1、脈壓高血壓對圍術期轉歸的不利影響【摘要】  近年來，老年高血壓病人的手術逐漸增多，如何面對圍術期高血壓的挑戰是醫生不能回避的問題，如多高的血壓要推遲手術？對高血壓引起的靶器官損害如何對待等。本文對多血壓亞型，特別是脈壓高血壓和單純收縮期高血壓，對術后轉歸的不利影響進行總結，以引起醫生的注意。 【關鍵詞】  高血壓亞型；脈壓高血壓；圍術期；轉歸    一、高血壓亞型    中國高血壓指南（2004）高血壓的診斷標準是，收縮壓大于或等于140舒張壓大于或等于90mmHg。較早已提出過高血壓亞型：單純收縮期高血壓（ISH

2、）和單純舒張期高血壓（IDH），ISH指收縮壓大于140舒張壓小于90 mmHg，而IDH指舒張壓大于90收縮壓小于140mmHg。Aronson等最近提出新的亞型脈壓高血壓（PPH），即脈壓大于80 mmHg（Current Opinion in Anesthesiology 2006,19:59-64），引起了人們的注意。    我們過去對高血壓和心血管危險的調查，主要根據舒張壓的變化，但目前知道跳動心臟和心室血管耦聯的搏動性質，更能提供有關心血管危險的重要信息，因此認為高血壓亞型，尤其是ISH和PPH是評價心血管病基礎狀態的重要標志物。  

3、;  美國國家高血壓檢出、評價和治療聯合委員會（JNC）2003年第七次修訂高血壓指南（JNC 7），不僅簡化了高血壓的分級，更強調了收縮壓的重要性（50歲以上）。其理由是1）ISH增加心血管事件2-4倍，預測心血管病的轉歸比IDH更強；2）治療老年人收縮期高血壓，可降低腦卒中25%-40%，降低冠心病危險0%-27%，降低心衰22%-55%；3）老齡化使收縮期高血壓日益增多；4）多數患者收縮壓比舒張壓更難控制。由于動脈管道日趨僵硬是ISH病理生理學的主要成分，收縮壓升高在高血壓診斷治療中的意義已超過舒張壓，而且是更加危險的因素，因此ISH的重要性大于IDH。  

4、  二、脈壓高血壓（PPH）    盡管流行病學認為，ISH作為卒中，冠心病、心衰和腎衰的危險預測因素大于IDH，但多數有ISH病人也有PPH。據報道老年人收縮壓有大于160舒張壓小于70 mmHg，或脈壓大于80 mmHg，死亡率是脈壓小于52 mmHg的2.13倍。然而在無ISH時也能發生脈壓增高，這說明ISH與缺血事件之間并非線性關系，因為在固定的收縮壓時，脈壓升高較固定脈壓者并發冠脈缺血事件的危險更大。    為什么PPH是術后缺血事件不利轉歸的獨立標志物，因為多數情況下脈壓能反映管道血管的堅硬度，壓力波的傳導速度及

5、動脈分支的反射波。在正常情況下，心臟每搏出量描繪的波形包括從中央主動脈到外周的傳導波，和從外周返回主動脈瓣的反射波。正常反射波應落在舒張期的起點，使舒張壓增大，但主動脈硬化的病人，反射波早期返回，落在收縮末或舒張早期，不僅增加了心臟的后負荷，使收縮成分加大，使收縮壓升高，有效增加脈壓，而且妨礙了舒張壓的上升（收縮壓升高，舒張壓相對較低），從而可降低冠脈、腦和腎血管系的器官灌注。    主動脈干上的彈力素能提供必要的緩沖和順應性，以減少心動周期全程心室射血帶來的有害壓力，防止脈壓升高并延伸到微循環。彈力素成分的原發性缺陷（遺傳缺陷）可使脈壓上升，如主動脈長期暴露在脈

6、壓升高的壓力下，就會使主動脈壁僵硬，導致壓力相關的終末器官損傷。這些情況常見于行心血管手術的老年病人，他們往往有高齡，高血壓，冠心病，糖尿病，血脂過多癥，靜坐生活方式，絕經，血管緊張素II  I型受體的多態性及體外循環中的炎性反應等。脈壓升高也見于較年輕的病人，增加了中風，冠心病和子癇前期等危險。    脈壓增加與動脈粥樣硬化可能互為因果。脈壓增加可加重管道血管的僵硬，增加動脈粥樣硬化的發生，脈動傳導的應激可通過機械的疲勞效應導致瘢塊破裂，心梗和心衰等不利轉歸。    三、PPH對圍術期轉歸的不利影響  

7、  盡管術前高血壓與術后不利轉歸的關系有許多研究報告，但他們之間的關系是不一致的，因此高血壓病人術前是否取消或推遲手術的閾值也因人而異，也無人考慮PPH作為術后缺血不利事件的獨立標志物。    在難治性冠脈疾病病人中，術前無論ISH或IDH都不合并大腦事件，相反術前脈壓增加10 mmHg，就可能增加大腦并發癥危險21%，而術前有PPH者可增加大腦危險轉歸2倍多。無論ISH和IDH均不增加術后心臟事件的危險，相反有PPH病人超過50%有心衰危險（12.8%vs8.4%,P=0.03）。死于心臟相關死亡的病人多達2倍（4.7%vs2.4%,p=0.006）。

8、    PPH明顯增加術后腎缺血的危險，使術后腎損傷的危險加倍（8.6%vs2.4%,P=0.0003），使腎相關死亡的危險增加三倍。據報道術后腎事件發生率為4.8%，但ISH或IDH都與術后腎損傷無關，因此脈壓是術后腎并發癥獨立的血壓成分。總之，升主動脈粥樣硬化是心臟術后大腦和腎功能不全的預測因子，它與高齡和PPH直接相關。脈壓寬大的病人與導致圍術期急性終末器官功能不全，脈壓與術后缺血轉歸明顯相關。    四、如何面對圍術期高血壓的挑戰    麻醉和手術正面臨老年病人圍術期高血壓的嚴重挑戰，但目前尚無大樣本的RCT研究，能證明入院高血壓與圍術期心臟并發癥的關系。過去將舒張壓大于110 mmHg作為推遲手術的高血壓閾值，但目前PPH和ISH的重要性已超過了IDH，因為PPH和ISH是大血管僵硬的標志，是左室后負荷的重要決定因素。高血壓病人對各種刺激的交感反應（如氣管內插管）強烈，麻醉手術中會使血壓進一步升高。    我們應當獲取病人多次的血壓讀數，包括行走或在家的血壓，不能只根據入院血壓或進入手術室的血壓作為暫停或延期手術的理由，要排除“白大褂”高血壓。要密切關注長期高血壓給靶器官造成的損傷，因為它們是較強的預后預測因子，而未控制高血壓會使圍術期心肌缺血發生率增