程無效果評價的；3分：全部符合* (4)有控制輸血感染的方案，開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄查閱相關制度和記

7、錄評分標準：0分：實際發生輸血感染病例；1分：制度不全的又沒有工作記錄的，且沒有發生輸血感染病例；2分：未執行工作記錄的且沒有發生輸血感染病例；3分：全部符合且沒有發生輸血感染病例(5)有報廢血液處理的制度與流程并記錄查看現場、查閱制度與記錄評分標準：0分：均沒有的；1分：有制度與流程沒記錄的；2分：有制度與記錄沒有流程的；3分：全部符合* (6)受血者輸血前經血液傳播病原體的檢查達100，對輸血感染者進行調查與處理，記錄符合規定查輸血病歷：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月評分標準：0分：90%以下的抽查病歷符合要求的；1分：90%-95%的抽查病歷符合要求的；2分：95%-99%的抽

8、查病歷符合要求的；3分：100%以上抽查病歷符合要求的* (7)有輸血不良反應及其處理預案及點評制度，實施記錄及時、規范。輸血不良反應反饋率 100%查閱相關制度、輸血不良反應回報單、查看現場實施記錄評分標準：0分：查到三份含以上不合要求的；1分：查到兩份不合要求的；2分：查到一份不合要求的；3分：全部符合160 輸血治療的知情告知與記錄(1) 向受血方充分說明使用血與血制品的必要性、風險及利弊，并簽署輸血知情治療同意書，輸血治療知情同意書簽署率100。查輸血病歷，有否簽署輸血知情治療同意書：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月；現場詢問輸血病人四人評分標準：0分：發現兩份病歷以上或詢問兩

9、名輸血病人以上不達標的；1分：發現兩份病歷或詢問兩名輸血病人不達標的；2分：發現一份病歷或詢問一名輸血病人不達標的；3分：抽查病歷100%符合，現場抽查輸血病人符合要求的(2) 無家屬簽字的、無自主意識患者的緊急輸血按有關規定執行查相關制度和記錄評分標準：0分：有制度無記錄及檢查發現兩次以上未按有關規定的；1分：有制度無記錄；2分：檢查發現一次未按規定執行的；3分：全部符合(3)輸血治療知情同意書應進入病歷保存查輸血病歷，有否簽署輸血知情治療同意書：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月評分標準：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查兩份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100

10、%抽查病歷符合(4) 輸血前評估指征或檢測指標明確查相關制度和與第（3）條所查病歷相對應的輸血申請單評分標準：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查兩份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100%抽查病歷符合* (5) 輸血治療病程記錄完整詳細，包括輸血原因，輸注種類、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應、輸注效果評價等內容抽查病歷：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月，查看輸血開始時間、15分鐘、結束時間的輸血記錄評分標準：0分：抽查發現三份及以上不符合；1分：抽查發現兩份不符合；2分：抽查發現一份不符合；3分：全部符合(6) 手術輸血，手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術

11、后記錄中出入血量要完整一致查看手術室相關記錄、抽查手術輸血現病歷2-5份評分標準：0分：抽查發現三份及以上不符合；1分：抽查發現兩份不符合；2分：抽查發現一份不符合；3分：全部符合* (7) 定期對臨床醫師進行合理用血的評價，其結果用于個人業績與用血權限的認定查閱相關制度和實施記錄評分標準：0分：抽查發現三人及以上不符合；1分：抽查發現兩人不符合；2分：抽查發現一人不符合；3分：全部符合161履行用血報批手續；做好血液入庫、貯存、發放和運輸管理。(1) 有輸血申請登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。血液的出入庫記錄完整率100%。供、受血者血型復查率100%。血液有效期

12、內使用率100%查閱制度、現場查看評分標準：0分：一個100%要求都不符合的；1分：符合1個100%要求；2分：符合2個100%要求的；3分：全部符合(2) 臨床用血超過 2000毫升履行報批手續，需要科室主任簽名或輸血科醫師會診同意，報醫務科批準；緊急用血必須履行補辦報批手續查閱相關制度和實施記錄、抽查2000毫升以上輸血現病歷2-5份評分標準：0分：抽查發現三份及以上不符合；1分：抽查發現兩份不符合；2分：抽查發現一份不符合；3分：全部符合* (3)嚴格執行血液發放、領取、運輸、交接制度查閱制度和記錄；并現場查看評分標準：0分：有制度和記錄，現場查看有三人及以上不符合的；1分：有制度和記錄

13、，現場查看有兩人不符合的；2分：有制度和記錄，現場查看有一人不符合的；3分：全部符合* (4) 嚴格執行輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，且保存完好查閱制度和記錄；并現場查看評分標準：0分：有制度和記錄，現場查看有三人及以上不符合的；1分：有制度和記錄，現場查看有兩人不符合的；2分：有制度和記錄，現場查看有一人不符合的；3分：全部符合(5) 血液發出后，受血者和獻血血標本于2-6保存至少 7天現場查看，查一周所有標本評分標準：0分：發現三例及以上不合要求；1分：發現兩例不合要求；2分：發現一例不合要求；3分：全部符合162開展室內質控，參加室間評價 * (1) 開展室內質量控制，有記錄、分析并持續改進查閱相關制度和實施記錄評分標準：0分：未開展