2024年8月中國醫療保障u世u中共中央關于進一步全面深化改革推進中國式現代化的下《決定》指出：深化醫保支付方式改革初心、牢記使命”。堅持人民至上。醫保支付方式是醫保經辦機構向醫療機構支付費用的具體方式，通過集中購買優勢和醫保專業能力，為群眾購買到高質量的醫藥服務。發揚斗爭精神，久久為功，持續推進改革高質量發展 醫療機構醫保總費用(2018年-2022年)10613.0居民10613.0居民"(一)醫保制度發展的必然要求《深化醫療保障制度改革的意見》明確提出要健全待遇保障、籌資運行、◆增量到存量◆更加強調管理能力的提升√《深化醫療保障制度改革的意見》明確提出要健全待遇保障、籌資運行、◆增量到存量◆更加強調管理能力的提升如何把醫保基金更有效率地支付出去，是醫保工作者的一項重要職責。制定政策：改革著眼于長遠提高醫保基金平穩健康運行的可預期性支付方式是一套精細、高效的管理工具，醫保工作者們要用好這一工具：療服務質量中國醫療保障醫保支付醫保支付難點重點難點重點協同推進需求側管理和供給側改革的有效杠桿可對醫療衛生事業持續健康發展起到深遠影響也能夠在分級診療制度建設中發揮出協同作用(三)更好保障參保人醫療待遇的實際要求習近平總書記深刻指出：以人民健康為中心。以人民健康為中心。是醫改的根本出發點提供公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求，也是醫保工作者的初心與目標參保群眾最關心的是減輕就醫負擔不合理支出支付可以幫助參保人員減輕醫療負擔，縮減住院費用和時長基于規范臨床路徑管理，在保障醫療服務質量和安全的同時，減少過度診療和不合理支出，讓群眾就醫滿意度不斷提升。“同病同治同付”,更好地體現出公平性和均等化，提升群眾就醫服務的可及性。醫保基金是全國13億多參保人的“看病錢”“救命錢”,基金運行是否平穩對于整個醫療行業都具有十分重要的意義。為參保人提供穩定有力的費用保障更有效率的支付為參保人提供穩定有力的費用保障更有效率的支付醫保支付方式改革的意義基于醫、保、患三方的實際需要與行業共識醫保支付方式改革的目的建立與社會公眾利益相一致與醫、保、患各方價值追求目標相一致的支付機制醫保支付機制設計控制一個地區的醫療資源增長與醫保基金和參保人承受能力相適應。協商談判機制。各類支付方式結算方式基于合規基礎上的撥款方式，包括預撥、按月結算和年底清算。需要考核和監管，從事后糾正向事前提示、事中監督。針對不同疾病、醫療服務特點，選取合適的方式，使支付符合醫療成本。統一的編碼和數據規范。國家醫保局成立后便全面大力推進DRG/DIP支付方式改革，已經初步顯示出積極效果。管理群眾管理群眾就醫●一是對臨床意見比較集中的重癥醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善；平均費用疝其他手術特殊類型疝手術腹壁疝及臍疝手術腹股溝及腹疝手術腹股溝疝及股疝手術●2023年3月《關于新增醫保手術操作分類與代碼的通知》,其中新增了●舉例：Z33附帶妊娠狀態，用于孕婦非產科就診時附加說明處于妊娠期入組率數(裁剪后)變異縮減程度(ReductioninVariance,RIV,裁剪大于15例大于15例賦分值核心病種賦分值核心病種2●一是采用“主要診斷+主要操作+相關操作”進行聚類，有利于雙側手術、轉科等臨床診療的價值體現；名稱經選擇性剖宮產術的分娩剖宮產術，子宮下段橫切口子宮肌瘤切除術經選擇性剖宮產術的分娩剖宮產術，子宮下段橫切口經選擇性剖宮產術的分娩剖宮產術，子宮下段直切口S斷，僅對引起資源消耗顯著增加的必要手術操作獨立成組，促進分組更加科學；病種名稱次均費次均費用是否保留病種1前壁急性透壁性心肌梗死藥物洗脫冠狀動脈支架置入病種1前壁急性透壁性心肌梗死藥物洗脫冠狀動脈支架置入用兩根導管的冠狀動脈造影術否病種2前壁急性透壁性心肌梗死藥物洗脫冠狀動脈支架置入冠狀動脈血管內超聲是要強調提高思想認識，凝聚改革共識。●醫保與醫療機構是協同的關系，共同目標●醫保與醫療機構是協同的關系，共同目標是解除人民群眾疾病后顧之憂，面臨的是醫保基金與醫療費用之間的平衡的問題。●醫療機構醫保定點管理是支付機制的內容之一。對協議申請、評估、談判協商、履社會上某些聲音及誤讀，例如支付方式改革勢必影響實際上，支付方式改革的目標是提高基金使用效率，改變長期以來醫保“被動買單”、醫院粗放發展、五個機制第一個特例單議機制，《通知》里提出來叫用好特例單議機制，說明這個機制不是一個新的機制。全國有90%以上的統籌地區都建立了特例單議機制。但是，各地在特例單議方面，比如說申報的條件，審議的規則和數量方面還是有很大的差異。特例單議機制是一個補充機制，是一個救濟機制，是一個兜底機制。對于我們的醫療機構救治危重復雜病例具有非常重要的意義。第二個機制是預付金的制度。這也是一項重要的制度設計，在深化醫療保障制度改革的意見，醫保的十四五規劃，還有我們的醫療機構定點管理暫行辦法里面都提到了可以向醫療機構多付一定的資金，緩解醫療機構的運行壓力。對預付金也提出了明確的要求，包括條件、程序，主要是向與醫保有長期合作的醫療機構，管理比較規范的，在落實醫保政策，打擊欺詐騙保等方面表現比較好的機構進行傾斜。也要求預付金要嚴謹，要向社會機構公布，接收社會的監督，第三個機制是談判協商機制。我們叫健全談判協商機制，在《通知》里面至少提到兩個層面：第一個層面，就是對于支付方式改革里面的核心要素，比如總額預算、費率、權重、第二個要求成立支付方式改革的技術的專家組。由不同行業，比如說有臨床醫學的，有醫保管理的，有統計的組成一個專家組，來共同的支持支付方式改革的推進，這項也是非常重要的一個機制。我們連續召開了多場座談會，聽取我們醫院管理者等意見，要建立面向醫療機構還有我們醫生的意見收集反饋機制"五個機制第五個機制，建立數據工作組，是一種數據公開機制。《通知》里面也明確提出來要求，要在進一步公布基金收支的情況下，建立數據工作組，這是一個全新的機制。《通知》里面都明確了參加的人數，不同醫療機構，不同背景醫生和專家組成了這樣一個數據工作組，主要是為促使醫保部門向醫療機構，向社會公布整體的基金運行情況，細化分項的支出情況，甚至包括各家醫療機構的費用分布情況。S一是繼續進一步的深化醫療醫保協同發展，按照二十屆三中全會《決定》,進一步主動作為，促進我們醫藥衛生事業的發展，推動我們人民健康水平的提升。二是希望這些制度能夠真正的落地生根，能夠有效的解決我們此前存在的一些比較突出的矛盾和問題。三是改革還是有一個過程，也希望大家能夠繼續多支持、關心，能夠提出建設性的意見2024年8月天津醫改生態良性循環需方分擔疾病風險結算清算支付方式改革一、實踐與發展認識到位推動有力取得成效二十屆三中全會《決定》提出，“深化醫保支付方式改革”,“促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理”。醫保不是簡單的付錢，更是一個賦能的過程。加強結算和清算工作十分重要，事關高效辦成一件事，也事關醫保改革的深化和服務賦能的改進。結算清算是醫保政策落地的重要體現，是經辦工作的重要內容。也是促進三醫協同發展和治理的重要抓手。強化醫保基金安全支付、推動醫保基金及時支付、推進醫保基金賦能支付。7、8月醫保賦能醫療機構新聞發布a宣講培訓a宣講培訓督辦調研清算完成清欠推進nce作高效辦成一件事高效辦成一件事x支付機制實現形式預算管理執行工具經辦管理操作流程過去按項目付費為主結算清算功能不明顯月度結算：據實結算年底清算：風險保證金、質量保證金通過協議考核、激勵約束實現返還，再次分配2019年DRGDIP支付方式改革啟動支付精細化管理——結算清算提上重要日程基金預算——有計劃使用基金前提下支付方式改革——優化基金內部使用的結構1.區域預算2.分組3.核心要素：權重費率，分值點值，系數4.重要機制：特例單議、協商談判、結余留用合理超支分擔其它改革落地——藥品耗材集采、縣域醫共體借助結算清算，用經濟杠桿、資金再分配落實建立激勵約束機制、解決一般與特殊關系從醫改的角度醫療需方支付方式改革實現形式醫保方醫療供方結算清算………需方需方按項目記賬/收費醫療供方月結算按項目記賬/收費醫療供方月結算年度清算個人付費年度清算預算管理執行工具職工醫保基金預算居民醫保基金預算支出預算個人賬戶統籌基金門診支出住院支出總額預算個人賬戶職工醫保統籌基金居民醫保統籌基金本地(總額預算)異地長期護理備用金■門診門診統籌門特門慢住院按人頭付費單病種付費按床日付費按項目付費總額控制(預算)統籌基金統籌區域內定點醫療機構支付年度總額《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》人社部發201270號完善醫保基金總額預算管理辦法科學編制總額預算《關于深化醫療保障制度改革的意見》20205號基金預算基金預算預付總額預算管理工具推進預算執行本年(自然年度)基金決算年度清算月結算下年基金流業務流經辦管理預付月結算年度清算緩解醫院資金壓力年初預付注入現金流“結得明明白白”結算清單上傳、質控入組智能審核特殊病例處理一特例單議、除外支付核心要素指標統計信息反饋與發布運行分析激勵約束作用協議考核績效考核特殊病例處理質量保證金、預付周轉金清算結余留用、合理超支分擔核心要素指標統計總額及要素調整運行分析協商談判機制協商談判機制制度醫療機構報送制度意見收集機制特例單議機制意見收集機制特例單議機制結余留用機制定期信息反饋與發布定期基金結算清算運行分析定期信息反饋與發布定期基金結算清算運行分析月結算月結算數據數據額的清分地方優秀典型國家醫療保障局醫療保障事業管理中心文件關于第一批醫保經辦結算清算典型案例的通知各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保經辦機構：為推動DRGDIP支付方式改革三年行動計劃落地見效，全國醫保經辦系統攻堅克難、真抓實干，如期完成2022年度結算清算工作。為總結醫保經辦結算清算經驗做法，選樹一批經辦結算清算先進典型，經各省推薦，DRG/DIP國家技術指導組，國家醫療保障局相關司(中心)篩選和專家評審，評選出第一批15個典型案例(名單附后)。現將有關事項送知如下：第一批醫保經辦結算清算典型案例名單典型案例12區域點數法總額預算管理實現支付結算“四統一”3遼寧沈陽以支付方式改革促進經辦服務高質量發展4“3+5+1”付費體系促進醫保結算清算更科學5678福建廈門9山東青鳥山東東營廣東廣州“三個優化”推進DIP支付方式改革落地預付醫保基金不僅是支付，更是賦能的一個過程，我們鼓勵有條件的地區探索基金預付，幫助醫藥機構緩解資金壓力。兩個前提：一是醫保基金結余，各地可根據自己的基金結余情況，合理確定預付金的支出規模。鼓勵有條件的地區，針對信用好的醫藥機構，適當加大預付力度。2二是醫藥機構與醫保有長期合作，預付對象應當是多年簽訂醫保定點協議，且信用良好的醫療機構。22023年預付情況預付統籌地區占比預付金額(億元)定點醫療機構定點零售藥店當今世界百年未有之大變局加速演進，國際環境錯綜復雜，世界經濟陷入低迷期，全球產業鏈供應鏈面臨重塑，當今世界百年未有之大變局加速演進，國際環境錯綜復雜，世界經濟陷入低迷期，全球產業鏈供應鏈面臨重塑，不穩定性不確定性明顯增加形勢與挑戰醫保發展基金：數量、結構待遇：公平、水平醫保發展基金：數量、結構待遇：公平、水平服務：質量、效率人民日益增長健康醫藥衛生事業發展用人單位、個人減負是否均衡(結構)基金收入待遇水平落實中央決策滿足群眾需求促進醫藥發展落實中央決策滿足群眾需求促進醫藥發展全國各級醫保隊伍錯綜復雜的系統布局利益關系世界難題利益關系世界難題推進目標33“高效辦成一件事”及時結算2結算清算6月底1清欠清算專項推進6月30日最后三個統籌地區實現撥付最后三個統籌地區實現撥付6月28日實地督辦6月24日局報6月24日局報6月中旬局領導中心領導分組帶隊實地督導日調度6月17日6月17日調度會重點落后省份89%重點落后省份89%月調度局辦發文月調度局辦發文部署全面滯后進一步核查清算資金撥付到位全面滯后報送地方清算報告推薦和表揚示范醫療機構開展清算總結交流完善結算清算長效機制推薦和表揚示范醫療機構開展清算總結交流完善結算清算長效機制一是完善制度強基礎預付周轉金管理DRG/DIP基金使用管理DRG/DIP經辦管理規程升級結算清算長效機制建立完善運行分析二是推進協同促發展流程+機制：預付、結算、清算、清欠集體協商、特例單議、結余留用、數據工作組、信息公開樹典型：樹立優秀典型發揮引領示范三是加大宣傳達共識擴大DRG/DIP專項培訓、加強宣傳解讀百千萬骨干培訓省(百)、市(千)、醫療機構(萬)一一支付方式改革理念與路徑支付方式改革理念與路徑提要二二參保人數(萬人)基金總收入(億元)基金總支出(億元)住院率-住院目錄內基金支付比例68.1%-數據來源：2023年全國醫療保障事業發展統計公報。2020年2月25日《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》,明確了醫保1.建立管用高效的醫保支付機制完善醫保基金總額預算辦法。科學制定總額預算，與醫療質量、協議履行績效考>大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門>探索醫療服務與藥品分開支付。適應醫療服務模式發展創新，完善醫保基金支多元復合支付方式不宜打包付費的復雜病例不宜打包付費的門診費用門特門慢普通門診一般住院不宜打包付費的復雜病例不宜打包付費的門診費用門特門慢普通門診一般住院按人頭付費按病種付費DIP付費按床日付費按項目付費按項目付費基層醫療機構按人頭付費按病種付費DIP付費按床日付費按項目付費按項目付費復合支付方式可以使正向激勵最大化，同時負面激勵最小化。_WorldHealthOrganization3.確定DRG/DIP三年行動計劃：確保改革進度、質量、效果支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋，內容可以概括為“4×4”:完善核心要素管理與調整機制健全績效管理與運行監測機制形成多方參與的評價與爭議處理機制建立相關改革的協同推進機制建機制抓擴面三年行動計劃完善核心要素管理與調整機制健全績效管理與運行監測機制形成多方參與的評價與爭議處理機制建立相關改革的協同推進機制建機制抓擴面三年行動計劃編碼管理到位信息傳輸到位病案質控到位醫院內部運營管理機制轉變到位打基礎推協同編碼管理到位信息傳輸到位病案質控到位醫院內部運營管理機制轉變到位打基礎推協同1.醫保支付方式服務于醫保制度目標>醫保支付方式主要是指醫保經辦機構代表參保患者向提供醫療服務的>醫保制度目標：改善醫療服務質量、控制就醫經濟負擔、提高各方滿(1)是醫保對定點醫療機構的付費方式。分擔”,激勵合理診療、管控成本。(2)以病組/病種為支付單元。將不同醫療機構的醫療服務產出由不可比變為可比。按病種開展分析，如(1)調控區域資源配置通過區域總額預算，調控醫療服務供給總量，促進區域衛生資源配置規模適宜(2)正向激勵醫療機構管理和服務通過病組/病種付費單元和支付標準的確定，以及“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，引導醫療機構由過去的以收入為導向轉為合理管控成本，提供更能體現其學科能力和更具“性價比”的醫療服務。(3)引導醫務人員診療行為通過院內績效考核和收入分配機制，把支付方式改革理念傳導到“醫生端”,讓醫務人員根據臨床實際，選擇必要的資源消耗，給患者提供更為合理、安全、有效(1)醫保(2)醫療、醫藥(3)參保人(3)參保人(三)尊重醫療服務規律(五)助推分級診療1.三年歷史數據動態變化，改革擴面帶來的數據來源擴大，數據治理帶來的2.醫保編碼版本升級，病種庫需同步調整。3.醫療技術發展帶來的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需在病種庫體現。4.更精準地契合醫療服務的多樣性、復雜性。·回應臨床關切。重點對重癥醫學、血液、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科、消化等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善，更加契合臨床實際情況。·優化臨床論證方式，采用了多專業聯合論證模式；升級統計分析方法，提高分組精準度。·新編了不入組的主要診斷和主要操作列表，體現核心分組價值。增加“主要診斷+主要操作+相關操作”組。即把相關操作資源消耗量達到該病例原費用10%以上的單獨成組。表2相關操作對資源消耗的影響病種主要診斷相關操作名稱次均費用(元)次均費用增幅是否保留為相關操作病種1前壁急性透壁性心藥物洗脫冠狀動脈病種1前壁急性透壁性心藥物洗脫冠狀動脈用兩根導管的冠否病種2前壁急性透壁性心藥物洗脫冠狀動脈冠狀動脈血管內超聲是按病種學科大類分組權重費率(年度固定)權重×費率支付標準×綜合報銷比例推諉患者診療不足低標入院分解住院升級治療高套編碼高碼低編按診斷+操作聚類成組分值點值(年初、年末浮動)分值×點值關鍵技術環節：2.病組/病種組合、分組方案/病種庫的效率與穩定(三)尊重醫療服務規律，充分體現臨床特性。1.充分協商溝通，實現正向激勵。2.特例單議機制：效率與質量。3.有利于臨床學科發展，新藥、新技術等應用。4.考慮臨床復雜性、多樣化，深化輔助目錄應用。(四)全方位應用大數據，實現動態監測、防范風險：識別、反饋、校正1.病組/病種組合結果是否正常?>核心病種數變化?成組率?各病組/病種的病例數?2.病組/病種項目費用是否正常?3.病組權重/病種分值、總權重/分值及分布(機構間，高、中、低段病組/病種間)是否正常?4.住院服務提供是否正常?>總人次(住院率)、機構分布、人群(如不同年齡段)分布、住院天數等。5.納入特例單議病例數是否正常?6.新藥、新技術、新材料應用對醫藥費用的影響?如何在支付標準中合理體現?7.以典型病組/病種為例，群眾醫療服務費用負擔總體變化?結構差異1.著力推進醫共體成為新角色>探索對縣域醫共體實施按人頭總額付費，以戰略購買者身份購買雙守門人。>科學實施多元復合支付方式，是銜接而不是割裂。2.醫共體下的醫保支付方式實施思考(1)方式：按人頭總額預付。(2)包干額度：全部基金。(3)操作：多元復合支付方式實施。(4)目標：在醫保實施以健康為導向的按人頭總額付費機制下，把3.基礎病組/基層病種實施同價(支付標準)。>加強與待遇保障政策杠桿協同。對流向大醫院的基礎病組/基層中國醫保制度建設發展進入了新時期、承載了新責任、要上新臺階，面臨諸多挑戰。支付方式改革是推進三醫協同發展治理的關鍵機制和經濟杠桿，對醫保、醫要發揮醫保基金戰略性購買作用，實現改革提質增效，從理論、政策、技術、方法等層面探索形成中國式、現代化的醫保支付方式，創造中國解法+中國經驗+世界貢獻。改革需要方向正確、科學規范，需要決心、信心、耐心，需要同心協力，不忘初心。天津市區域點數法總額預算管理下多元復合醫保支付方式改革DRG/DIP精細化管理實踐天津市醫療保障局高連歡2024年8月23日《天津市基本醫療保險按病種付《天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法(試行)》的通知》,標志著天津市在深化基本醫療保險結算方式改革，探索建立多元化醫療保險費用支付體系方面邁我市醫保總額預算管理工作已經開始逐步向點數法靠攏，并結合付費方式開始推行醫保基金總我市醫保總額預算管理工作已經開始逐步向點數法靠攏，并結合付費方式按人頭付費實行全市總控，對項目付6全力支持濱海新區公立醫院改全力支持濱海新區公立醫院改革和醫療聯合體建設，全面升級醫保支付系統推行了住院按病種付費，實施總數達到167個，人均負擔下降30%以上；推廣了門診按人頭付費，擴大3①試行“糖尿病門特按人頭付費”管理新政，實現了從“準入管理”到“人頭付費”的又一次突破。3①糖尿病按人頭付費至全市260余家基層醫院，覆蓋人數4.2萬，人均減負近5000元。0.2月增加到8.1月。加到25.4月。00TP生總月(2元TedRC地區生產81比量FI民個人理金第827;203554第22-2衛生機構數(2019-2022年)截至2023年末，全市共有各類衛生機構截至2023年末，全市共有各類衛生機構6801個，其中醫院459個。衛生機構床位7.25萬張，比上年增長5.8%,其中醫院床位6.67萬張，增長7.3%。衛生技術人員13.37萬人，增長7.4%,其中執業(助理)醫師公21服闖中心()門0:族病件2片制心院顧.地)網他衛生機構41特417林開展醫保支付方式改革的目的醫醫保提高基金效能制度背景國務院總理新聞政策互動服務數國辦發(2017)55號2017.6,國辦發〔2017〕55號>加強醫保基金預算管理。實行多元復合式醫保支付方式。>有條件的地區可積探索將點數法與預算總額管理等相結合。各省。自的區，直市人民政府。國務院各部委，各醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環各省。自的區，直市人民政府。國務院各部委，各醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環配置的重要杠桿。新一輪醫改以來。各地積極探東E控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效方的引身制約作用兩末得到有效發揮，為更好地保制醫療費用不合理增長。充分發揮醫保在醫改中的深化基本醫療保險支付方式改革提出如下意見中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見2020.2,中發〔2020〕5號>持續推進多元復合式醫保支付方式改>完善醫保基金總額預算辦法。分高分高人as決定決定a2024.7,二十屆三中全會>深化醫保支付方式改革。>深化醫藥衛生體制改革。/既往分配方式單家醫療機構總額控制基于歷史數據分配不適應就醫用藥流向變化不適應醫藥價格變化不適應預算分配單元、權重變化點數法全市總額控制全市總額控制基于當年數據分配適應就醫用藥流向變化適應醫藥價格變化適應預算分配單元、權重變化DRG/DIP雙試點●先后參加了DRG/DIP雙試點●先后參加了DRG/DIP兩項國家試點工作，按要求于2021年底前啟●全國僅有的兩個醫保支付方式綜●減輕患者個人負擔●醫療機構降本增效●助力開展健康管理●推進實施分級診療●醫保基金支出可控●結算效率大幅提升抓擴面建機制打基礎推協同抓統籌地區全面覆蓋抓醫療機構全面覆蓋抓病種全面覆蓋抓醫保基金全面覆蓋2.建機制：建立完善四個工作機制完善核心要素管理與調整機制●健全績效管理與運行監測機制形成多方參與的評價與爭議處理機制建立相關改革的協同推進機制加強專業能力建設●加強信息系統建設加強標準規范建設加強示范點建設4.推協同：推進醫療機構協同改革編碼管理到位●信息傳輸到位●病案質控到位醫院內部運營管理機制轉變到位聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協同四個方面，開展基礎性工作。聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協同四個方面，開展基礎性工作。建立預付周轉金制度，明確年初向定點醫療機構建立預付周轉金制度，明確年初向定點醫療機構預付1個月的周轉金。天津做法天津做法：于年初向定點醫療機構預撥一個月的醫保基金，減輕定點醫療機構運行壓力。●通過預付金緩解醫療機構資金壓力精細化管理，著力提升DRG/DIP支付水平文件關于國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的指導意見國家組織兩品黑中禾同買施隊未，有天再畫世部大候下降。在減輕患者負握，促進醫療機構合理用兩的同時。黃高了醫保基全的使用量率。按照《務院辦合廳關于印發國家能織兩函是中采購和使用試A方案的通知》(國辦發〔2019〕2號)等文件要求，為進一步民升醫療機內和醫務人員參與改革的權飲性，全國家發展改革委工業和信息化部中央軍委后勤保障部國家醫保局國家發展改革委工業和信息化部財政部國家衛生健康委市場監管總局國家藥監局中央軍委后勤保障部關于開展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購和使用的指導意見者.自治區，直市人民政房，新產建設兩，軍隊各有天單位為貫如落實(中共中央國務院關于深業醫療保降制度政不的老見》,究善高愜醫用機材食移形成機制，理世格虛高同題。科學落實高值醫用耗材集采結余留用主要特色做法包括：●精細化測算集采降價空間，確保科學合理●規范調整權重分值經辦流程，確保落地實施●建立集采結余月度結算系統功能，實現動態調整2022年，FM19組次均費用由集采前的46089元降至27976元。2022年度返還醫療機構FM19組結余資金1.87億元，有效落實集采結>2023年5月，我市對國家組織人工關節集中帶量采購主要涉及的18個DIP病組按照上述方法進行分值調整。對于分入外科手術或非手術操作DRG、DIP組的費用極低住院病例，經醫療機構確認屬于國家和我市推薦日間手術病種范圍、且已完成規范化住院治療過程的，可按照入組病例進行支付。●對診斷明確、病情相對穩定且經評估符合住院指征、行擇期手術的患者，通過辦理“預住院”在患者入院前完成術前檢查檢驗，縮短患者術前在院等待時間●在定點醫療機構入院前發生的術前檢查檢驗費用，由定點醫療機構納入本次手術的住院醫療費用，一并向醫保經辦機構申報入外科手術或非手術操作DRG、DIP組的費用極低住院病例，經定點醫療機構確認已完成規范化住院治療全過程的，可按照入組病例進行DRG/DIP付費平均住院日情況申請理由占比急癥入院危急重癥新技術、新項目其他特殊病例中國醫療保障DIP分值矯正和結余留用超支補償天津市醫療保障基金管理中心文件津醫保中心發(2024)16號各DIP實際什費醫療機構，各有關單位：《天津市2023協議年度住院DIP付費清算方案》已經中心2024年第14次覺委會會試審議通過，現印發給你們，請結合工作實際，做好貫徹蘇實.(此件依申請公開)通知通知醫保辦函〔2024〕8號國家醫療保障局辦公室關于做好2023年度醫保基金清算工作的通知津醫保辦發(2023)24號為確保落實做好區域點數法總額預算管理工作，提高醫保基金使用效率，推進精細化管理，實現醫保、醫療、醫藥協同發展，現定于2月28日(周三)召開2023協議年度區城點數法總額預算調整暨年終清算管理工作部署會。現將具2024年2月28日(周三)上午10:00。頭感門協同部門4月6月也數法總算營理1.武其采前全市平均采嶺價帽處實診付器電數調書機制富實區城一載法總算月公開機制室1.按月公開愿保公算使用霞兄療續深化室20230漢年1、調整分組方寓1.完畫付解您1.充特病州補信、考核和青算閥付等工作1.選定健讀營建的關健標數霜藍測健康●統籌協調●問題導向●急用先行●逐步完善2023協議年度特病單試工作中報的數揮涉及全市43家DRC醫院，共計26151例。其中：危急重獲22110例，占全市中報數據的81.6:新技術斷項目2859例，占全市中報數據的10.8%:其他病例1482例，占全市中板數螺的5.6%,(一》特病羊議定又對于急診入院的危急癥處救思者，或涉及對費用影響明顯的新技術，新項目應用的住院所例，經定點醫療機構中市醫保中心確認后.根據市醫保結算中心審核后的規范診療費用核定付費權重。特殊申請病例的權重=本次住院審被后的脫范診療費用/全市住院病例次均費用。定點醫療機構特味中請病例不得罐過其當月總體病例數量的3%.(二)中漢美型1.急診入院的莊息重癥思者。參考臨床急診病情評估分級標準，原則上下列三種情況可納入危息重癥：A.源危思者。病情可能危及生命，需立即采取挽救生命的于預操施的。B.危重思者，病情可能在短時間內發展至“源業”,或可能導政嚴重玫殘，需盡快采取醫療干預性施的。進行必要調整確定增幅進行必要調整確定增幅··參保人數增長預期·醫藥衛生體制改革·醫療保健消費價格指數·影響范圍較大的突發事件增長●●月度累計預算÷月度累計總點數=月度累計的醫保結算點值年終清算根據當年的患者就醫流向、當年的醫藥價格并結合具體的付費方式來分配醫保總額預算逐月累加，采用累計計算方式以此向醫療機構付費年度最后一個月結算后既年終清算區為(2024)7市醫保局關于執行2023協議年度天津市定點醫療機構醫保總額預算額度調整登超支分擔清算方案的批復醫竹保萍世T療機構醫保地顧預霧眼調盟)的醫保心覆療機構醫保地顧預霧眼調盟)的建調整望同分世)(以下梁《才》)。2023協議年度天津市定點醫療機構醫保總額預算額度調整登超支分擔清算方案通》1202117號，以下然《道示》(城點照管理有工作的通》(醫保網史12226)文件性，根醫筑改里調整，我慢感性畫里脫續上開區素對223議平度際道行情況的》)被定的源愿聯性就進性順必調型，對輝型形以明確。對核定的醫保總額預算額度進行合理必要調整，并對超支分擔清算情形加以明確。各細分類總額預算額度按照上述方案統籌調劑和調整增加后，按規定計算各細分類總額預算額度下年度累計結算點值。DRG付費機構>2023協議年度，我市啟動>國談創新藥品等補償1.18億元DIP付費機構>2023協議年度，我市啟動>國談創新藥品等補償0.19億元協議考核情況津醫保中心發〔2024〕4號市醫保中心市醫保結算中心市藥采中心關干印發2023協議年度天津市醫療保障定點醫藥各醫保定點醫藥機構。有關單位：按照《天津市醫療機構醫療保降定點管理辦注》(津玉保規字〔2021〕7號〕和《天津市零售藥店醫療保降定點管理辦法》市醫保中心會同市醫保結算中心、市醫藥采購中心，按照《天津市醫保定點醫藥機構2023協議年度醫療保障協議考核方案》,科學合理統籌安在2023協議年度(2023年4月1日至2024年3月31日)結束后立即啟動協議考核工作，借助信息化、智能化手段，組織專人加班加點計算考核成績，指導各家定點醫藥機構及時進行確認，積極穩妥完成協議考核工作。參與2023協議年度協議考核的機構共計3096家，共撥付質量保證金20.75億元，其中向定點醫療機構撥付20.34億元，向定點零售藥店撥付0.4億元。天津市醫療保障基金管理中心天津市醫療保障基金結算中心津醫深中心發〔2024〕24號市醫保中心市醫保結算中心關于發布關于落實2023協議年度醫保支付方式改革激勵各定點醫療機構。有關單位：為持續優化我市醫保文付方式改革，加強醫保精細化管理。健全完善激勵約末評價機制。提高醫保基金使用效率。勵力醫療機構高質量發展。結合市醫保局《2024年度天津市推進醫保支付方式改革有關工作安排》,我們擬訂了《關于落實2023體議年度醫保支付方大改革激勵約束評價機制的工作方案》(以下簡稱《方案》).并廣泛征求意見。會，得分60分以下的不支付年度結余留用資全。與忙nCMIt的配次次購Eo筑100%3n.05分：1sso%計3.9新一NN一一.付.*5,其s1等回49。6落實“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制落實DRG結余留用6.16億元。落實落實DRG結余留用6.16億元。落實DIP結余留用結余留用0.48億元。截至6月底，天津市已全部完成DRG/DIP2023協議年度清算工作。全市236家DRG/DIP付費機構，年度發生金額合計193.85億元，支付200.49億元，總體結余6.64億元，結余率3.43%。總體改革進展情況2022年10月啟動第二批2023年2月啟動第三批DIP2024年4月啟動第五批DRG2024年4月啟動第四批DIP實2021年11月啟動第一批DIP實際付費：10家2022年12月啟動第三批2023年7月DIP實際付費退出：8家2024年7月啟動DRG2022年12月啟動第二批DIP實際付費：161家神病床日三種付費方式覆蓋全市住院醫療費用總額的80%左右三級醫療機構二級醫療機構一級醫療機構6-2床日付費2335.94%35.71%35.13%34.94%35.10%34.74%34.44%34.02%33.89%.270315.91%15.82%15.43%15.68%15.83%15.77%15.32%15.12%14.97%15.202304202305202306202307202308202309202310202311202312202401202402202403202404202405一個人負擔率一個人自費率住院患者的個人負擔率與個人自費率均呈現下降趨勢醫療機構CMI變化情況醫療機構CMI標化次均費用變化情況(單位：元)20230420230520230620230720230820230920231020231120231220240120240220240320240420240520240686420療機構通過規范行為、控制成本，降低了資源消耗，醫保預算額度較實際發生費用產生的結余，由醫療機構留用，從而實現降本增效。截至目前，醫保部門累計向DRG/DIP付費醫療機構撥付結余留用資金26.2億元。醫療機構覆蓋情況床日床日累計撥付結余留住院發生金額占比門診發生金額占比單位●雄區療機構●二最醫療機構●●DIP個人白費率個人負個人負擔、自費年度變化情況標化次均費用標化次均費用單位：元0202120220凱保(204持續完善DRG/DIP分組付費標準國家醫療保障辦公室關于印發按病組和病種分值付費20版分組方案并深入惟進相關工作的通知按病組和病種分值付費20版分組方案并深入惟進相關工作的通知7,給門.并就應用及時方工●做好2.0版分組落地執行工作。加快推進2.0版分機制；加強2.0版分組培訓解讀。●監測DRG付費運行情況，對于出現異常增長的DRG組或ADRG組，適時啟動組內權重總控機制，嚴控部分DRG組病例數量的異常增長對全市整體付費點值產生的不良影響。●在對所有定點醫療機構的全部住院病例進行DRG分組的基礎上，以既往年度全市各定點醫療機構全部住院病例的DRG總權重為基礎，結合年度住院醫保購買總額增長情況，核定西醫醫療機●按照各MDC組權重控制指標，結合各MDC組內各DRG組住院例數，在各DRG組既定權重相對比價督促定點醫療機構落實主體責任●組建按病組(種)分組付費專家隊伍●及時反饋DRG/DIP分組結果●建立區域醫療費用總額增長與醫保基金收入增長相適應的調控機制，推進醫療保障和醫藥服●更好地平衡醫療事業發展需要和各方承受能力，完善其他基層醫療機構門診付費點數“量價掛鉤”調節機制●建立信用評價體系和科學的考核體系●逐步增加DIP付費相關考核指標探索將異地就醫納入病組(種)付費●探索從京津冀起步，將異地就醫住院病例納入就醫地DRG/DIP付費范圍，按病組(種)分組付費標準原則上按照就醫地標準執行，并實行固定費率法結算。具體由參保地和就異地醫保防聯控、群防群控，努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務。●醫聯體按人頭總額付費的制度邏輯得到初步驗證。●濱海新區(區域內就診率69%,排名第二)、西青區(區域內就診率22%,倒數第二):實施半年以來，兩個醫聯體的按人頭總額預算額度均出現了7%左右的結余，月均結余1000萬元。截止目前，7個區開展人頭付費，簽約總人群達126萬人。初步實踐，5個區結余，2個區略有虧損，醫聯體內外，住院和門診費用可控的邏輯，初步得到驗證。●人頭付費控費效果優于按病種付費、按病種付費優于按項目付費的邏輯初步得到驗證●按人頭總額付費：2023年，參加人頭總額付費的糖尿病門特患者，人均費用同比下降15.7%。同期，糖尿病門特按人頭總額付費的預算額度，較實際發生費用出現了20%左右的結余。累計結余超過7.5億元。●住院按病種付費：單位權重/分值的費用消耗，從改革啟動初期的16100元，下降至2023年的14600元左右，降幅12%。住院預算額度與實際發生費用總體平衡，略有結余。●按項目付費：實際發生費用較預算額度出現了10%的超支。編碼標準化與醫保結算清單應用2024年8月天津目錄目錄3標準應用截止2022年12月發布18項標準醫保信息業務編碼標準國家醫療保障局文件國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知aa5)55號發醫療保障定點醫療規則和方法的通知信息維護工步C印發醫保藥品中藥《統-6碼覺和T.2019年9月2019年6月2019年9月2019年6月(二)主要編碼標準：(二)主要編碼標準：ICD-10醫保版ICD-9-CM3醫保版西醫疾病診斷分類與代碼章-22類目-2048手術擇作分類與代碼類日-100亞口-890條日-13686條日-13686中醫病證分類與代碼醫保V2.0·中醫疾病分類與代碼·中醫證候分類與代碼多版本兼容醫保版醫保版國臨版3.0版團標版醫保版疾病診斷編碼映射率—A01傷寒和副傷寒A01.0A01.000×004傷寒復發A01.000×005+J17.0*傷寒并發解炎A01.000×006傷寒遷延型A01.000×007傷寒通遙型A01.000×008傷寒并發腹膜炎相同A01.000x010傷寒并發腸出血A01.000x011傷寒并發中毒性肝A01.000x012傷寒并發支氣管炎A01.000x014傷寒并發膽囊炎A01.000×016+141.0*傷寒并發中毒性心肌炎A01.000x017傷寒輕型A01.000x018傷寒普通型A01.000×019傷寒暴發型映射A01.000x020傷寒再燃A01.001+K77.0°傷寒性肝炎A01.002+G01*傷寒性腦膜炎《A01.oobx003+G01*傷寒并發腦膜炎A01.003傷寒桿菌性膿海癥<A01.000X02傷寒桿菌敗血癥國臨版疾病診斷編碼疾病診斷編碼N01000003+C01N0100R0A01000007慶病名稱傷寒桿菌敗血癥傷東井發膩膜夾歷水復發傷寒輕型傷寒暴發型傷寒再燃發布周期1醫保疾病診斷與手術操作分類與代碼西醫疾病診斷33304條，手術操作13686條國家醫保局2醫療服務項目分類與代碼全國醫療服務項目15455,全國映射入庫32.67萬項地方醫保部門3醫保藥品分類與代碼西藥、中成藥藥品代碼約24.3萬條(西藥14.1萬，中成藥10.18萬)中藥飲片10673條(國家961,地方9712)地方醫保部門中藥配方顆粒66651條醫療機構制劑醫療機構4醫保醫用耗材分類與代碼毛材代碼約9.4萬條(單件12.1萬，規格型號1143萬)5醫保體外診斷試劑分類與代碼62345條6醫保系統單位分類與代碼6408家地方醫保部門7醫保系統工作人員代碼地方醫保部門8定點醫療機構代碼62.6萬家醫療機構9醫保醫師代碼442.1萬人醫療機構醫保護士代碼504.8萬人醫療機構醫保藥學人員代碼37.78萬人醫療機構醫保醫技人員代碼醫療機構定點零售藥店代碼52.2萬家醫保藥師代碼56.8萬人醫保門診慢特病病種1146條地方醫保部門14551條地方醫保部門3696條地方醫保部門(四)主要標準：醫療保障基金結算清單(四)主要標準：醫療保障基金結算清單醫保辦發(2021)34號填寫規范》的通知為進一少民高醫保培清平數愜度量，加快醫保維算活單全滋單》(醫保發(2019)5號)和(醫療保牌基業結算清單寫規題(試行)》《醫保辦發(2020)20號)進行了修訂，觀印發給陽件1(樣式)e0K8三14IdN111編碼標準1編碼標準3編碼應用(一)填寫規范規范獲取有則必填醫療保障信息業務編碼標準系列叢書醫療保障信息業務編碼標準系列叢書醫療保障基金結算清單應用指南來王文籍醫療保障基金結算清單應用指南來王文籍√共計31項數據指標√反映參保患者入院、診斷、治√共計58項數據指標√反映參保患者實際醫療費用√√反映參保患者實際醫療費用√共計98項數據指標√共計6項數據指標人醫保結算清單填寫應當客觀、真實、反映患者診療、醫療收費等信息。填報“門診慢特病診療信息”。服務行為技耗成本調用算法反映參保患者入院-入院-基礎信息記錄參保患者記錄參保患者信息四藥費藥8日錄十中應藥費記錄參保患者(協議管理)記錄參保患者(協議管理)復審術一頰治療相關資源消毛(醫療收費系據)資源消毛(醫療收費系據)反映參保患者卜護理一反映參保患者卜護理一其他治療和護理等情況參保人中藥飲片(配方顆購劑費中藥飲片(配方顆購劑費出皖一出皖一狀態、方式及醫師等信息“主要診斷”指經醫療機構診治確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病(或健康狀況)。主要診斷是DRG/DIP分組的核心數據項，該數據項通過與醫療費用進行匹配核對，有利于審核結算的合規性與合理性。1、填寫要求1、填寫要求患者一次住院只能有一個主要診斷。若患者出院時存在多個疾病診斷，只能選取一個作為主要診斷：主要診斷選擇時一般要遵循“消耗醫療資源最多、對患者健康危害最大、影響住院時間最長”三項原則。需要注意的是，三項選擇原則的順序不同于病案首頁。清單更注重強調“消耗醫療資源”,各醫療機構在選擇主要診斷時，需對醫療資源消耗情況進行重點考慮，同時，由于臨床實際診療情況復雜，應針對具體臨床情況，根據《醫療保障基金結算清單填寫規范》(醫保發(2021)34號)中主要診斷選擇要求填寫主要診斷(見附錄二)。選定主要診斷后，診斷名稱應按照《醫療保障疾病診斷分類與代碼》中對應名稱規范填寫.0052主要診斷疾病代碼填寫示例填寫示例出院西醫診斷◆對號入座：主要診斷醫療機構診治確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病(或健康狀況)指患者住院時并存的、后來發生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的疾病。指患者住院時并存的、后來發生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的疾病。其他診斷指患者本次住院期間，針對臨床醫師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術或操作。指患者本次住院期間，針對臨床醫師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術或操作。指患者在本次住院被實施的其他手術或操作。指患者在本次住院被實施的其他手術或操作。其他手術及操作醫保疾病診斷、手術操作分類與代碼數據庫400-409道線S420-420Xe能附細性版病4815-819高性F835-834HE雞西15病·8899-899其他西醫疾病診斷分類第1酒代病(405A09A0100.由Fo1弧裝，爾生07501007.C77仿性肝類010035行菌性EEQQ00操作和介入，NEC01.0顱實到D01.5大短和樓的其他不D01.6顱留病的切除術4銀那手術11消化系統手術12淀綠系絕手術010A穿刺0010200經以解植入帶管的M室穿封口010900其他的穿刻010900002臟立穿到術01.0900.003前肉門0封術010900.004禁投下腔安刻吸術010900.005小M料術010900.009室結孔引流術013901立鉆孔引術醫醫保疾病診斷、手術操作分類與代碼數據庫醫保疾病診斷、手術操作分類與代碼數據庫KD900E2中醫分類與代縮下潮入A酮A01.外臨病術(調：外8)011外佩可選：時)A14.梧A15.0古類語中醫疾病分類與代碼A01.外5術適可選司：分病01配6喊請碗入查條件Q請碗入查條件Q翻8-B01.八綜猴類術語4801.08.實證與國標版全兼容，直接使用B01.D012陽證08010302表實證醫保2.0:ICD-10(1849個疾病碼)ICD-9-CMB95.000A族鏈球菌作為分類于其他章疾病的原因B95.100B族鏈球菌作為分類于其他章疾病的原因B95.200D組鏈球菌和腸球菌疾病作為其他章節疾病分類的原因B95.300肺炎鏈球菌作為分類于共他章疾病的原