1、精品文檔姓 名： *性 別：女年 齡：70歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1947.04證件號例：*工作單位：暫無職 業：務農詳細地址：*聯系電話：-聯系人： *關 系：本人入院日期：2017.4.6病歷完成日期：2017.4.6病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：右肋部起水皰伴疼痛三天現病史：患者于三天前無明顯誘因出現低熱，周身困乏無力，在當地診所按感冒治療，療效 欠佳。兩天后患者自覺右側腰部和季肋區皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時呈閃電樣刺痛，繼 而局部皮膚出現大小不一的紅斑，在紅斑上出現簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰 壁緊張，內容清亮透明，皰周繞

2、以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進一步診 治，遂來我院，門診以“帶狀皰疹”收入我科。患者自發病以來神志清，表情痛苦，神情焦 慮煩躁，飲食正常，眠差，二便正常，體重無明顯減輕。即往史：平素體質一般，否認有食物藥物過敏史。否認肝炎傳染性病史，否認“糖尿病、高 血壓”等慢性病史，無手術、外傷史，無輸血、獻血史，預防接種史隨社會正規進行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認疫區疫水接觸史，無不良嗜好。婚育史：適齡結婚，家人均體健，家庭關系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認家族傳染性及遺傳性 疾病史。體格檢查T 36.8 C P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/75m

3、mHg發育正常，營養良好，神志清醒，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚（見專科檢查），未觸及月中大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮月中，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢, 鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區無壓痛。唇無蒼白、紫荊，咽部 無充血，扁桃體無月中大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及月中大。胸廓 對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。 兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音消，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無 隆起，心界

4、無擴大，心率80次/分，心音有力，節律整齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未 引出。專科情況右側腰部至季肋區皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現大小不一的紅 斑，在紅斑上出現簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。輔助檢查血常規：RBC441X1012/L, WBC:7.3 X109/L, Hb:135g/L, PLT : 249X 109/L。心電圖示：竇性心律

5、，心電軸正常；腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。顱內多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：帶狀皰疹醫師：2017-4-6 09 ： 20 首次病程記錄患者 * ,女，70歲。以“右肋部起水皰伴疼痛三天。”為主訴入院。患者于兩天前無明顯誘因出現低熱，周身困乏無力，在當地診所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自覺右側腰部和季肋區皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現大小不一的紅斑，在紅斑上出現簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進一步診治，遂來我院，門診以“帶狀皰疹”收入我科。入院查： T 36.

6、8 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/75mmHg 發育正常，營養良好，神志清醒，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚（見專科檢查） ，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。 耳廓無畸形， 外耳道無膿血性分泌物， 乳突無壓痛。 鼻外觀無畸形， 鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形， 無肋間隙增寬及變窄， 雙側呼吸動度一致。 雙肺觸診語顫正常， 無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變

7、。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無隆起， 心界無擴大， 心率 80 次/ 分， 心音有力， 節律整齊， 各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及， ，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔 助 檢查：血常規：RBC:4.41 X 1012/L, WBC:7.3 X 109/L, Hb:135g/L, PLT : 249X109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝彌漫性回聲改變。顱內多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：帶狀皰疹

8、。診斷依據1. 右肋部起水皰伴疼痛三天。 2. 皰成簇而不融合，皰液澄清，皰壁緊張，皮損沿外周神經分布，排列成帶狀；鑒別診斷：肋間神經痛、水痘。治療計劃： 1、完善相關檢查；2、抗病毒治療；3、活血藥物運用，改善患處血循環；4、微波治療；5 、 對 癥 治 療 。醫師：2017-04-7 8:23今日查房，患者訴, 患處皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，全身不適，在紅斑上出現簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。 皰壁緊張，皰液清亮透明，皰疹周圍皮膚發紅，皰間不相融合，水皰部分糜爛，潰瘍可見膿液，群集簇水皰沿單側周圍神經支配的皮膚呈帶狀分布，各群相鄰近融合成大片。皮疹未超過正中線，腋下淋巴結稍有腫大。考慮

9、患者皮膚存在感染現象.局部給予封閉藥物解除末梢神經痛。觀察病情發展，繼續按原方案治療。醫師：2017-04-9 8:30今日查房， 患者訴： 局部皮膚瘙癢、 刺痛、 灼熱感， 皮膚感覺閃電樣神經痛有明顯減輕，前胸自覺悶脹不舒。查體：神清精神欠佳，T 36.5 C, BP 120/65mmH典區皮膚沒有新生的皰疹出現，原皰疹可見皰壁緊張，內容清亮透明，皰周紅暈，皰間不相融合，個別水皰破潰結痂， 眠差， 飲食及二便正常， 吩咐患者皰疹禁忌用手撓抓， 潰破皰疹用碘伏溶液消毒清洗， 余不變按原方案繼續觀察治療。醫師：2017-04-11 08:40今日查房 , 患者訴：皮損處疼痛明顯減輕，瘙癢、刺痛、

10、灼熱均有好轉，查體：神清，精神佳， 皰疹面積未再增生， 部分包漿潰破， 膿液已經吸收， 無感染壞死現象， 心肺聽診正常， 肝脾肋下未觸及，飲食、睡眠及二便正常。患者病情得到控制，繼續按原方案治療。醫師：2017-04-12 8:25今日查房，患者神清精神佳，訴, 未再發現新生皰疹出現，皮疹處稍有隱痛，時有瘙癢，皮損顏色變淡 ，皰疹干癟結痂，部分結痂脫了，遺留末梢神經疼尚有，繼續治療。醫師：2017-04-13 08:40今日查房，患者神清精神佳，訴, 未再發現新生皰疹出現，皮疹處稍有隱痛，時有瘙癢，皮損顏色變淡 ，皰疹干癟結痂，部分結痂脫了。臨床癥狀明顯好轉，皰疹基本消失，患者今日出院，院外繼

11、續鞏固治療，準其住院，已給予辦理。精品文檔姓名：- *性別：女出院小結醫師：入院日期： 2017-04-06出院日期： 2017-04-13年齡： 70 歲住院天數： 7 天入院時情況：患者以“右肋部起水皰伴疼痛三天。 ”為主訴入院查體：神志清，精神差，生命體征平穩， 心肺功能無異常。 右側腰部至季肋區皮膚瘙癢、 刺痛、 灼熱感， 閃電樣刺痛，局部皮膚出現大小不一的紅斑，在紅斑上出現簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。輔 助 檢 查：血常規：RBC441X1012/L, WBC:7.3 X 109/L, Hb:135g/L, PLT : 249X 109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超： 1. 肝彌漫性回聲改變。顱內多普勒示：所測顱內部分動