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文檔簡介

1、受理編號：寧安易（經）申字第號受理日期年 月曰非藥品類易制毒化學品經營備案申請書申請單位取證單位經辦人聯系通訊地址填寫日期市安全生產監督管理局監制申請書填寫說明一、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或用打印機打印，要求字跡清 晰、工整。二、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受 理日期”由受理人填寫，其余各項由申請企業填寫。其中，“經辦人” 是指申請企業指定的辦理申請事宜的人緣；“聯系”是指經辦人的。三、申請書中的“企業名稱”、“注冊地址”填寫工商登記的名稱 和地址O四、本申請書中的“企業類型”，按照關于劃分企業登記注冊 類型的規定（國統字1998200號）劃分的企業登記注冊類型填

2、寫。五、本申請書中的經營地址和儲存地址按其實際地址填寫。六、本申請書中的儲存能力按其設計能力填寫。七、申報品種按照非藥品類易制毒化學品生產、經營許可辦法（國家安監總局令第5號）的附表填報。八、本申請書中的銷售量是指申請許可品種的銷售量。九、本申請書中的經營方式是指批發、零售和廠外設點。十、本申請書中的主要流向是指本縣（市）、本市、本省、外省、 國外和該品種的主要用途。十一、易制毒化學品經營許可證審查意見由發證機關填寫。十二、易制毒化學品經營單位經營條件情況表按實進行填寫。名稱注冊地址郵政編碼成立日期聯系傳真企業類型營業執照號從業人員人數法定代表人主要負責人安全管理人員經營場所地址產權自有租賃承

3、包儲存場所禁止儲存產權 自有租賃承包儲存能力（噸）上年固定資產凈值（萬7t）上年銷售收入（萬元）危險化學品經營許可證號（單位蓋章）法定代表人（簽名）:易制毒化學品經營品種申報表序號品名上年度銷售量（噸）銷售量（噸）經營方式主要流向易制毒化學品經營備案證明審查意見發證機關審查意見（蓋章）年 月日備案 證 明載明經營單位名稱經營單位負責人經營單位住所經營單位類型發證日期年 月曰證書編號備案有效期年月日至年月日備案經營批準經營方式批發零售廠外設點易制毒化學品經營單位經營條件情況表序 號生產條件要素容提交材料編號1.工商營業執照編號與主 要經營圍2.經營是否固定，經營場 所屬于租賃的，是否有 租賃3.儲存易制化學品名稱與 數量4.倉儲設施與設備安全防 護情況說明5.倉儲設施或設備是否符 合國家標準及相關規定 自我評價6.同庫儲存的其他化學品 名稱、數量7.倉儲場所有無符合規定 的隔離措施、安全、防 盜措施及監控等情況8.銷售方式（直銷、代銷、 批發、零售）說明，代 理商資質和分布情況9.符合規定的易制毒化學品產品包裝盒使用說明 書情況10.易制毒化學品進貨、采 購管理制度要點11.易制毒化學品銷售管理 制度要點12.易制毒化學品入

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