1、教學查房神外麻醉HUA system office room HUA 16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688科 室 教 學 查 房 記 錄 表主持教師余亞丁職稱主治科別麻醉科時間2015-12-15患者姓名張美游床號N805住院號T042792診斷高血壓病腦出血參加人員?查房內容摘要：（包括匯報病歷，指導病歷、問診及重點查體，討論與提問，講解與小結等）神經外科患者女，48歲，擬行“右基底節區血腫清除術+去骨瓣減壓術+右側腦室引流術”，神志昏 迷,入室血壓188/110mmHg,心率61次/分，血氧飽和度97%。高血壓腦出血顱內壓的改變常反映顱內病 變的程度，應根據臨床表現、神志

2、和呼吸的變化進行判斷。如僅表現為輕度ICP升高，麻醉安全界限較 大；如已出現腦疝，即使經治療后好轉，麻醉的安全界限較窄，處理較困難。討論：神經外科的手術麻醉的管理要點？（-）麻醉誘導和維持1、全麻誘導力求敏捷平穩，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。2、常用硫噴妥鈉、異丙酚或依托味酯復合芬太尼誘導，非去極化肌松藥（如羅庫嗅鐵、阿曲可林、 維庫溪胺）優于琥珀膽堿。3、將氣管插管引起的心血管反應降低到最低程度。4、麻醉期間避免發生興奮和躁動，多以復合麻醉維持。（1）以吸入麻醉為主時，以“一N2一芬太尼一異氟麟（0. 5%-1%）結合輕度過度通氣為好，不引起CBF的明顯增加，但N

3、q有發生氣栓的可能性。（2）以靜脈麻醉為主時，多用安定（異丙酚）一芬太尼一異氟暇維持。國內采用靜脈普魯卡因復合 全麻具有不明顯增加ICP和蘇醒迅速的優點。（二）麻醉管理要點1、體位：（I）仰臥頭高位：促進腦靜脈引流，有利于降低ICP。但扭轉頭部可能使頸靜脈回流受阻，ICP升 局O（2）俯臥位：應注意維持循環穩定和呼吸道通暢。術前低血容量可引起嚴重的體位性低血壓。在翻 身前后，都應檢查并固定好導管位置，維持良好的供氧和通氣。（3）坐位：便于某些手術的操作；腦靜脈引流通暢，有利于降低ICP,也可減少失血；易于觀察和維 持呼吸道通暢，并可增中胸肺順應性；利于對面部、胸部和四肢的觀察和處理。但有發生以

4、下合并癥的 可能：低血壓和腦缺血。為了準確計算腦灌注壓，應將壓力換能器置于病人的前額水平。氣栓，空氣由手術野開放的靜脈進入。發生氣栓時，ETCO二降低，CVP和PAP升高，AaDO?和PaCO增 加，血壓降低。一旦發生，應立即通告手術醫師壓迫開放的靜脈并停吸工0,將病人置于水平或左側位， 必要時. U1CVP導管將氣體抽出。支氣管內插管及外周神經損傷。2、呼吸管理:（1）避免發生呼吸道梗阻、CO,蓄積和低氧血癥。（2）維持足夠的麻醉深度，避免發生嗆咳和支氣管痙攣。（3）輕度過度通氣，維持P&CO2在4. 0-4. 67kPa（30-35mmHg）時降低ICP最明顯，而低于3. 33kP

5、a（25mmHg）時有可能導致腦缺氧。（4）多主張機械通氣，如保留自主呼吸，應以SIMV或手法輔助呼吸，即可避免氣道壓過高乂有能達 到適當過度通氣的目的。（5） PEEP對ICP不利，但對合并肺部疾病而發生低氧血癥時，則應徇低氧血癥和PEEP對CBF及ICP影響 的利弊。應以最低PEEP達到最好氧合，以利于腦的氧供。3、監測：（1）常規監測ECG、血壓、ETCO,和尿量。（2）取特殊體位，手術創傷大及需要控制性低血壓者應監測直接動脈壓。（3）合并心血管疾病、顱內高壓者，應監測CVP和HCT,必要時放置Swan-Ganz漂浮導管監測PCWP及全 套血流動力參數。（4）對于創傷大及腦嚴重外傷者，圍術期應監測ICP及體溫，以指導治療。（三）術中輸液1、特點:(1)開顱手術時，創面體液丟失和第三間隙形成都很小；(2)由于血漿滲透壓的改變，可影響水跨血腦屏障的移動；(3)高血糖癥對腦缺血和腦水腫有害。2、原則：(1)限制輸液速度，以L5-2.5nil/kg.h為宜。但不應引起嚴重低血容量或循環不穩定。(2)不輸含糖液，可選用乳酸林格氏液或生理鹽水。必要時輸入膠體液以維持適當膠體滲透壓。(3)失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%35%可降低血粘稠度，增