1、文章編號1006-2440（2017）01-4X）28-05胰腺癌疫苗研究現狀黃莉莉：，繆華杰2,周國雄3,（南通大學附屬醫院重癥醫學科，江蘇226001；2如皋市人民醫院；3南通大學附屬醫院消化內科）摘要基于疫苗為基礎的免疫機理，利用天然免疫系統，尤其是對TAA的識別和對新抗原產生效應。抗癌疫苗接種的目的是激活和擴大腫瘤特異性T細胞，作為引發或增強原先存在的抗腫瘤免疫應答手段。根據胰腺癌疫苗的分類對細胞疫苗（腫瘤或免疫細胞）;蛋白質/肽疫苗;基因疫苗（李斯特菌疫苗）各類疫苗最新研究進展進行綜述。關鍵詞胰腺癌;免疫治療;細胞疫苗;蛋白質疫苗;基因疫苗中圖分類號R735.9文獻標志碼B通伯作者周

2、國雄，E-mailrZhou.guoxiongP胰腺癌惡性程度高，起病隱匿，早期診斷困難，確診時常常已經屬于晚期，預后很差叫近年來發病率迅速上升,美國癌癥機構估計在2016年約有53070例美國人被診斷為胰腺癌,41780例死于該病叫因此,迫切需要對胰腺癌發病機制進行深入研究,尋找有效的治療方法。最近的免疫治療研究及臨床試驗主要針對腫瘤相關抗原而誘發體內抗腫瘤反應。被動免疫療法包括體液免疫（如單克隆抗體）和細胞介導的免疫（如過繼性T細胞轉移）。主動免疫主要是疫苗研究，包括細胞疫苗（腫瘤或免疫細胞），蛋白質/肽疫苗和基因疫苗（DNA,RNA和病毒）。本文對胰腺癌疫苗的最新研究作一綜述。1腫瘤疫苗

3、的研究背景1891年威廉科萊博士第一次嘗試通過瘤內注射滅活的化膿性鏈球菌和粘質沙雷菌（科萊毒素）刺激免疫系統以改善癌癥患者的病情，但科學界對此持懷疑態度c隨著癌癥免疫學的研究和進展,治療性癌癥疫苗已獲得臨床驗證oSipuleucel-T是首個用于前列腺癌的治療性腫瘤疫苗，被美國FDA批準同。由于胰腺癌惡性程度高，預后差，治療方法局限，即使經過綜合治療，其5年生存率仍然低于6%乳胰腺癌的發病率逐年上升,成為全球疾病主要死因之一,所以對于胰腺癌免疫治療，成了近年來研究熱點，安全、有效的疫苗成為未來治療的目標，目前已有A1-genpantucel-L疫苗用于胰腺癌治療叫2疫苗為基礎的免疫機理癌細胞是

4、由于遺傳和表觀遺傳改變而從正常表型變為惡性表型.導致腫瘤相關抗原（tumorassociatedantigens,TAA）的表達。疫苗為基礎的抗癌免疫療法的原理是利用天然免疫系統，尤其是對TAA的識別和對新抗原產生效應。抗癌疫苗接種的口的是激活和擴大腫瘤特異性T細胞，作為引發或增強原先存在的抗腫瘤免疫應答手段。為了誘導強大的抗腫瘤免疫反應,TAAs必須呈遞給T細胞的主要組織相容性復合體（MHC）分子叫專職性抗原提呈細胞（APCs），如樹突狀細胞（DC）,是T細胞高效活化劑DC能有效地在MHCI類和II類分子間加工和呈遞TAAs,從而導致腫瘤特異性CD8和CD4*T細胞的活化電這些T細胞受體識別

5、特定TAA表位,將其結合到MHC分子，這種相互作用給T細胞提供刺激信號-信號1,但僅有信號1還不足以強勁活化T細胞,腫瘤細胞仍可逃避免疫系統識別。共刺激分子，如APCs表達的CD80C也稱為B7-1）和CD86（也稱為B7-2）,與T細胞表面的CD28結合，產生信號2,信號2是T細胞活化的重要組成部分。大多數惡性細胞缺乏必要的表面分子，抑制T細胞活化。因此-個成功的抗腫瘤疫苗，必須表達強大免疫刺激信號，同時克服惡性細胞抑制免疫激活的障礙。3胰腺癌疫苗的分類3.1細胞疫苗（腫瘤或免疫細胞）3.1.1全腫瘤細胞疫苗：腫瘤細胞疫苗分為自體和異體瘤苗，主要通過MHCII類途徑誘發抗腫瘤免疫反應。（1）

6、自體全細胞腫瘤疫苗:早在20世紀70年代，接受照射的腫瘤細胞作為疫苗已經應用于各種動物模型的研究。Hanna等次將照射的肝癌細胞用于豚鼠，并以卡介苗作為免疫佐劑，發現照射過的比未照射過的肝癌細胞更能有效產生保護性免疫反應。隨后又用于直腸癌、黑色素瘤、腎細胞癌、小細胞肺癌、前列腺癌,并進入臨床實驗叫自體疫苗可最大范圍地提供抗原，腫瘤細胞上有著不同的抗原更易引發有效的抗腫瘤反應。但是由于腫瘤細胞的異質性，自體疫苗很難多部位取樣，難以覆蓋全部，并且不能應用于所有腫瘤,包括胰腺癌O而且腫瘤內缺乏激活共刺激因子和細胞因子，TAA表達弱，造成天然免疫原性很弱或無免疫原性。（2）異體腫瘤細胞疫苗:異體瘤苗通

7、過體外培養建立腫瘤細胞株（表達共同的TAA）,比自體瘤苗均一，易于大量生產。但是，目前關于患者不再接種針對自身特異性抗原的疫苗，而異體抗原決定簇對相關的共同抗原的免疫原性是否有影響尚不知曉。異體腫瘤的MHCII類基因位點可能與患者不匹配,且缺乏合適的共刺激信號,均會影響T細胞的識別、活化。（3）粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）疫苗:GM-CSF能募集單核細胞,嗜酸性粒細胞和淋巴細胞至腫瘤部位。同種異基因GM-CSF的疫苗治療，稱為GVAX,已在多種腫瘤中進行了早期臨床試驗。在大多數情況下,顯示耐受性良好，不良反應輕微,在小鼠模型中，可引起小鼠無瘤生存及腫瘤消退oJaffee等邯（寸

8、14例胰腺癌患者進行GVAX腫瘤疫苗治療，其中3例發生遲發型超敏反應，并在確診胰腺癌后12年仍然存活。間皮素在大多數胰腺腫瘤細胞表達上調，這3例患者免疫分析顯示GVAX誘導CD8T細胞產生多重抑制間皮素表達的HLA-2,HLA-3,HLA-4。（4）Algen-pantucel-L疫苗:Algenpantucel-L是經放射處理的細胞疫苗，經轉染表達a-1,3半乳糖轉移酶（a-GT）o由于人體不表達鼠a-GT抗原決定簇，當疫苗的鼠a-GT抗原簇與體內抗a-GT抗體結合,a-GT抗原簇修飾的腫瘤細胞被辨識為異體組織，觸發超急免疫排斥，引發抗體依賴細胞介導的細胞毒作用（ADCC）殺滅癌細胞。該疫苗

9、獲美國FDA批準用于胰腺癌術后輔助治療。該疫苗II期臨床試驗表明，患者總生存率達到86%,超過預期的30%,目前已進入III期臨床研究叫。3.1.2DC細胞疫苗：樹突狀細胞（dendriticcells,DC）是機體最為強大的抗原提呈細胞（APC），能刺激T細胞活化和增殖，是適應性免疫激活和耐受的關鍵調節因子。作為天然免疫應答和適應性免疫應答的橋梁,DC接受抗原及細胞因子活化信號后，通過抗原提呈及表達細胞因子，調節T細胞分化,影響適應性免疫應答DC為基礎的疫苗能誘導和增強CD8細胞毒性T細胞抗腫瘤反應,耐受性良好，副作用少,可產生強大的抗腫瘤的免疫反應。DC疫苗通過分離DC細胞，在體外將腫瘤相

10、關的抗原或腫瘤的mRNA轉入DC細胞，然后回輸給患者。這種療法在前列腺癌、乳腺癌、黑色素瘤和腎細胞癌研究最多，并顯7K較好的臨床有效性四oLepisto等時將MUC1衍生肽轉入DC治療12例術后胰腺癌和膽道癌患者,30%患者在疫苗治療后4年還存活,且無復發跡象。CD4+CD25+Foxp3是調節性T細胞（Treg細胞）的特異性標志，起著調節Treg細胞發育、維持細胞功能的作用。在各種腫瘤（胃癌、直腸癌、膀胱癌、卵巢癌、肺癌）患者中,Treg廣泛存在于外周血、淋巴細胞以及腫瘤微環境中，并且數量增多。無論在腫瘤環境下還是在疫苗誘導下的抗腫瘤免疫中,Treg都扮演負面角色。Treg能抑制特異性T細胞

11、應答,并且對自身抗原免疫耐受起著很重要作用，因此消除Treg能增強抗腫瘤T細胞反應和免疫效應問。但是研究發現，清除癌癥患者體內Treg后,Treg水平又很快恢復，并且容易引起自身免疫性疾病，因此靶向Treg的腫瘤治療將清除轉變為抑制。Hinz等陽|嘲究表明,胰腺癌細胞中Foxp3表達增高，而正常胰腺導管組織表達陰性，而最近研究顯示，胰腺癌中TregCD4,CD25+細胞表達明顯高于正常組織，表明Treg的表達量與腫瘤免疫相關。但并不是所有癌細胞Foxp3都高表達，正常乳腺上皮細胞Foxp3高表達，但在乳腺癌中FoxP3的表達下調。在乳腺癌及前列腺癌中，Foxp3充當腫瘤抑制基因的作用oFoxp

12、3+Treg細胞浸潤與結腸癌的預后和生存呈明顯的正相關。上調Foxp3的表達能夠抑制細胞增殖，降低癌細胞遷移和侵襲,Foxp3可作為一個潛在的腫瘤抑制基因。因此Foxp3與腫瘤的關系仍未明確。Foxp3作為在胸腺中表達的自身抗原，其mRNA轉染DC后形成的疫苗有能力刺激Foxp3特異性的CTL,引起Treg的抑制和抗腫瘤免疫的加強。重要的是,Foxp3疫苗優先抑制腫瘤中表達Foxp3的Treg,而不是抑制外周血Treg,而且延長對Treg的抑制，降低了自身免疫反應的危險叫。將過表達的Foxp3轉入DC來激活T細胞，調節APC反應,過表達Foxp3的DC在體外明顯抑制Treg細胞以及CD8T細胞

13、的增殖。A20是Toll樣受體信號傳導通路的負調控因子,在控制DC的成熟、細胞因子的產生、免疫刺激能力等方面發揮重要作用。A20是抗原呈遞衰減器，能抑制調節性T細胞介導的抑制作用。A20沉默的樹突狀細胞能夠增強共刺激分子和促炎細胞因子的表達，并具有抑制Treg細胞、增強腫瘤浸潤細胞毒T細胞和T輔助細胞應答的效應，拮抗了T調節細胞介導的腫瘤免疫抑制作用。3.1.3腫瘤細胞/DC細胞融合疫苗：樹突狀細胞和腫瘤細胞融合，可以獲得既有DC特殊功能又表達腫瘤抗原的雜合體，但是DC攝取腫瘤抗原誘導免疫激活還是抑制，取決于腫瘤細胞釋放危險信號(GM-CSF、單核趨化蛋白1、MCP1、熱休克蛋白等)還是抑制性

14、信號(TGF-plJDOJNOS等)網。在危險信號的調節下，激活Thl細胞免疫應答清除腫瘤;而在抑制性信號的作用下，激活Th2應答，不能有效清除腫瘤。美國華盛頓大學醫學中心發現，在人胰腺癌及小鼠胰腺癌模型(Pan02),腫瘤細胞產物可引起CCR5趨化因子受體配體的增加，同時與CD4+Foxp3-效應T細胞相比,CD4*Foxp3+Tregs更優先表達CCR5o通過減少腫瘤細胞產物CCL5,或者給予CCR5抑制劑，打破CCR5/CCL5信號，引起向腫瘤聚集的Treg減少，小鼠腫瘤變小。因此,研究表明通過阻斷Treg向腫瘤的聚集，可能解決免疫逃避問題，與DC疫苗聯合應用可能更好治療胰腺癌。3.2蛋

15、白質/肽疫苗蛋白質或肽疫苗利用能被T細胞識別的免疫顯性抗原決定簇，以刺激T細胞抗腫瘤反應。治療胰腺癌的疫苗主要由癌胚抗原(CEA)、粘蛋白l(MUCl)Kras和端粒酶等組成，在胰腺癌早期有顯著作用。3.2.1Kras基因和端粒酶靶向疫苗：90%以上的胰腺導管腺癌(PDA)患者有Kras突變,胰腺癌進行臨床試驗的第一個肽疫苗針對Kras基因，結果顯示該免疫治療方法是安全的。在PDA細胞中端粒酶被重新激活，可用于肽疫苗的開發。端粒酶靶向疫苗GV1001來自人類端粒酶亞催化單位(TERT),由16個氨基酸的肽與多個MHC分子相結合組成。Bernhardt等的I/IJ期臨床研究顯示PDA患者對GV1

16、001耐受良好,并且延長生存期。3.2.2胃泌素為基礎的疫苗：胃泌素和縮膽囊素B受體共同表達于胰腺細胞系和PDA患者，與自分泌、旁分泌和內分泌生長途徑相關oGilliam等四臨床研究表明，胃泌素為基礎的疫苗對化療耐藥的晚期胰腺癌患者有延長生存期作用，為胰腺癌疫苗治療提供了新的方向。3.2.3生存素靶向疫苗：生存素是細胞凋亡家族抑制劑成員之一，具有強大的抗凋亡作用。生存素在大多數癌癥中高表達，包括胰腺癌。生存素衍生肽(AYACNTSTL)與IFNa聯合接種使得超過一半的胰腺癌患者表現出免疫反應,產生臨床受益，但這種疫苗受個體數目及HLA-A2+患者的限制。3.2.4HSP-肽復合物為基礎的疫苗：

17、熱休克蛋白(HSP)具有分子伴侶活性，能將體內外穩定肽傳遞給APCs,HSP-肽復合物在細胞表面呈現MHCI類分子。HSP-肽復合物為基礎的疫苗是從切除的腫瘤組織中純化的HSP96-肽復合物Maki等臨床前期研究證明，腫瘤來源的HSP-肽復合物能誘導抗腫瘤免疫應答,并且I期臨床試驗顯示，10位接受IISP-肽復合物疫苗患者的中位生存期延長為2.2年。然而,該疫苗如果要應用于臨床大量患者，在技術上仍面臨挑戰。3.2.5癌胚抗原和MUCI為基礎的疫苗：癌胚抗原(CEA)在大多數胰腺癌中高表達。TKIC0M是一-種痘病毒為基礎的疫苗，由3個不同的T細胞共刺激分子編碼而成:B7-1JCAM1和CD58

18、(稱為LFA-3)。基于細菌和病毒的抗原攜帶者的重組疫苗,能夠促進DC激活和提高抗原提呈效應。Marshall等29研究表明,CEA-TRICOM疫苗是安全的，并產生顯著臨床受益的CEA特異性免疫反應。10例晚期胰腺癌患者接種CEA和MUC1病毒疫苗，以GM-CSF作為佐劑，生存期達15.1個月，而未接種疫苗患者生存期僅3.9個月。3.3基因疫苗(DNA,RNA和病毒)李斯特菌疫苗系通過基因工程改造李斯特氏菌,產生一種抗原/佐劑融合蛋白，具有強大的免疫效應。李斯特菌疫苗已經在惡性腫瘤和感染性疾病中進行I期臨床研究。在該項研究中，間皮瘤，非小細胞肺癌和PDA肝轉移患者給予李斯特曲菌株,37%患者

19、在接種疫苗后生存超過15月。4展望理想的疫苗應針對腫瘤相關抗原，有效促進T細胞活化，抑制Treg細胞數量，增強抗原免疫反應和腫瘤殺傷力o高效、特異的治療性融合疫苗將是未來研究熱點，將基因修飾與DC疫苗相結合則是未來胰腺癌疫苗治療最有前景的方式之一。提高DC細胞的抗原提呈效疽，增強T細胞的殺傷性，提高抗腫瘤免疫反應是值得關注的主要問題G參考文獻1 WolfgangCL,HermanJM.LaheruDA,etal.RecentprogressinpancreaticcancertJ.CACancerJClin,2013,63(5):318-348.2 SiegelRL,MillerKD,Jema

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