1、腦病科患者評(píng)估管理制度聊城市中醫(yī)醫(yī)院腦病科為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能 夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情 變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治 療，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委和中醫(yī)管理局有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我科實(shí)際情況, 制定患者評(píng)估管理制度1、評(píng)估人資質(zhì)要求：由具備執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。病 重病危者的評(píng)估必須由主治以上醫(yī)師及時(shí)審簽。2、評(píng)估重點(diǎn)范圍：醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn) 加強(qiáng)急危重患者的病情評(píng)估、中醫(yī)證候轉(zhuǎn)化評(píng)估、危重病人病情評(píng)估、 住院病人再評(píng)估、特殊治療前的評(píng)估。2.1門(mén)診患者評(píng)估:醫(yī)師對(duì)門(mén)診病

2、人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn), 嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)。假如門(mén)診醫(yī)生決定 需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì) 告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者簽字確認(rèn)。2. 2住院患者評(píng)估：2.2. 1病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)按照住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人 全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、依據(jù)中醫(yī)四診八綱對(duì)患者 的標(biāo)本緩急、表里虛實(shí)陰陽(yáng)證候等做出正確的評(píng)估，并做出正確的中 西醫(yī)雙重診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療 方案并告知患者或者其委托人。2. 2. 2上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)該對(duì)住院醫(yī)師所做的病情評(píng)估和診療方案 進(jìn)行核準(zhǔn)或調(diào)整。2. 2. 3

3、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示， 再請(qǐng)本專(zhuān)科上級(jí)醫(yī)師共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng) 估。2. 2. 4住院病人告病重病危以及實(shí)施搶救后需要再評(píng)估。2 . 2. 5腦病科專(zhuān)病病情的評(píng)估。3 .評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、記錄文件格式3.1 所有新入院患者采用住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。3. 2住院患者病情發(fā)生變化、病重病危和實(shí)行危重癥搶救后，按照 住院病人再評(píng)估表給予評(píng)估。3. 3.患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療 活動(dòng)。3. 4.病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本科不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng) 及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商轉(zhuǎn)科和或轉(zhuǎn)院治療，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并做好 必

4、要的知情告知。3. 5對(duì)需特殊治療或特殊檢查的病人，如各種介入治療或創(chuàng)傷性檢 查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容逐 項(xiàng)評(píng)估，并在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論或病程記錄中予以記錄，及時(shí)調(diào)整 診療方案。3. 6.對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定 期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。3.7臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況、中醫(yī)七情作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀 況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí) 請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。3. 8所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能

5、知曉或 無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi) 容必須記錄于知情同意書(shū)，并由患者本人或受委托的家屬或其直 系親屬簽名。3.9患者所有評(píng)估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)，同時(shí)作為必要的法律依據(jù)。4 .評(píng)估時(shí)限要求、普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況除外。疑難的腦病科疾病病情評(píng)估七日內(nèi)完成。5 .評(píng)估操作規(guī)范與程序。由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔 助檢查等手段，中醫(yī)四診采集并辨證，以此為依據(jù)，按照腦病科患 者病情評(píng)估管理制度對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，制定適宜有效的診療方 案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。病人病情評(píng)估流程主管醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)對(duì)病人情況進(jìn)行評(píng)估 制定治療方案并記入病程 住院期間根據(jù)病情變化隨時(shí)評(píng)估 做