1、第一章 一般護理常規一、 一般病人入院護理常規1. 熱情接待入院病人，安排好床位并送病人至床旁，通知值班醫生與責任護士。2. 醫生根據病情開醫囑，辦公護士根據醫囑通知責任護士完成各項治療。3. 責任護士做自我介紹，向病人詳細介紹入院須知、病房環境、有關規章制度與科室工作人員情況。4. 入院后測血壓、體重，以后每周測一次，因病情無法測量時，則在相應欄內填“病重”或“病危”兩字，其他原因可寫“平車”或“臥床”。5. 入院后測體溫、脈搏、呼吸，每日3 次，連續3 日無異常者，改為每日1 次。體溫37.5 C,每日測3次；39C,每日測6次，并按高熱護理常規。6. 遵醫囑執行飲食，在遵循治療膳食原則的

2、前提下，盡量幫助病人選擇可口的食物，鼓勵病人按需要量進食。7. 遵醫囑送檢大小便，每日記錄，并觀察其性質，3 天未解大便者給予相應處理。8. 實施責任制整體護理，落實分級護理要求, 并床旁交班。9. 保持病室安靜舒適，各項檢查、治療、護理安排合理有序，促進病人休息和睡眠。10. 危重病人按搶救常規進行。疑有傳染病時，應按隔離原則處理，或轉入感染內科觀察。如發現有他科室較緊急情況（或純系他科情況者），應立即報告醫生邀請有關科室會診或轉科。11. 及時完成護理病歷。二、 急診病人入院護理常規1. 立即安排床位，護送病人至床單位，必要時放置床欄。2. 立即通知值班醫生。3. 監測生命體征、神志、皮膚

3、粘膜、疼痛及排泄物等情況，發現有異常及時報告醫生。4. 做好體格檢查準備。危重病人的貴重物品交由家屬妥善保管。5. 危重病人，做好急救準備，建立靜脈通路，吸氧，備好急救藥品、器材。6. 實施心理護理。對神志清楚者，給予安慰解釋，減輕恐懼、緊張情緒。7. 安置病人后，引導家屬了解病區環境，做入院介紹。8. 向病人或家屬交代注意事項，如禁食、特殊治療或手術等。9. 聯系輔助科室做床旁檢查。10. 入院評估，當班完成病人入院護理評估單的書寫。11. 建立病人信息標記：包括床頭姓名、性別、年齡、護理級別等信息的標識、藥物過敏牌、防跌倒標識、腕帶標識等。12. 根據收集的資料，確定護理問題，制定護理計劃

4、，實施護理措施并及時評價效果。13. 疑有傳染病者，應按隔離原則處理，或轉入感染內科觀察。三、 病人出院護理常規1. 出院病人首先由主管醫生根據病情開好出院醫囑。2. 辦公室護士根據出院醫囑，注銷病人有關的各項治療卡，核實住院費用，并通知責任護士。3. 責任護士遵出院醫囑向病人進行出院指導（飲食、起居、活動、功能鍛煉以及用藥情況、復診時間等），交待病人或家屬正確辦理出院手續的方法。4. 誠懇征求病人意見，協助病人整理物品、清點醫院用物，行動不便者安排輪椅或推車送病人至電梯口，熱情護送病人出院。5. 按消毒隔離規范進行床單位終末處理和消毒。6. 書寫護理記錄，并做好護理病歷終末質控。第二章 癥狀

5、護理常規一、 發熱【護理評估】1. 病史：發熱的原因、誘因及流行病學資料，發熱的特點、起病的緩急、熱型、有無伴隨癥狀等。2. 身體評估：病人的生命體征、面容，皮膚粘膜有無皮疹、瘀點，皮膚的溫度、濕度、彈性和末梢循環，尿液、體重的變化，淋巴結及肝脾有無腫大等。3. 病人的自理能力及心理狀態，有無恐懼和焦慮。4. 實驗室及其他檢查：如血常規、尿常規、大便常規、細菌學檢查、血清學檢查、血沉、類風濕因子及自身抗體的檢查，胸片、 B超、CT檢查結果等。【主要護理問題】1. 體溫過高2. 體液不足【護理措施】1. 按專科疾病一般護理常規。2. 降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫，如頭部冷敷、酒精擦浴、溫水

6、擦浴等物理降溫或遵醫囑給予退熱藥。同時應避免病人著涼感冒或凍傷。應用降溫措施30 分鐘后復測體溫。3. 密切觀察病情變化：監測生命體征，高熱期間每4小時監測體溫、脈搏、呼吸1次, 注意發熱的類型、程度及經過；觀察有無伴隨癥狀及其程度；觀察發熱的原因及誘因有無 解除，觀察治療效果：比較治療前后全身癥狀及實驗室檢查結果；觀察飲水量、飲食攝取量、 尿量及體重變化。4. 補充營養和水分。能進食者，以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質或半流質食物為宜。鼓勵病人多飲水，每日3000ml 為宜，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產物的排出。5. 促進舒適：休息：減少消耗，高熱者應臥床休息；口腔護理

7、：發熱時唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，抵抗力差，易發生口腔感染，應保持口腔清潔，每日行口腔護理 23次, 酌情選用漱口液。口唇干裂者涂潤滑油膏。皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥，床上擦浴每天2 次；保持床單干燥平整，定時翻身，預防壓瘡等并發癥。6. 心理護理：注意觀察患者的心理反應，給予心理支持。7. 高熱時采血作血培養檢查，疑為傳染病病人應進行隔離，并協助醫生進行檢查。8. 高熱驚厥、抽搐者及時止驚，并加用床欄，適當約束病人，以防墜床。9. 健康教育：（ 1）指導病人攝取適宜的飲食。（ 2）鼓勵病人自我照顧、增強自信心，保持良好心態。（ 3）教育引導家屬科學照顧病人，給予心理支持。【 護理評價 】

8、1. 體溫是否控制在正常范圍2. 患者出入量是否平衡，有無出現水電解質紊亂。二、 昏迷【護理評估】1. 病史：昏迷的發病過程、起病緩急及有無伴隨癥狀，有無顱腦外傷史，既往有無高血壓、癲癇、糖尿病和心、腦、肝、腎重要臟器疾病史。2. 身體評估：生命體征、意識障礙的程度、瞳孔大小和對光反射、角膜反射、對疼痛刺激的反應、肢體活動情況。用格拉斯哥昏迷評分表評估意識水平。3. 實驗室檢查：血常規、尿常規、大便常規及血清學檢查、血氣分析等檢查結果，心電圖、X線檢查、B超、CK磁共振、腦血管造影等檢查。【主要護理問題】1. 意識障礙2. 清理呼吸道無效3. 并發癥：壓瘡、誤吸、感染【護理措施】1. 按專科疾

9、病一般護理常規。2. 絕對臥床休息，平臥時頭偏向一側，取下活動性假牙。3. 加強呼吸道管理。觀察呼吸變化，保持氣道通暢，及時抽吸口腔、氣道內分泌物，舌后墜者用舌鉗拉出或使用口咽通氣道，氣管切開者按氣管切開護理常規。4. 預防病人自傷。勤剪指甲，抽搐時置開口器或牙墊于兩齒之間，躁動時加用床欄或約束帶。5. 備齊搶救用藥，隨時配合搶救。6. 按醫囑給予鼻飼。7. 視病情記錄24 小時出入水量。8. 預防壓瘡發生。睡氣墊床，保持床單干燥、平整；保持全身皮膚清潔，床上擦浴每天次；翻身、拍背Q2h受壓處下置軟墊；肢體被動活動每4小時1次。9. 口腔護理每日2 次，酌情選用嗽口液棉球。口唇干裂者涂潤滑油膏

10、。張口呼吸者以濕鹽水紗布覆蓋口鼻處，兩眼不能閉合者每班涂金霉素眼膏，并蓋濕鹽水紗布。10. 觀察大便性質、顏色及量，便秘者給予潤滑劑，三天未解大便者，予以灌腸。11. 留置導尿管者，每日行會陰護理2 次，集尿袋定期更換。采用間歇性夾管方式，夾閉導尿管，每34小時開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能的恢復。12. 保暖或降溫時，嚴防燙傷或凍傷。13. 健康教育：根據原發疾病對家屬做好相關健康教育: 及功能鍛煉指導。【護理評價】1. 意識障礙有無逐漸恢復，生命體征是否平穩。2. 病人呼吸道通暢，無誤吸發生。3. 病人是否出現并發癥，若發生能得到有效處理。三、 抽搐與驚厥【護理評估】1. 患

11、者的臨床表現形式，生命體征及意識狀態、神志、瞳孔大小和對光反射情況。2. 發作的時間、持續次數、抽搐的部位和方式。【主要護理問題】1. 清理呼吸道無效2. 潛在并發癥：骨折、脫位、水、電解質及酸堿平衡失調、呼吸衰竭【護理措施】1. 體位 患者抽搐發作，特別是強直陣攣性抽搐時，立即將患者安放于通風口處平臥，解開領帶、衣扣和腰帶，同時將頭偏向一側。2. 保持呼吸道通暢清除口咽分泌物，以防誤吸入肺內，引起窒息或肺炎。有義齒的患 者，應取下義齒。將患者下頜托，并使用簡易口咽通氣管。3. 給氧 如患者出現呼吸困難和發紺，及時給予高流量吸氧。床旁備好急救藥品和器械。4. 環境與休息臥床休息，專人守護，保持

12、環境安靜，避免強光和聲音等外界刺激。5. 安全護理患者的床單位做好防護措施，床兩側均加用保護性床欄，防止墜床。一走移走身邊危險物品，以免抽搐時碰撞。發作時注意保護頭和四肢，勿用力按壓抽搐肢體，以免骨折或者脫臼。如患者在站立或者行走時突然發作，應快速扶其躺下，以防抽搐時摔倒跌傷。6. 病情監測觀察患者的生命體征及意識狀態、神志、瞳孔大小和對光反射情況。發作控制及服藥情況，觀察驚厥發作先兆，詳細記錄發作的時間、持續次數、抽搐的部位和方式，有無誘因及伴隨癥狀。7. 反復抽搐發作患者，保持有效靜脈通道，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，防止呼吸和循環衰竭，若出現心搏驟停，則立即實施心肺復蘇。8. 對癥支持

13、治療（ 1）鎮靜與止痙建立靜脈通道，配合醫生立即給予快速、足量、有效的鎮靜和抗驚厥藥物，控制抽搐的發作。（ 2）防治腦水腫。9. 積極治療原發病因，有手術適應證者，癥狀制止后可手術治療。10. 健康教育：（ 1）病人應保持平衡心態，樹立治療信心；宜進食清淡、無刺激、富于營養的食物，保持大便通暢，避免饑餓或過飽，戒煙酒、咖啡。（ 2）平時建立良好的生活習慣，注意勞逸結合，保持睡眠充足。減少精神和感官刺激，禁忌游泳和蒸汽浴。（ 3）遵醫囑服藥，定期復查。（ 4）建議病人選擇適當的工作，禁止從事攀高、游泳、駕駛等職業。【護理評價】1. 口咽分泌物得到及時清理，呼吸道通暢。2. 無并發癥發生，或能及時

14、發現并發癥并得到及時有效處理。四、 休 克【護理評估】1. 病史：休克癥狀的發生時間、經過及程度、伴隨癥狀，是否進行抗休克治療，是否應用升壓藥物、藥物的名稱、劑量、治療后反應等。2. 身體評估：生命體征、動脈血氧飽和度和神志、瞳孔的變化。皮膚的色澤、溫度、濕度，有無皮下出血點、瘀斑，口唇、甲床有無發紺、四肢末梢循環情況，尿液、引流液和大便的顏色、量及性狀等。3. 病人的心理反應。4. 實驗室檢查：血常規、尿常規、大便常規、血清學檢查、血氣分析、心電圖、胸片、B超、CT等。【 主要護理問題】1. 組織灌注不足2. 氣體交換受損3. 潛在并發癥：感染、多器官功能衰竭【護理措施】1. 取休克體位（頭

15、部抬高約1020° ,下肢抬高約2030° ）,保持環境安靜，避免不必要的搬動。2. 嚴密觀察生命體征及面色、神志、瞳孔等變化，準確記錄24 小時出入水量，必要時測每小時尿量和比重，預防腎衰。3. 確保輸液通暢，一般為兩條靜脈通路，注明升壓藥通路，根據血壓調節滴速，必要時用微量泵控制速度，防止藥物外滲。4. 高流量吸氧，保持呼吸道通暢，協助病人排痰，必要時霧化吸入。呼吸困難時，配合醫生做好氣管插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。5. 一般休克病人注意保暖，感染性休克病人有高熱時，應予物理降溫。6. 對重癥休克病人，應注意有無柏油樣大便、血液是否很快凝固、皮下出血等DIC 現象發

16、生。7. 遵醫囑測血氣分析、血清電解質、腎功能等，應了解呼吸和電解質、腎功能情況。8. 加強基礎護理，禁食期間，口腔護理每日2 次，必要時鼻飼流質。9. 積極配合治療原發病。10. 健康教育：根據病因或原發性疾病作相關指導，促進患者康復。【 護理評價 】1. 病人生命體征是否穩定，有無液體失衡。2. 呼吸是否平穩，血氣分析是否正常。3. 病人是否出現并發癥，若發生能得到有效處理。五、 癱 瘓【護理評估】1. 患者的一般情況（年齡、精神狀況、營養狀況等）及生命體征、病情、治療情況。2. 評估癱瘓的類型及程度，患者的活動能力、活動范圍、肌力及肌張力。3. 患者的二便情況及有無便秘、腸脹氣的發生。4

17、. 患者有無肺部感染等并發癥。5. 患者的心理狀態及家庭支持狀況。【主要護理問題】1. 軀體活動障礙2. 有皮膚完整性受損的危險3. 有感染的危險4. 有受傷的危險5. 有廢用綜合癥的危險6. 預感性悲哀【護理措施】1. 根據病情給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣刺激的食物。2. 保持床單位平整、干燥、清潔，必要時臥氣墊床，定時翻身，預防壓瘡。3. 保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，指導有效咳嗽、排痰，預防墜積性肺炎，氣管切開者按氣管切開護理常規。4. 尿失禁者予接尿器，及時擦洗，保持會陰部皮膚清潔。留置尿管者定期更換引流袋，會陰護理每日2 次，鼓勵多飲水。5. 經常按摩下腹部，

18、促進腸蠕動，保持大便通暢，3 天未解大便酌情給予緩瀉劑或灌腸。6. 保暖或降溫時，嚴防燙傷或凍傷。7. 加床護欄防止墜床，躁動不安者予約束帶。8. 功能鍛煉：癱瘓肢體保持功能位，防止足下垂或內翻，可用枕頭支撐足掌或穿丁字鞋；按摩肢體每天12次，并予關節被動運動防止關節僵硬和肢體攣縮，促進功能恢復。9. 加強心理護理，幫助患者樹立自立的信心。10. 健康教育（ 1）指導患者及家屬正確認識癱瘓的原因及應對方式。（ 2）盡量訓練病人自主解小便，便秘者應添加含纖維素多的食物，每天應按摩腹部，養成定時排便習慣。（ 3）與家屬及患者討論制訂功能鍛煉計劃，強調合理、適度、循序漸進、主動運動與被動運動相結合的

19、原則。（ 4）指導偏癱患者穿、脫衣服時應先穿患側，并先脫健側，應穿寬松開身衣服，必要時可用搭扣。（ 5）當患者運能開始恢復時，應鼓勵患者早期開展上肢及軀干功能鍛煉。離床時給予或拐杖及支架保護，行走，促進早期恢復下肢功能。【護理評價】1. 患者住院期間未發生壓瘡或帶入的壓瘡好轉或愈合。2. 患者住院期間無泌尿道感染或墜積性肺炎的發生。3. 患者住院期間無跌倒、墜床、燙傷、凍傷等意外發生。4. 患者肢體功能恢復良好，未發生足下垂、肢體畸形、肌攣縮等并發癥。六、 咯 血【護理評估】1. 病史：詢問既往有無肺結核等疾病病史，發病原因、持續時間、先兆癥狀，有無胸痛、發熱、膿痰等伴隨癥狀，注意區分咯血和嘔

20、血；既往治療、用藥情況。2. 身體評估：精神狀況，生命體征、有無發熱、消瘦、貧血等癥狀，咳嗽咳痰情況，評估咯血程度及患者營養狀況。3. 心理社會反應：患者及家屬對疾病知識了解程度，對病人關心程度、經濟及社區醫療服務狀況。4. 實驗室輔助檢查：血液檢查、影像學及纖維支氣管鏡檢查。【護理診斷】1. 有窒息的危險2. 營養失調：低于機體需要量3. 恐懼【護理措施】1. 咯血量少時適當休息，大量咯血時絕對臥床休息，去枕平臥，頭偏一側，亦可取患側臥位，躁動不安者加床欄，必要時專人護理。2. 大咯血時暫禁食，咯血停止后，按醫囑予以流質或半流質，避免食物過冷或過熱及避免進食刺激性及粗糙食物。3. 耐心安慰患

21、者，解釋咯血有關問題，指導患者有血塊應吐出，切勿吞入，不要屏氣，以免刺激咳嗽，引發大咯血，消除其驚恐心理，穩定情緒。4. 留痰觀察，并按醫囑送檢。準確記錄咯血量。5. 患側胸部放置冰袋及沙袋。6. 備好吸引器、氧氣、氣管插管等搶救用物及搶救藥品，并備血。7. 按醫囑測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并記錄。大咯血時注意觀察血壓變化，以免失血性休克，發現有休克征兆者立即報告醫生，迅速建立多管靜脈通道，協助患者中凹臥位，遵醫囑補液，應用升壓藥等，注意觀察療效和保暖。8. 按醫囑使用止血藥，如垂體后葉素、安絡血等，注意止血效果和藥物副作用，如發現面色蒼白、出汗、心悸、便意等不良反應，應及時報告醫生，注意

22、孕婦、冠心病、高血壓、心衰患者慎用或禁用垂體后葉素。9. 注意觀察有無再咯血征象及咯血窒息的先兆，如出現胸悶氣促、咯血不暢、精神緊張、 面色灰暗、喉部有痰鳴音、噴射性大咯血突然中止等窒息先兆時，應立即讓患者側臥取頭低腳高位，用導管吸出血塊，并報告醫生。對已有窒息者應迅速抱起其雙腿呈倒立位，使上半身向下與地面呈4590。，托起頭部向背屈，撬開牙關，消除口腔內血塊，輕拍背部，并用吸痰管 進行抽吸，解除呼吸道阻塞。10. 健康教育 向病人和家屬介紹疾病的發生、發展和治療過程，指導病人自我監測病情，識別病情變化的征象，及時就診。 指導病人注意休息，避免重體力活動，據自身情況適當參加體育鍛煉，增強體質，

23、建立良好的生活習慣，保持心情愉悅。 指導病人進食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，避免辛辣刺激的食物。【護理評價】1. 病人咯血停止或咯血次數及量減少。2. 病人情緒穩定，能積極配合治療和護理。3. 病人能說出咯血的誘因。4. 病人能說出咯血時臥床休息的重要性和飲食的注意事項。5. 病人能說出其所用止血藥物的名稱、作用及注意事項。6. 病人能有效識別咯血先兆，并能采取有效措施避免大咯血、誤吸或窒息。七、疼痛【護理評估】1. 病史：詢問既往病史、現病史，誘發或加重疼痛的因素及既往用藥情況、效果等。2. 身體評估：評估疼痛的部位、性質、程度，發作的特點以及伴隨癥狀，如發熱、寒戰、嘔吐、咳嗽、呼吸困難

24、等。常用如 010數字評估量表、表情評估等方法進行評估。3. 心理社會反應：評估病人的精神心理狀態，有無緊張、焦慮、睡眠障礙等，疼痛對進食、活動等日常生活的影響程度，家屬對病人的關心、支持程度。4. 輔助檢查：B超、X線、CT等檢查結果。【 主要護理問題】1. 舒適的改變2. 睡眠形態紊亂3. 焦慮【 護理措施 】1. 觀察病人疼痛的原因、性質、程度及部位，找到疼痛的原因，以免誤診，延誤治療， 如心肌梗死引起的心絞痛，急腹癥，需進行針對性處理，并報告醫生。對所存在的疼痛應了解 以下諸點：（ 1）疼痛部位是否明確和固定。（ 2）疼痛的性質。（ 3）疼痛起始時間。（ 4）引起疼痛的原因。（ 5）疼

25、痛持續時間、規律性，痛點有無轉移、放射。（ 6）疼痛程度有無變化。（ 7）病人的習慣、嗜好、性格等可能是引起疼痛的客觀因素。（ 8）病人的文化程度和社會背景，過去的疼痛經歷。根據以上情況制定合理疼痛護理方案。2. 心理護理（ 1）護理人員首先要和病人建立感情，取得信任，穩定其情緒，消除緊張、恐懼心理。（ 2）護士應同情，安慰和鼓勵病人，告訴其疼痛原因和克制疼痛的方法，使其消除思想顧慮，增強戰勝疼痛的信心。（ 3）可與病人進行輕松愉快的談話，或介紹能引起病人注意的報刊、雜志和廣播、電視等娛樂活動，消除寂寞感，把集中在疼痛上的注意力，分散和轉移至其他方面。（ 4）對心因性疼痛，可采取以下措施：言語

26、誘導對目前采用的治療，用懇切的言詞暗示誘導，使之產生肯定心理定向；安慰強化將現有治療作為安慰性治療，然后用效果擴展誘導病人在治療后產生疼痛消失感；感覺體驗最后使病人發展成自我暗示。3. 藥物治療：按三階梯止痛原則給予藥物治療。（ 1）護士嚴格按照醫囑應用止痛藥。（ 2）藥物治療的同時仍需精心護理，保持安靜舒適的環境，可增強藥物的鎮靜作用（強度和時間）（ 3）注意長期應用鎮痛藥的不良反應，如解熱鎮痛藥引起的胃出血等。（ 4）按摩：通過按摩體表某一部位，使體表觸摸感覺的傳導抑制疼痛的傳入。也可做相關穴位按摩，訓練病人自己進行。4. 健康教育（ 1）教會病人用放松、轉移、臆想等干預方法緩解焦慮和疼痛

27、。（ 2）指導病人正確使用止痛藥物，緩解病人的恐懼，使病人積極參與自我護理。【 護理評價 】1. 病人掌握了緩解疼痛的方法，能正確使用止痛藥物，疼痛減輕或消失。2. 病人睡眠、生活質量改善。3. 病人焦慮減輕或消失。第三章 急救護理常規一、急診搶救一般護理常規1. 迅速接診危重病人并立即安置在搶救室，協助病人取合適體位，根據病情采取相應急 救措施，如心電監護、吸氧、建立靜脈通道等，同時通知值班醫生。2. 準確、迅速執行醫囑，搶救時口頭醫囑須復述2 次再執行，并保留安瓿以便核對，做好病情和用藥記錄。3. 搶救室護士應在床邊，觀察病情并做好病情記錄，有變化及時通知醫生。4. 病情穩定后，護送病人至

28、病房，危重患者有醫護人員陪同；根據病情攜帶氧氣枕、呼 吸囊、監護儀等搶救儀器。5. 做好終末處理，還原搶救車內藥品、物品，使之處于備用狀態。6. 做好各種登記，如120 交接登記、會診登記、搶救登記。二、心跳呼吸驟停1. 準確、及時判斷：實施心肺復蘇前必須準確、及時判斷病人有無突發意識喪失，有無 自主呼吸，有無大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失。2. 急救處理措施（ 1）人工循環：立即進行胸外心臟按壓，并讓一人通知醫生。（2）暢通氣道、人工呼吸：暢通氣道，面罩球囊控制呼吸，連接氧氣 810L/min,如有條 件者立即氣管插管，接呼吸機通氣。（ 3）迅速建立2 條靜脈通道：遵醫囑給藥（ 4）心電監

29、護：觀察搶救效果，必要時除顫、起搏。（ 5）腦復蘇：頭部置冰帽，同時應用腦復蘇藥物。（ 6）糾正酸中毒：可選用碳酸氫鈉注射液。3. 病情觀察（1）觀察病人的通氣效果，保持呼吸道通暢，吸氧（流量為 56L/min）,同時定時進行 血氣分析，根據結果調節呼吸機參數。（ 2）觀察循環復蘇效果：觀察有無竇性心律，心搏的頻率、節律；觀察血壓變化使血壓維持在正常范圍；密切觀察瞳孔的大小及對光反射、角膜反射、吞咽反射，密切觀察皮膚的色 澤、溫度。（ 3）觀察重要臟器的功能：留置導尿管，觀察尿量、顏色、性狀等。（ 4）復蘇有效指征：面色、口唇由發紺轉為紅潤；自主呼吸恢復；能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓60mm

30、Hg瞳孔由大變小；有眼球活動或睫毛反射、瞳孔對光反射出現。三、 急性冠脈綜合征【護理評估】1. 評估病史：本次發病特點與目前病情、患病及治療經過、心理、社會狀況。2. 評估病人的精神意識狀態、生命體征、心臟聽診情況。3. 了解心電圖及血液檢查結果。【 主要護理問題】1. 疼痛2. 組織灌注改變3. 活動無耐力4. 潛在并發癥：心力衰竭、心律失常和心源性休克【護理措施】1. 發病 12h 內應絕對臥床休息，保持環境安靜。2. 立即吸氧。3. 迅速建立靜脈通道，給予止痛、溶栓等藥物治療，觀察藥物反應。4. 密切觀察病情（ 1）持續心電監護，識別各種心律失常，防止心力衰竭、心臟驟停和多器官衰竭等并發

31、癥的發生。（ 2）注意觀察記錄患者再發心絞痛的時間、部位、性質以及心律失常和心電圖表現等。（ 3）血流動力學監測，預防泵衰竭。（ 4）定時抽取血標本送檢，持續監測血清心肌酶學的改變并詳細記錄。5. 觀察用藥后的效果及不良反應。6. 做好心理護理，使患者處于一個最佳心理和生理狀態。7. 健康教育8. 1）指導患者調整生活方式，攝入低糖、低鹽、低脂和低膽固醇飲食，戒煙酒，保持樂觀、平和的心情。9. 2）適宜運動。10. 3）按醫囑長期服用抗血小板和降脂藥物等，不可隨便停藥。11. 4）定期隨訪。12. 護理評價 】1. 病人主訴疼痛癥狀消失。2. 病人生命體征平穩，尿量保持在30ml/h 以上。3

32、. 能敘述限量最大活動量的指征，參與制訂并遵循活動計劃，活動過程中無并發癥。4. 未發生并發癥或并發癥得到了及時發現和處理。急性心力衰竭【 護理評估 】1. 詳細詢問病因和誘因。2. 密切觀察典型的臨床表現，如突發呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰。【主要護理問題】1. 氣體交換受損2. 活動無耐力【 護理措施 】1. 環境：安靜，保持室內合適的溫度和濕度。2. 體位：半臥位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或四肢輪扎，減少回心血，改善肺淤血，同時注意病人安全，防止墜床。3. 鎮靜：安慰病人，減輕病人的焦慮，必要時遵醫囑予安定或嗎啡等鎮靜劑，以減少心肌耗氧量，緩解癥狀（但應注意嗎啡會引起呼吸抑制，應監測病人

33、呼吸狀況）。4. 吸氧：用鼻管或面罩給氧，急性期 46L/分，在濕化瓶中加入20%-30%酉精濕化。5. 用藥護理：遵醫囑應用血管活性藥及強心利尿劑并做好用藥后護理。6. 出入量：嚴格記錄24 小時出入量，以了解體內液體滯留情況，攝入量過多或過少均應通知醫生。7. 病情觀察：隨時觀察病情變化，及時處理，并做好記錄。8. 飲食：飲食應清淡，低鹽（限鹽2 克 /天），易消化，少食多餐，多吃蔬菜和水果。9. 活動：每日進行適量的活動，開始在室內活動，逐漸到病房內活動，循序漸進，以不引起心率加快，血壓升高，呼吸困難，疲乏等不適為度。10. 健康教育（ 1）向病人及家屬宣傳有關的防治與急救知識。（ 2）

34、鼓勵病人積極治療各種原發病，避免各種的誘因。【護理評價】1. 病人呼吸困難減輕或消失，夜間能平臥入睡，發紺消失，肺部無啰音，血氣分析正常。2. 訴活動耐力增加，活動時無明顯不適且心率、血壓正常。五、 高血壓危象【護理評估】1. 患者的血壓、脈搏、呼吸及意識狀態。2. 既往是否有高血壓病史。【主要護理問題】1. 組織灌注無效2. 頭痛3. 恐懼【護理措施】1. 遵醫囑使用降壓藥物，迅速、安全、有效降壓，一般收縮壓降至160180mmHg舒張壓降至100110mmH§|3可。注意藥物不良反應，嚴格按規范調節用藥速度。2. 用甘露醇、呋塞米等進行脫水治療，有驚厥者鎮靜止驚可注射苯巴比妥鈉、

35、安定等。3. 協助患者采取半臥位，囑其安靜休息。4. 嚴密觀察血壓，注意觀察心、腦、腎灌注情況。5. 健康教育6. 1）控制體重。7. 2）患者應學會正確的血壓測量方法，并定時自測血壓做好記錄。8. 3）患者應遵醫囑正確、規范地用藥，不可擅自停藥、減藥、換藥，以免出現血壓控制不穩定的情況。【護理評價】1. 血壓控制在安全范圍。2. 患者訴頭痛減輕。3. 患者情緒穩定，能積極配合治療。六、 急性呼吸窘迫綜合征【護理評估】1. 判斷患者呼吸困難程度，是否出現“三凹征”。2. 患者的血氧飽和度，血壓、脈搏、呼吸；皮膚黏膜是否發紺或蒼白；神志是否清楚。【主要護理問題】1. 低效性呼吸型態2. 清理呼吸

36、道無效3. 活動無耐力4. 語言溝通障礙5. 并發癥：重要器官缺氧性損傷、消化道出血、心力衰竭和休克。【護理措施】1. 體位：絕對臥床休息，取舒適體位，給患者提供有利于呼吸的體位，盡量減少不必要的操作。2. 進行機械通氣時，做好人工氣道的護理，保持呼吸道通暢。3. 每天準確記錄24h 出入量，遵醫囑定時復查血尿生化。4. 用藥護理遵醫囑及時準確給藥，并觀察療效和不良反應。5. 病情觀察動態監測呼吸、循環、水電解質和酸堿平衡，準確記錄出入量，密切觀察尿量的變化。6. 營養支持及時補充熱量和高蛋白質、高脂肪營養物質，盡早給予強有力的胃腸營養支持，鼻飼或靜脈補給，保持總熱量的攝取。7. 心理護理及時

37、和患者溝通，幫助他們排解心理壓力，給他們戰勝疾病的信心。8. 健康教育：9. 1）按照醫務人員的指導進行活動，可按出院指導進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉。10. 2）加強營養，以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴重時應少食多餐。11. 3）避免誘因，預防感冒，戒煙，戒酒。盡量避免與呼吸道感染者接觸，減少感染的機會。12. 4）有效排痰和有效呼吸。13. 5）保持心態平和，增加戰勝疾病的信心。14. 6）不適隨訪，定期隨診。【護理評價】1. 呼吸平穩，血液氧合良好。2. 患者能有效咳嗽咳痰，保持氣道通暢。3. 能敘述限量最大活動量的指征，參與制訂并遵循活動計劃，活動過程中無并發癥。4. 患

38、者能采取其他的溝通方式與人溝通。5. 無并發癥發生，或能及時發現并發癥并得到及時有效處理。七、 上消化道出血【護理評估】1. 出血的量、性狀。2. 生命體征及血氧飽和度、皮膚黏膜顏色、意識狀態。3. 伴隨癥狀。【主要護理問題】1. 潛在并發癥：血容量不足。2. 活動無耐力3. 恐懼【護理措施】（一）一般的急救措施1. 臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧。活動性出血期間禁食。2. 嚴密監測患者的生命體征，尿量及神志變化。3. 觀察嘔血和黑便的情況。（二）積極補充血容量立即配血，盡快建立有效的靜脈通道，盡快補充血容量。應注意避免因輸液、輸血過快、過多引起的肺水腫。原有

39、心臟病或老年患者必要時可根據中心靜脈壓調節輸入量。肝硬化患者 宜用新鮮血。（三）積極采取止血措施1. 藥物止血，遵醫囑使用止血藥物2. 氣囊壓迫止血：持續壓迫止血時間最長不應超過24h。該方法患者痛苦大，并發癥多，不作為首選止血措施，宜限于藥物不能控制出血時作為暫時止血用。3. 內鏡治療：內鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時使用，不但能達到止血的目的，而且可有效防止早期再出血。4. 手術治療。（四）健康教育：1. 合理休息，不可過勞注意休息，做到力所能及、勞逸結合。提倡散步、氣功、太極拳等較舒緩的運動，不適合做快跑、急走等劇烈的活動。生活有規律避免熬夜。保持大

40、便通暢，切記大便時用力過度。2. 軟化飲食，不可過糙少時多餐，不過飽，寒溫適度，不過熱，戒煙酒，禁辛辣、油煎食品。3. 情緒放松，不要緊張保持愉快豁達的心境，樹立戰勝疾病的信心。【 護理評價 】1. 患者停止出血或出血減少，生命體征平穩，體液保持平衡，尿量保持在30ml/h 以上。2. 能敘述限量最大活動量的指征，參與制訂并遵循活動計劃，活動過程中無并發癥。3. 患者情緒穩定，能積極配合治療。八、 急性腦血管病【護理評估】1. 詢問病史：了解起病情況，注意有無顱內壓增高的表現、治療情況、既往史和個人史、心理、精神、社會狀況。2. 生命體征、瞳孔大小及對光反射有無異常；有無意識障礙及其程度。有無

41、失語及其類型，有無肢體癱瘓及其分布、性質、與程度等。3. 了解實驗室及其他檢查：血液檢查、影像學檢查、腦脊液檢查。【主要護理問題】1. 急性意識障礙2. 潛在并發癥：腦疝、上消化道出血。【護理措施】1. 保持呼吸道通暢，應將昏迷患者頭歪向一側，使口腔黏液及嘔吐物及時流出，防止誤吸，必要時氣管切開或氣管插管，持續吸氧。2. 絕對臥床休息，保持環境安靜，避免一切不良刺激和不必要的活動。3. 宜禁食2448小時，發病2天后神志仍不清楚，不能進食者，應鼻飼流質，以保證營 養。4. 用藥護理，立即建立靜脈通道，遵醫囑使用降壓藥，血壓不宜降得過快、過低，應用脫水劑注意觀察水、電解質平衡和腎臟功能。5. 病情觀察：監測意識、血壓、呼吸、瞳孔情況。6. 做好基礎護理，預防感染。7. 健康教育：8. 1）積極治療原發疾病，調節情緒，注意保暖。9. 2）合理飲食，攝取低鹽、低脂肪和低膽固醇食物，限制鈉鹽的攝入。10. 3）堅持體育鍛煉，規律用藥，定期隨訪。【護理評價】1. 病人意識障礙無加重或意識清楚。2. 未發生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、上消化道出血得到控制。九、 急腹癥【