1、病案首頁填寫規(guī)定根據原衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011 ） 84號）的要求，結合醫(yī)院情況，制定本規(guī)定。一、病案首頁項目內容分工（一）患者基本信息部分：1. 依據患方提供的信息由門急診醫(yī)師在門診填寫電子住院證時填寫，并打印出住院證由患 方簽字確認。2. 若患者入院（或出院）后需補充或修改患者相關信息的，患方須填寫患者基木信息補 充（修改）中請單，經病區(qū)主管醫(yī)師、主管護士同意并簽名后，持申請單到病案科審批同意 后蓋章，并將申請單歸入病歷，病案科復印岀院病歷后，修改相關信息，在修改處加蓋病案復印 章以示修改。（二）醫(yī)療項目部分：由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫，質控醫(yī)師核對，在患者出院后24小

2、時內完成。（三）住院費用項目部分：由財務部門在患者出院后24小時內通過醫(yī)院信息系統(tǒng)歸入患者住院信息。二、病案首頁填寫基本要求（一）客觀、真實、準確、及時、規(guī)范、完整。所填寫的內容必須依據住院病歷中的相關內 容。（二）不得空項：病案首頁中所有欄目必須填寫，有內容的填寫內容（有可選項者必在其中 選一），沒有可填寫內容的填寫“一”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“一”。三、病案首頁部分項目填寫說明（一）患者基本信息部分1. “第N次住院”：指患者在我院診治的次數。2. 病案號：指我院為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在我院多次住院應當使用同一病案號。3. 年齡：指患者的實足年齡，為患

3、者出生后按照Fl歷計算的歷法年齡。（1）年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數填寫。（2）年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為 30 ,分子為不足1個月的天數，如“ 2 15/30月”代表患兒實足年齡 為2個月又15天。（3）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。4. 地址：（1）出生地：指患者岀生時所在地點。（2）籍貫：指患者祖居地或原籍。（3）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（4）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（5）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。5. 入院途徑：指患者收治入院治療的

4、來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。6. 實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院,2011年6月15日出院，計住院天數為3天。當天入、出院者，住院天數計1天。為（二）醫(yī)療信息部分1. 新生兒體重：（1）新生兒出生體重：產婦病歷、新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克。（2）新生兒入院體重：新生兒期住院的患兒應當填寫。新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。2. 門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師住院證上

5、填寫的門（急）診診斷。3. 轉科科別：如果超過兩個科室以上的轉科，用“一”轉接表示。4. 出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。（1）主要診斷：指患者岀院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（2）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。5. 入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有

6、，分為：（1）有；（2）臨床未確定；（3）情況不明；（4）無。根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。（1）有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前己經鉗靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。（2）臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？ ”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。（3）情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因

7、患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。（4）無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應木出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。6. 損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，女山意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。7. 病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標木編號。8. 藥物過敏：指患者在木次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，女山青霉素。9. 死亡患者尸檢：指對死亡患者的

8、機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內填寫。10. JflL型：指在木次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：（1）A； （ 2） B； （ 3） O； （ 4） AB； （5）不詳；（6）未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“（6）未查”填寫。“Rh”根據患者血型檢查結果填寫。11. 手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫木次住院的主要手術和操作名稱。主要手術及操作一般應與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行

9、的，一般是指風險最大、難度最高、花費最多的手術操作。12. 手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫木次住院的主要手術和操作編碼。13. 手術級別：指按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009） 18號）要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字：（1）一級手術：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。（2）二級手術：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。（3）三級手術：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。（4）四級手術：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。14

10、. 切口愈合等級：（1）0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。（2）愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間、切口未拆線或無需拆線、愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（3）具體按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內涵切口分組切口等級/愈合類別內涵O類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口I類切口I /甲無菌切口/切口愈合良好I /乙無菌切口/切口愈合欠佳I /丙無菌切口/切口化膿I /其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定II類切口II /甲沾染切口/切口愈合良好II /乙沾染切口/切口愈合欠佳II /丙沾染切口/切口化膿II /其他沾染

11、切口/出院時切口愈合情況不確定III類切口III / 甲感染切口/切口愈合良好III/乙感染切口/切口欠佳III/丙感染切口/切口化膿III /其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定15麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。16. 離院方式：指患者木次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：（1）醫(yī)囑離院：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求岀院，回到住地進一步康復等情況。（2）醫(yī)囑轉院：指醫(yī)療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。（3）醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生

12、服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。（4）非醫(yī)囑離院：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。（5）死亡：指患者在住院期間死亡。（6）其他：指除上述5種岀院去向之外的其他情況。17. 是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，女山進行二次手術。18.

13、 顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。19. 醫(yī)務人員姓名：（1）醫(yī)師姓名能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指我院人事部聘用的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和（副）主任醫(yī)師，須打卬后手寫簽名。（2）責任護士：指在己開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士，須打印后手寫簽名。（3）編碼員：指負責病案編目的分類人員。（4）質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師，須手寫簽名。（5）質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士，須手寫簽名。（6）質控日期：由質控醫(yī)師填寫。（三）住院費用：總費用指

14、患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農合即時結 報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型：1. 綜合醫(yī)療服務類：各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。（1）一般醫(yī)療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。2. 診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。

15、（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（3 ）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3. 治療類：（1）非手術治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的費用

16、。（2）手術治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介入、 孕產、手術治療等費用。4. 康復類：對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。5. 中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產生的費用。6. 西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產生的費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產生的費用，包含于“西藥費”中。7. 中藥類：包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產生

17、的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、 葉、果）、動物藥（內臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8. 血液和血液制品類：（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、 口細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。（5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子的費用。9. 耗材類：當地衛(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務項目所屬類別對 一次性醫(yī)用耗材進行分

18、類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料 費”；除“手術治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術治療”、“臨床物理治療”、“康復”、“中醫(yī)治療”） 中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術治療”操 作項目中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫(yī)用材料費”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。（3）手術用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進行手術、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用 材料費用。10. 其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。附：住

19、院病歷首頁模板醫(yī)療付費方式：（必填）住院病案首頁健康卡號： （無需填寫）第（自動填寫）次住院病案號：（自動填寫）姓名（必填）：性別（填寫數字）1.男2.女出生日期（必填） 年月日 年齡 （必填） 國籍 （點擊選擇）（年齡不足1周歲注4） 年齡（不足1歲填寫）月新生兒出生體重（精確到IOQ克 新生兒入院體重（精確到IOg）克出生地（點擊選擇）省籍貫（寫到X省X市）民族（點擊選擇）身份證號 _ （必境沒有填入“”）一 職業(yè)一（點擊冼擇）女昏姻（填寫數字）1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址 （必埴，荽求“ X省X市X具XX 口體地址”）電話 （必填，沒冇填入“”） 郵編（必填，不清楚填入

20、“”）戶口地址 （必填，耍求“X省X市X縣XX具體地址”） 郵編（必填，不清楚填入“”）工作單位及地址（必填，沒有填入“”）單位電話（必填，沒有填入“”） 郵編（必填，不清楚填入“”）聯(lián)系人姓名（必填，沒有填入“-”）關系（必填，沒有填入“-”）出也： （必填，沒有填入“-”）電話（必填沒有填入“ - ”） 入院途徑 （填寫數字）1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機構轉入 9.其他入院FI期（必填）入院科別（必填）病房（必填） 轉科科別 注3出院Fl期（必填）出院科別（必填）病房（必填） 實際住院（岀院H期減入院H期）天門（急）診診斷 （必填，診斷名稱）疾病編碼 （必填，ICD-IO編碼）岀院診斷疾

21、病編碼入院 病情出院診斷疾病編碼入院 病情主要診斷：J.注5其他診斷：（填完左側后繼續(xù)填寫）其他診斷：&2注丄主要診斷：是導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病，是“危害健康最大、消耗資源最多、住院時間最長”的疾病診斷。外科主要診斷一般與主要手術相對應；產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。注2其他診斷：包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。 注意：一般應該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷。注3轉科科別：住院共經歷3個科室時，填寫中間一個科室，例如心內科腎內科骨外科，則填入腎內科：住院經歷4個和4個以上科室，則填寫“-”。注4年齡

22、不足1周歲，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30,分子為不足1個月的天數，如"2二月”代表患兒實足年齡為2個月乂 15天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫"新生兒出生SC）體重”、“新生兒入院體重”。注5入院病情：1有：對應本出院診斷在入院時就已明確。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑。如：因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？ ”或“乳腺腫物”入院，3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。如：乙型病毒性肝炎的窗口期、 社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期。4無：在住院

23、期間新發(fā)生的，入院時明確無本出院診斷。如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。入院病情：注5 1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4無損傷、中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質。應盡量詳細填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼沒有填入“-”病理診斷：（必填，沒有填“ -”。外院病理結果也填寫；如多次住院，僅第一次住院填）疾病編碼（必填，沒有顯示“）病理號（我院病理科檢查所用的病理號，無我院病理則填入“-”）藥物過敬（必填）1無2.有，過敬藥物：（必填，沒有填入"-”）死亡患者尸檢（必填，非死亡患者 填入1.是2.否血型 （必如 1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh （必

24、填）1陰2陽3.不詳4.未查科主任 （打印姓名然后手簽，可代簽，寫 材代） 主任（副主任）醫(yī)師（打印姓名然后手簽） 主治醫(yī)師同前住院醫(yī)師同前 責任護士 （打印姓名后手簽）進修醫(yī)師（必填，沒有填入“-”）實習醫(yī)師（必填，沒有填入“-”）編碼員（空著）病案質量（必填）1.甲2.乙3.丙質控醫(yī)師（打印姓名后手簽）質控護士 （打印姓名后手簽）質控日期（必填）年月日手術及手術及 操作日期手術 級別手術及操作名稱手術及操作醫(yī)師切口愈 合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師操作編碼術者I助II助切口分組切口等級/愈合類別內涵）類切口馬手術，但體表無切口1類切口1/甲無菌切口/切口愈合良好1/乙無菌切口/切口愈合欠佳1/丙無菌切口/切口化膿【/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定II類切口W/甲沾染切口/切口愈合良好1【/乙沾染切口/切口愈合欠佳II/丙沾染切口/切口化膿II/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定II類切口1/甲媳?染切口 /切口愈合良好11/乙/感染切口 /切口欠佳HI/丙感染切口/切口化膿1.第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編 碼，如進行冠脈支架植入術的患者也進行了冠脈 造影術，第一行應該填寫冠脈支架植入術。了討論和術前小結。7具他憋染切口/出旣旳切口也臺悄況小確疋2. 手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字。注意相應的手術級別在病歷中應有相應的術B3. 輔助檢