1、顱內轉移瘤全腦放療及局部X刀加量不同次序的療效比較                             作者：牛德森 李小明 郭衛(wèi)東【摘要】  目的：比較顱內轉移瘤全腦放療及局部X刀加量不同次序的療效。方法：70例顱內轉移瘤病人隨機分成兩組，A組40例(全腦放療后加X刀組)接受了劑量為1.82 Gy

2、15;18次的全腦放療后46 Gy×46次X刀放療;B組30例(X刀治療后加全腦放療)接受了與上組相同劑量的順序相反放療，對占位效應明顯的腫瘤用激素和脫水治療，按WHO療效毒性標準來評價治療毒性和近期療效。結果：所有病人完成了治療，A組完全緩解(CR)32例，部分緩解(PR)6例，無變化(NR)1例，腫瘤進展(PD)1例，客觀有效率CR+PR 為38/40(95.0 %);局部控制率為39/40(97.5 %)，1年生存率為77.5 %。B組完全緩解(CR)25例，部分緩解(PR)4例，無變化(NR)1例，腫瘤進展(PD)0例，客觀有效率CR+PR為29/30(96.7 %);局部控

3、制率為30/30(100.0 %)，1年生存率為80.0 %。結論：兩組療效相似。 【關鍵詞】  顱內轉移瘤;放射治療隨著治療腫瘤療效的提高，病人的生存期明顯延長，而生存期超過3年的患者，有近三分之一的病人發(fā)生腦轉移。盡管臨床分期是期，通過有效的治療很少死于顱內轉移。放射治療無創(chuàng)高效的特點是治療顱內轉移瘤非常理想手段，已逐步代替外科手術。本文就顱內轉移瘤X刀治療與全腦放療先后順序的療效進行比較，以供臨床。1 資料與方法1.1 臨床資料 入選條件：(1)顱內病灶明確; (2)有原發(fā)病病或細胞學診斷;(3)未經其他方法治療;(4)卡氏評分大于60分。共入選70例，男53例，女17例;分型

4、：單發(fā)27例，多發(fā)43例;隨機分為A組(先全顱照射后X刀治療組)40例，B組(先X刀后全顱照射治療組)30例，兩年齡及分類等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。1.2 儀器與設備 Varian2300C/D加速器的6 MV-X線，拓能公司三維適形放射治療計劃系統(TPS Version4.0)，山東新華醫(yī)療器械廠的C型模擬定位機，GE Light-Speed Ultra-CT機。1.3 方法 A組先全顱照射后X刀治療，B組先X刀后全顱照射，放療分次量及總量兩組相同。全顱定位在模擬機以下顱底線為下界中，X刀定位采用 Topslane放射治療頭架及治療計劃系統。在CT增強掃描，層厚

5、和層間距為5 mm，輸入TPS，勾畫出體表和敏感組織器官輪廓及腫瘤靶區(qū)，采用810個非共面固定野照射，臨床靶區(qū)包括原發(fā)灶外放5 mm。90 %95 %等劑量曲線包繞PTV，綜合評價后，確定治療計劃。放射源為6 MV-X線，劑量為1.82 Gy×18次的全腦放療和46 Gy×46次X刀，每日1次，每周5次，等效總劑量為68 Gy。1.4 觀察指標 (1)毒性反應：血液毒性、胃腸道反應(WHO標準)。(2)近期療效：完全緩解(CR);部分緩解(PR);無變化(NR);腫瘤進展(PD)。(3)局部控制率，生存率。1.5 統計方法 用SPSS13.0統計軟件，采用2檢驗，Kapla

6、n-Meier法生存率及局部控制率。2 結果2.1 隨訪 全組病例從治療開始之日算起，隨訪時間12個月，隨訪率100 %。2.2 早期放射反應 血液毒性(1+ 2級)：A組4例,B組3例,2=0.16,P>0.05;胃腸反應(1 +2級)：A組5例，B組4例，2=0.07，P>0.052.3 近期療效 CR：A組32例(80.0 %)，B組25例(83.3 %)，2=1.11，P>0.05;PR：A組6例(15.0 %)，B組4例(13.3 %)，2=1.26，P>0.05;NR： A組1例(2.5 %)，B組1例(3.3 %)，2=2.18，P>0.05;PD：

7、A組1例(2.5 %)，B組0例。A組客觀有效率(CR+PR)為38/40(95.0 %)，局部控制率為39/40(97.5 %)，1年生存率為77.5 %;B組客觀有效率(CR+PR)為29/30(96.7 %)，局部控制率為30/30(100.0 %)，1年生存率為80.0 %。1         3 討論肺癌腦轉移發(fā)生率很高，由血型播散而來，以4060歲高發(fā)，來源肺癌最多，其次為乳腺癌、消化道等。50 %的病人主訴頭痛，繼發(fā)水腫引起顱高壓。頭顱MRI及增強CT診斷顱內轉移較為準確，診斷并不困難。對于一般情況好

8、，且直徑大于7 cm的單發(fā)于腦表面腫瘤病人，手術切除療效快速肯定。而位于腦組織深面或多發(fā)，放療則是安全有效的方法。當顱內多發(fā)轉移時治療應首選放療。顱內轉移瘤形狀規(guī)則，多為圓形，顱骨為剛體，腫瘤不會產生生理性運動，故非常適合作X刀。有些學者認為既然是血行轉移，故大多數為顱內多發(fā)轉移，即使診斷為單發(fā)也是病灶太小未能明確，所以主張應全腦或大部分腦照射，照射劑量38 Gy/4周,緩解腫瘤引起的癥狀和體征治療效果很好1。全腦或大部分腦照射時注意保護眼球，放療前給予激素可以緩解腦水腫，臨床發(fā)現對激素反應好，表示腫瘤引起的改變是可逆的，治療效果好，治療后有四分之三腫瘤引起的癥狀和體征緩解，如癥狀不緩解，復查

9、后視腫瘤消退情況確定后期X刀補量。有明顯殘存腫瘤，再通過精確放療補量46 Gy/46次。有些作者認為治療關鍵是提高局部控制率，同時避免放射損傷，改善生活質量，延長生存時間2。腫瘤位置在腦深部重要器官附近,要考慮患者的全身情況、病理類型、腦水腫程度、生存時間，再用激素和脫水治療的同時對占位效應明顯的腫瘤實施X刀治療。先用X刀可以快速殺滅腫瘤，再根據全身情況給予全腦放療。本研究結果顯示兩種方法的療效相似，但先行X刀治療的患者癥狀緩解較快，單次治療時間長，頭部固定要求高，治療后23 d反應重，病人的一般狀況較好。放射治療可以導致腦水腫，如治療不當，可以使癥狀加重，其發(fā)生率與腫瘤位置和放射劑量有關，相對而言單次量低引起水腫的概率要低。而全顱放療劑量低，單次治療時間短，但癥狀在治療10次后逐漸緩解，待腫瘤縮小再行X刀治療，則不良反應相對要低。肺癌顱內轉移不是肺癌的主要死因，大部分病人顱神經癥狀在以后的生命期得以改善。目前顱內轉移瘤X刀治療后是否補加全腦放療以及先后順序尚無定論。本研究通過回顧性分析得出此兩種方法