1、院前急救病歷書寫基本規范阪務科由完附院前急救病歷書寫基本規范制訂 必須符合衛生部病歷書寫基本規范 的要求。院前急救病歷是集病案實錄，救治承 載，告知簽字，法律憑證，統計歸類、 特殊情況記載等于一身的實時記錄。基本要求第一條院前急救病歷是指醫務人員在院前醫療過程 中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。第二條院前急救病歷書寫是指院前急救醫務人員在 急救現場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現場 救治及途中監護等醫療活動獲得的有關資料，并進行歸 納分析整理形成醫療活動記錄的行為。第三條院前急救病歷書寫應當客觀、真實、準確、 及時、規范且重點突出。第四條院前急救病歷一式兩份，書寫應當使用藍色、 黑色

2、鋼筆或圓珠筆書寫。第五條院前急救病歷書寫應當使用中文，通用的外 文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可 以使用外文。第六條 院前急救病歷應當按照規定的內容書寫，并 由相關的醫務人員簽名。急救醫生必須在每班次結束前 完成院前急救病歷并上交。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當 經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽 名。進修醫務人員應當由接受進修醫療機構根據其勝任 本專業的工作的實際情況認定后書寫病歷。第七條上級醫務人員在審查修改下級醫務人員書 寫的病歷的責任。修改時應當注明修改日期，修改人員 簽名，并保持記錄清楚、可辨。第八條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和

3、時間,采用24小時制記錄。第九條對按照有關規定需取得患者同意方可進行 的醫療活動（如特殊治療、轉送等）應當由患者本人簽 署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其 法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親 屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者, 在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下, 可由醫療機構負責人或被授權的負責人簽字。因實施保 護性醫療措施，不宜向患者說明情況的，應當將有關情 況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的, 由患者的法定代理人或關系人簽署同意書。第二章浣嘛急救病歷不 寫要求及南客第

4、十條院前急救病案組成（-）二般四目（包括醫院名班和急救站編號、病案 書寫旦期 病案翁衰、五類時間 姓爸 性別、年齡、教 治地點、皇份、民族、國籍、現場地窟、呼救原因、送在 地點、患為配合、聯系人及電話）、病史提供人。（-）病案表格（包括疾病類型、病情、救治結果）0（三）病歷記錄（包括主訴、現病史、既往史、藥敏 臺翹褊及髀翳口醯蠹初步診斷（印象）（四）知情告知內容及告知雙方簽字。（五）其它：病歷續頁等。第十一條院前急救病歷書寫范圍,一律要求填寫院前）口、死亡、(二)如為聯動待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務中止,可不填 寫院前急救病歷。(=)中途聯系患者或到達現場未見

5、患者本人,退車者可不填寫院前急救病歷。第十二條院前急救病歷基本要求(-)病歷書寫應當使用中文和通用的外文縮寫，語句中的數字用阿拉伯數字書寫，無正式中文 譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(二)病歷各項不能為空,如無法獲得，在該項中書寫如不詳、未查、拒查、拒告知等。（三）病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯 字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人 簽名c不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字i亦c第十三條一般項目相關內容（-）醫院名稱要求注明全稱，中文書寫。病案編號： 急救站編號-年月號-病歷流水號（在去年病歷位數前加一 位零）。如00 - 200806 - 078

6、9（二）各項時間1、來電時間、到達現場時間、到達病人身邊時間、離 現場時間、返院（轉院）時間如實填寫，不得空缺。2、現場救治不來院、死亡未接回、拒絕來院繼續救治、 轉院者，返院（轉院）時間一項用一表示（急救車輛 仍要求完成GPS操作或反饋該項時間）。M病歷中憶錄的時間（五項）一律使用阿拉伯 照生書寫日期右時間，采用為小耐刷憶錄，系使 用以、入化錄方法。叢2。夕耳6月72日來電時間27：36 炎 27 嫡 36 今。族除90：之后要忒左跨躍時間上標颯聲（W，跨耳修的可堵哈）用（床跨可傳的可為喈J日。為：出發時間月5日）23： 56,刎達現場 時間6日。，OS5、癡嗓書寫時冏碓寫“耳、機日，醫 護

7、簽名時間嫉寫“耳、用、日、時、合”，息方 知情告知簽室時間嫉寫“耳、用、日、時、今”。（）其它一薇我相關項K）7、意老勝名、但別、耳齡、救治地點（依址，、聯系人及電話要用文莊和故生書寫。系能提供患者姓名時，姓名處應書寫無名氏，如為多個 無名氏患者，應書寫無名氏1、無名氏2 ；年齡不 詳時需做估計，如：老年、新生兒；聯系人及電話若無， 該項應填寫“無。2、身份、民族、國籍、現場地點、呼救原因、送往地 點、在相應的項目上用選擇。選擇跟有：的 其它要用文字進行書寫。身份、民族、國籍若不詳， 要在其它后注明不詳。3、病情選填要求，依據采集的病史、查體的結果等選 擇輕、中、重、救前死亡。不詳只適用拒絕救

8、治 無法獲取病歷資料的患者；無特殊只適用于正?；驓?障棄嬰（無急癥）、無病或殘障流浪人員。診斷如為“心 搏呼吸停止，現場救治成功，病情應選擇重。貝貝/籥薪鸚整要求昏迷, 精神疾病、 舐金明無親屬號或座加完整,拒絕院前;作選填，并在告 療晶番i和偉蘸 兀主，：THtDP兀曰！J/口7J/3電P7U/口）了tU忠百， 十巳把 .適用于不配合或拒絕提供病史資料、拒絕體格檢查 患者及親屬。6、病史提供人為現場病史主要提供者。第十四條院前急救病歷書寫要求(-)主訴書寫及要求1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀和體征及其性質、 部位、程度和持續時間的簡單扼要的概括。2、書寫格式為主要癥狀或體征+時間，高度概

9、括, 文字簡要。正確與寫：間斷心前區疼痛1年，突發意識喪失10分鐘。錯誤書寫：陳舊心梗2年,昏迷10分鐘。3、主訴多個癥狀時，應按發生時間先后，次序列出。 如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時。4、病史復雜時要進行歸納，要使用醫學術語。(二)現病史書寫及要求現病史是本次疾病從發病至救護車到達病人身邊 前對疾病的起始、演變、診療等全過程的記述，簡明 扼要，主要內容包括：1、起病情況：患病時間、發病緩急、前驅癥狀、 可能的病因或誘因。2、主要癥狀的特點：主要癥狀的部位、性質、 持續時間、程度。3、病情的發展與演變：病情是持續或間歇、緩 解或加重因素，進行性加重或是逐漸好轉。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀

10、出現的時間、特點 及演變過程。5、診療經過：何處、何時就診，做過何種檢查, 何種治療，藥物應用及效果。6、一般情況：與本次主訴有關的。7、凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故等應 詳細客觀記錄，不得主觀臆測。描述記錄注意要點：先記錄本病的陽性癥狀，后記錄 本病的陰性癥狀,避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述。 現病史只需記錄本次發病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無關的癥狀不要在現病史中 記錄。（三）既往史書寫及要求1、既往史必須用文字記錄，如再生障礙性貧血 等。2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關的手術、外傷 史、輸血史，傳染病史等。（四）藥敏史必須用文字記錄，如青霉素、無、 不詳、未發現等。（五）體

11、格檢查書寫及要求1、體格檢查項目無法實施或患方拒絕救治，體格檢查相關項目也不允許空項，應在相應項目中注明未直、拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項目需在該項目中注明“不配合。2、選擇未查項目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查。3、心電圖、血糖監測結果、未列出的其它檢查項 目與診斷、鑒別診斷有關的，應在其它處記錄。4、創傷評分只適用于各類外傷患者（特別是判斷 為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。用循環、 呼吸、胸腹、運動、言語5個參數分別按輕重程度記為 2分、1分和。分,5項分數相加，總分9 - 10分為輕度、 8 - 7分為中、重度，46分為極重度

12、。5、輔助檢查心電圖和簡易血糖儀，凡疑有心臟系統疾 病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏迷、特 別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進行血糖 測量。檢直結果寫在“輔助檢查欄內。6、救前死亡患者檢查項目要求：檢查血壓、脈搏、呼 吸、意識狀態、雙瞳孔對光反射等情況；心電圖檢直；其 它根據疾病類型做相應的檢查。（六）初步診斷書寫及要求1、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮 寫、使用符號或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如 慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM等。2、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病 理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發室性早搏、心功 能3

13、級）。3、凡不能明確初步診斷的，可書寫為xx （癥狀或體征）原因待食；若考慮為某種疾病的 可能，在疾病名稱后加？表示。如頭暈原因待 查（高血壓??？頸椎病？）。4、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存 時按主要疾病、并發病、伴發病排列，診斷不明時 按疾病的可能性大小排列。5、原則上不允許在未除外器質性疾病的情 況下，輕易診斷為功能性疾病。6、首次初步診斷某種疾病時一定要慎重， 除非有明確的診斷依據。7、各類救前死亡”的診斷書寫要求：如 為救前死亡，且死亡原因不詳的，描述為：救前 死亡，死亡原因待查。如救前死亡，但有明確病 史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診 叱二”宣告死亡的時間記錄在診斷

14、后，并加括號。（七）救治措施書寫要求1、除藥物應用外，院前對患者采取的救治措施，在相應 項目的文字上用選擇,如：止血、包扎等。2、藥物應用（包括在其他醫療機構攜帶液體）：必須寫 明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml靜脈點 滴（標明帶液）3、如救治措施不在上述范圍內，應在其它：后用文 字書寫注明。4、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。（A）醫護簽名及日期時間書寫要求1、醫護簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名， 不能只簽姓，不簽名。如：馬大夫。2、日期時間，指院前病歷書寫、簽名完成的日期及時間。第十五條知情告知簽字書寫要求（-）告知患者的內容，要在相應的阿拉伯數字下

15、打/ 7 aI凡是正常完成的院前急救病案，第一項是必告知 內谷。2、如告知內容不在已有項目中，應在其它：后 詳細書寫注明。（二）責任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人 與患者的關系。責任人拒絕簽字時，醫師應在責任人簽 字：處用文字加以說明。（三）告知人必須是此診的出診醫師，簽名要簽全名。（四）日期時間要求注明告知簽字完成日期時間。第十七條病歷續頁書寫要求現場（首次病歷后、轉運（院）途中）病情有變化者 應記載在病歷續頁上?，F場救治及轉運途中患者突發呼吸心跳停止，要求標明呼吸心跳停止時間，以此時間分界，按序寫明救治措施。并有完整的醫護簽名及完成日期時間。院前搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶

16、救記錄書寫 內容及要求執行。1其他院前副醫療文書第十七條院前告知書使之急救醫生在急救現場或轉 送途中根據檢查結果向患者告知病情及計劃實施的急救措 施的書面記錄，內容包括病危通知、擬進行的特殊檢查治 療、搬運、轉送過程中存在的風險、擬送往的醫院、患者 意愿、患者或委托人簽字、告知人簽字、告知日期和時間。第十八條院前急救特殊檢查、治療同意書是指在院前實施的特殊檢查、治療前，經治醫生向患者告知特殊檢查、 治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、治療項目的名稱、目的、可能出 現的并發癥及風險、患者簽名、醫生簽名等。特殊檢查、 治療的含義依照醫療機構管理條例實施細則（1994年8月29日衛生部令第35號第88條）有關規定執行。第二十條 院前院內交接記錄（記載在病歷續