1、骨筋膜室綜合征的護理            摘要:自19941999年共收治創(chuàng)傷后骨筋膜室綜合征83例。早期行筋膜室切開減壓是治療骨筋膜室綜合征時采取的重要手段。文中重點闡述了應用新的醫(yī)學護理模式后，針對83例患者的個體發(fā)展情況進行動態(tài)的護理監(jiān)護，重視和加強術后功能鍛煉指導，是提高療效的關鍵。 Key wordsOsteofascial compartment syndromeFunctional exerciseDynamic nursing 骨筋膜室綜合征是肢體骨筋膜間隔

2、區(qū)肌肉、神經(jīng)、血管等組織因急性嚴重缺血造成的一種早期綜合征，是臨床常見且較嚴重的創(chuàng)傷并發(fā)癥。本病的發(fā)生與筋膜間隔縮小和間隔區(qū)內(nèi)容積增加密切相關。我院收治的83例骨筋膜室綜合征，除12例爆炸傷因就醫(yī)延遲造成截肢外，其余71例均表現(xiàn)有明顯的間隔區(qū)腫脹和不同程度的被動牽拉痛，其中感覺兩點分辨力障礙的有54例(占76.05%)，動脈搏動較健側減弱的有42例(占59.15%)。多年來本病的護理工作一直倍受關注，我院根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的個體差異，采取了相應的動態(tài)護理監(jiān)護措施。現(xiàn)報告如下。 1臨床資料 本組83例，男62例，女21例，年齡1468歲，平均46.74歲。致病原因：車禍56例，機械傷11例，爆炸傷

3、16例。單純軟組織損傷11例，合并骨折72例。致病部位：小腿32例(脛腓骨骨折28例)，前臂21例(尺橈骨骨折20例)，大腿14例(股骨干骨折11例)，脛骨平臺骨折9例，足7例。全部病例經(jīng)確診后，行筋膜切開減壓術61例，截肢術12例，非手術治療10例。其中皮膚行初期縫合13例，延期植皮縫合48例。肢體功能恢復正常69例，功能部分喪失2例，功能全部喪失12例。 2方法 2.1術前動態(tài)監(jiān)護 (1)骨筋膜室綜合征早期，多以局部明顯的間隔區(qū)腫脹和不同程度的被動牽拉痛為主要表現(xiàn)。在護理監(jiān)護過程中，有71例病人表現(xiàn)為創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加重。尤其當指(趾)呈屈曲狀態(tài)，被動牽拉指(趾)時，可引

4、起不可忍受的疼痛。護理中要會鑒別是原發(fā)傷引起的疼痛，還是肌肉缺血引起的疼痛。前者可通過復位和固定使疼痛逐漸減輕，而后者則表現(xiàn)為受累肌肉被動牽拉痛或肢體遠端痛，多表現(xiàn)為靜止時仍存在疼痛。當本征晚期缺血嚴重，神經(jīng)功能喪失后，感覺消失，無疼痛感時，提示有病情加重的可能，更應加強監(jiān)護。護士準確及時記錄疼痛發(fā)生的時間和程度，是為臨床醫(yī)師提供參考資料的重要依據(jù)。 (2)觀察和監(jiān)測遠端脈搏及毛細血管充盈時間。受累間隔內(nèi)肌力減弱、組織腫脹，都會使動脈與皮膚距離增大，脈搏相對減弱。若脈搏真正消失，則可能是血管損傷或晚期骨筋膜室綜合征致動脈閉塞。根據(jù)本征患者的不同表現(xiàn)，其中感覺兩點分辨力障礙的有54例(占76.0

5、5%)，動脈搏動較健側減弱的有42例(占59.15%)。其中24例患者遠端動脈搏動雖然存在，指(趾)毛細血管充盈時間仍屬正常，而肌肉已發(fā)生缺血壞死，體溫有上升趨勢，報告醫(yī)師后立即行切開清創(chuàng)、減壓術。故肢體遠端動脈搏動雖然存在，并不是安全的指標，應結合其他臨床表現(xiàn)進行觀察，綜合分析。護士此時的臨床經(jīng)驗尤為重要，因為病情的細微變化若不能及時發(fā)現(xiàn)，就會延誤病情。由于我院護士對骨筋膜室綜合征長期保持敏感，尚未發(fā)生危及生命的嚴重后果。1 (3)完善各項術前檢查和化驗。入院后常規(guī)記錄各項血、尿標本的檢驗時間和結果，以備隨時與病情發(fā)展情況進行對比。因本征除肢體損傷嚴重外，亦可引起全身的創(chuàng)傷反映，其中12例因

6、缺血時間超過1236h，出現(xiàn)肌肉廣泛壞死和神經(jīng)功能障礙。9例血中可見肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、谷草轉氨酶均上升，尿中出現(xiàn)肌球蛋白、尿隱血陽性。3例嚴重者出現(xiàn)早期休克、酸中毒、腎功能改變征象，立即行截肢處理后，病情得到有效控制。故注意密切觀察生命體征變化，及時記錄病情動態(tài)細微變化出現(xiàn)的時間，并及時報告醫(yī)師，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。對于12例截肢者，做好心理護理，細心做好解釋工作。隨著現(xiàn)代護理人員素質的不斷提高，溝通和善意的解釋截肢手術的必要性，是保證患者以最佳的身心狀態(tài)接受治療的前提。 2.2術后護理 (1)對于骨筋膜室綜 合征的患者，多為徹底減壓術。在行筋膜切開減壓術治療的61例中，皮膚行初期縫合

7、13例，其余48例行切開復位后，需延期植皮縫合。其深筋膜保持開放，切口內(nèi)留置負壓引流管，且傷口滲液較多。護士配合主管醫(yī)師除傷口每日換藥1次，及時清除壞死組織外，注意抬高患肢。保護患肢傷口，密切觀察傷口分泌物的性質、量及顏色。并定期檢測體溫每日4次，記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、傷口分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實驗結果。注意藥物配伍禁忌，合理使用抗生素。護士還應觀察動脈搏動和指(趾)端血運、感覺、活動及皮膚溫度。如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低、紫紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮是手術減壓不徹底，應立即通知醫(yī)師，及時采取相應措施。避免因延誤治療時機而造成截肢，甚至危及生命。2 (2)骨筋膜室綜合征早期，患肢局部組織切開減壓手

8、術處理前，本組83例患者均靜脈應用35天25%甘露醇250ml，2次/日，地塞米松10mg,1次/日，有利于減輕局部組織水腫。因甘露醇可提高血漿滲透壓，促進細胞內(nèi)和血管外的液體攝入到血管內(nèi)，擴充血容量，降低組織壓。與地塞米松合用，能消除因壓力解除灌流恢復而產(chǎn)生的大量氧自由基，短時間內(nèi)有效阻斷或緩解病變組織脂質過氧化反應引起組織損傷的惡性循環(huán)。我院還根據(jù)病人個體的具體情況，有57例因傷口滲出過多引起的低蛋白血癥，給予適當?shù)妮斞蜓獫{、白蛋白，護士觀察輸注后的治療效果和不良反映。并根據(jù)體重、出入量和個體差異建議主管醫(yī)師適當調整入量。35 (3)做好一般護理工作，確保病室內(nèi)空氣清新，冬季每日開窗通風3次，并注意患者保暖。夏季除通風并保持2325室溫外，每日用紫外線燈照射2030min，注意保護眼睛和皮膚。在83例中，有17例在6068歲，由于術后臥床時間延長，特別注意防止褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。 3功能鍛煉指導 3.1保持肢體功能位 本組患者在入院后首先指導其保持肢體正確的功能位，最大限度地避免發(fā)生畸形，影響以后的功能。例如：在12例截肢病例中，其中下肢截肢6例，注意將其殘端保持在伸直位，否則可因屈髖肌的牽拉而出現(xiàn)屈髖畸形，將嚴重影響安裝假肢。各肢體功能位分別為股骨干骨折：保持髖關節(jié)前屈1520度，外展