1、護理部系統干預對機械通氣病人護理質量的影響【摘要】 目的: 探討護理部系統干預對機械通氣病人護理質量的影響。方法: 選擇ICU 2007年4月-2008年3月實施機械通氣的85例病人作為實驗組，回顧2005年1月-2006年12月實施機械通氣的92例病人作為對照組。護理部通過成立機械通氣護理指導小組，制定機械通氣護理規范，組織機械通氣相關知識和護理技能的培訓，對機械通氣病人組織護理會診和監控機械通氣病人護理質量的方法對機械通氣病人的護理實施系統干預 。比較培訓前后的成績，比較干預前后的護士工作能力，以及比較實驗組與對照組并發癥的發生率。結果：培訓前與培訓后第一次考試的理論成績和操作成績比較有顯

2、著差異；ICU護士感覺護理機械通氣病人工作得心應手的干預前與干預后比較有顯著差異；實驗組與對照組比較，并發癥VAP、UEX的發生率有顯著差異。結論：護理部系統干預有利于提高機械通氣病人的護理質量。【關鍵詞】護理部；干預；機械通氣；護理質量【Abstract】 Objective: To identify the effects of systematical intervention of nursing department to the nursing quality of the patients who received mechanical ventilation Methods:

3、The group of patients who received mechanical ventilation in the ICU from April in 2007 to March in 2008 were given the experiment . And the group of patients who received mechanical ventilation in the ICU from January in 2005 to December in 2006 were regarded as comparable group . And the nursing d

4、epartment made systematical intervention through setting up a team to direct the nursing of the patients who received mechanical ventilation , drawing up canonical nursing method to the patients who received mechanical ventilation , organizing the trains to the nurses about mechanical ventilation ,

5、organizing nursing consultation to the patients who received mechanical ventilation and controlling the nursing quality of the patients who received mechanical ventilation .Compare the test marks before and after the trains , compare the nurses working ability before and after the intervention, comp

6、are the complications of the patients of the two groups. Results: There were significant differences in terms of the three kind of comparisons . Conclusion: The systematical intervention of nursing department is helpful for improving the nursing quality of the patients who received mechanical ventil

7、ation .【Key words】 nursing department ; intervention ; mechanical ventilation ; nursing quality機械通氣作為一種人工替代或輔助呼吸的有效手段，用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭1。進行機械通氣所采用的呼吸機是所有治療性設備中使用風險最高的2，作為一種高風險的治療，實施機械通氣的病人需要安置于重癥監護病房（ICU）。在西方國家，呼吸機治療專業已開展多年，并形成了健全的培訓層次2。他們的醫院內設有專門的呼吸機治療師，在ICU內工作的護理人員具備從事ICU護理的專業資格，熟悉使用呼吸機的知識和技能3。

8、然而，在我們國內，雖然華西醫科大學已率先開設呼吸治療師專業2，但呼吸機治療師尚未普及；另外，進入ICU工作的護士尚未要求具備專業資格，對在ICU工作的護士的培訓尚未常規化、系統化。臨床護士對機械通氣相關知識和技能的獲得大多通過師帶徒的形式，一部分通過目前國內或醫院內部已經開展的少量培訓或是自學獲得，導致從事機械通氣患者護理的護士對呼吸機相關知識和技能掌握的程度參差不齊。針對這種現狀，我院護理部于2007年 3月-2008年3 月對機械通氣病人的護理開展系統干預，取得了良好效果，現報告如下：1資料與方法1. 1臨床資料將2007年4 月-2008年3月收住本院ICU實施機械通氣的病人85例作為實

9、驗組，回顧2005年1月-2006年12月我院ICU實施機械通氣的病人92例作為對照組。兩組病人均采用拉斐爾呼吸機進行機械通氣治療，排除入院前存在肺部感染、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫（COPD），選取多發傷、重癥顱腦外傷、重度有機磷中毒、腦出血、腦梗塞五個病種為研究對象。實驗組85例，其中多發傷15例、重癥顱腦外傷21例、重度有機磷中毒20例、腦出血10例、腦梗塞19例，年齡22-81歲，男58例，女27例。對照組92例，其中多發傷18例、重癥顱腦外傷25例、重度有機磷中毒23例、腦出血16例、腦梗塞10例，年齡21-84歲，男56例，女34例。兩組病人的一般臨床資料經比較差異無統計學意義

10、（P>0.05）。實施臨床實驗期間，ICU內護理機械通氣病人的護士未進行人員調動。1. 2方法1.2.1機械通氣的方法僅短期應用機械通氣者（<72小時）采取經口氣管插管，需長期應用機械通氣者（>72小時），先經口氣管插管，經過48-72小時改為氣管切開。所有機械通氣的病人均使用拉菲爾呼吸機。氣道濕化采用電熱恒溫濕化法：將滅菌蒸餾水加入濕化罐加熱，產生的水蒸汽與吸入氣體進行混合。1.2.2治療方法根據原發病采取相應的治療方案。均采用相同的原則使用抗生素：采用常規藥物，并根據血培養和痰培養的藥敏結果用藥。1.2.3護理部系統干預的方法（1） 成立機械通氣護理指導小組。機械通氣護理

11、指導小組由護理部主任任組長，組員為心胸外科、神經外科、呼吸內科及ICU護士長，均具備主管護師以上職稱，熟悉機械通氣護理與管理，具備良好的質量監控能力。（2） 制定機械通氣護理規范。通過查閱學術文獻獲得關于機械通氣的最新信息，結合實際工作，機械通氣護理指導小組與醫療專業人士共同討論研究后制定出機械通氣護理規范：使用口導管保護套固定口插管；機械通氣的環境消毒：每隔8小時循環風紫外線空氣消毒器(100W/100m3)消毒90分鐘；適時吸痰并且戴一次性無菌手套手持吸痰管吸痰和根據“機械通氣吸痰流程” 吸痰（機械通氣吸痰流程：評估 給100%純氧 吸痰 給100%純氧 檢查吸痰效果和安置病人）；對煩躁病

12、人采用專用前臂吊帶固定上肢；常規7天更換一次呼吸機管道，有污染立即更換；呼吸機管路消毒方法：采用1000mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘后沖洗晾干后經環氧乙烷滅菌后備用；每日進行兩次口腔護理；鼻飼時要求安置病人半臥位,嚴格按照鼻飼操作規范操作；墊氣墊床和每2小時翻身一次.（3） 組織機械通氣相關知識與護理技能培訓。師資：請設備科通曉呼吸機的專業人士、臨床呼吸機使用經驗豐富的呼吸科副主任醫師和熟練掌握呼吸機護理知識并受過呼吸機專業培訓的兩位護理專家進行培訓。培訓時間：2007年 1月-2007年 3 月。 培訓對象：ICU、急診科、呼吸科、神經外科、胸外科所有工作1年以上護士。機械通氣知識培訓的內

13、容為：呼吸機的工作原理；呼吸機的啟動；呼吸機的消毒與維護；機械通氣實施的適應癥與禁忌癥；機械通氣模式選擇、參數設置、撤機指征；機械通氣并發癥與防治；機械通氣舒適護理與研究；機械通氣病人的溝通；呼吸機報警原因及處理方法機械通氣技能培訓的內容為：機械通氣病人翻身拍背法；機械通氣吸痰操作流程；口導管保護套的使用；口插管病人口腔護理及口腔沖洗的方法；機械通氣病人鼻飼操作要點；機械通氣病人的約束與固定；呼吸機管道的更換與固定；呼吸機終末處理考核方式：培訓開始前對將要參加培訓的護士進行理論知識考試和操作考核；培訓結束后對每位參加培訓的護士進行培訓后的第一次理論知識考試和操作考核；對于難點部分，經與參加培訓

14、的護士互相討論之后，請培訓老師重點進行講解，之后再進行考試。ICU護士達標要求：進入ICU工作的護士要求理論考試成績在90分以上，操作考試成績在95分以上。（4） 對機械通氣病人組織護理會診。由機械通氣護理指導小組選派人員對機械通氣病人在入院24小時內進行護理會診，根據病人具體情況，發現其護理工作中的重點、難點，指導制定全面的護理計劃，組織實施針對性護理，必要時調配設備和人員，進行特殊技術、護理方法的指導和幫助。（5） 監控機械通氣病人護理質量。每周一和周四由機械通氣護理指導小組派2人到ICU對機械通氣病人的護理情況進行考評，對不足之處及時進行糾正和指導。1.2.4調查及觀察的內容在培訓前對所

15、有參加培訓的ICU護士進行機械通氣病人護理工作方面的問卷調查，在臨床實驗結束后再次對參加本次臨床實驗的ICU護士進行問卷調查，并與其在培訓前的問卷結果進行對比。記錄所有參加培訓的護士培訓前的考試成績和培訓后的第一次考試成績，兩者進行對比。記錄和比較實驗組和對照組的呼吸機相關性肺炎（VAP）、氣管插管非計劃性拔管（UEX）發生例數。1.2.5統計方法應用Stata 9.2 軟件采用t檢驗統計培訓前后成績，采用確切概率法統計問卷調查結果。機械通氣并發癥的統計采用2檢驗。1. 3診斷標準（1）VAP的診斷標準4：肺炎發生在機械通氣48h以后或脫機72h；機械通氣期間出現發熱，體溫38；氣管內吸出膿性

16、分泌物；白細胞計數10×109/ L ；X線攝胸片出現新的滲出性病灶。 （2）UEX的診斷標準：國內外對于氣管插管非計劃性拔管（UEX）的定義有不同的提法：任何意外發生的或被病人有意造成的拔管5 。指未經醫護人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫護人員操作不當）造成的插管脫落，又稱意外拔管6。2結果2. 1培訓前后成績比較表1：護士培訓前后成績比較 (x±s)項 目培訓前考試培訓后第一次考試t值P值理論成績操作成績64.9±12.169.0±8.790.4±3.790.2±3.49.655614.11070. 00000.00

17、00從表1可見，培訓前與培訓后第一次考試比較，理論成績和操作成績均具有顯著差異。2.2 干預前后ICU護士工作能力、工作效果的比較表2：護理部系統干預前后的調查結果調查護士人數感覺工作得心應手感覺工作疲憊是否是否干預前25321205干預后252411510P0.00000.2170從表2可見，感覺工作得心應手干預前和干預后有顯著差異；感覺工作疲憊干預前和干預后無顯著差異表3：護理部系統干預后的調查結果（與干預前比較）條目調查護士人數是否例數（百分比）例數（百分比）護理機械通氣病人的工作時間減少了2518（72%）7（28%）用于機械通氣病人口腔護理的時間減少了2521（84%）4（16%）機

18、械通氣病人口腔護理的效果提高了2523（92%）2（8%）機械通氣病人每日總的吸痰時間減少了2515（60%）10（4%）機械通氣病人吸痰效果增強了2521（84%）4（16%）從表3可見，除認為機械通氣病人每日總的吸痰時間減少的護士僅占60%外，大部分（>72%）護士認為護理部系統干預后護理機械通氣病人的工作時間減少了，機械通氣病人口腔護理的時間減少了，機械通氣病人口腔護理和吸痰效果增強了。2.3實驗組和對照組并發癥：VAP、 UEX的發生情況比較表4：實驗組和對照組并發癥發生情況比較組別例數VAP（例）UEX（例）實驗組85162對照組92301024.3654.919P<0.

19、05<0.05從表4可見，實驗組和對照組VAP、 UEX的發生率具有顯著差異3討論3. 1機械通氣病人的護理要求與護士的工作能力存在著矛盾作為危重患者生命支持的重要手段之一，機械通氣近年來出現快速發展的趨勢。一方面表現為理論和技術的進步，另一方面是設備的迅速普及7。臨床上，實施機械通氣的病人需要安置于重癥監護病房（ICU），機械通氣所用到的呼吸機是所有治療性設備中使用風險最高的2。在西方國家，呼吸機治療專業已開展多年，并形成了健全的培訓層次2。他們的醫院內設有專門的呼吸機治療師，然而，在我們國內，雖然華西醫科大學已率先開設呼吸治療師專業2，但呼吸機治療師尚未普及。目前在我們國內，呼吸機的

20、操作主要由臨床醫生執行，臨床護士主要對實施機械通氣的病人進行相關的護理，當呼吸機出現報警時，作必要的檢查和調整，必要時聯系醫生；同時呼吸機的消毒、維護、保養也由護士完成。所以，護士在病人實施機械通氣的過程中扮演著非常重要的角色，這對護士有著較高的專業要求。然而，目前我國尚未構建必須具備專業資格的護理人員才能在ICU工作的機制，在這方面的要求還未等同與一些西方國家。例如：在美國，護士需要有證書才能在ICU工作，ICU有專門的呼吸機治療師，同時護士對呼吸機的知識和技能也很熟悉3；在德國，ICU有70%獲專科護士資格，對呼吸機使用的配合和護理均通過專業培訓8。據我國近年的調查表明：我國護士進入ICU

21、前的培訓尤其缺乏9，進入ICU后的培訓尚未常規化、系統化。2002年，中華護理學會與香港危重病學護士協會協辦了第一屆全國性的“危重病學護理文憑課程”，此后危重病學護理的繼續教育項目在一些大中型城市陸續開展，但培訓仍未在ICU護士中普及。 康杰等在2005年進行的一項調查顯示80%的護理人員需要進行呼吸機報警知識的培訓,希望通過培訓、講座掌握報警常見原因及處理方法10。 可見，臨床護士對于機械通氣的相關知識仍然掌握不足。目前，臨床護士對機械通氣相關知識和技能的獲得主要還是通過師帶徒的形式，導致從事機械通氣患者護理的護士對呼吸機相關知識和技能掌握的程度參差不齊。機械通氣病人護理的專業化要求與目前我

22、們在臨床上進行機械通氣病人護理的護士的工作能力之間存在著矛盾。3.2護理部對機械通氣病人的護理工作開展的系統干預取得了良好的效果在ICU，實施機械通氣的病人往往有各種不同的原發疾病，加之機械通氣這一特殊治療措施，以及病人實施機械通氣過程中的不適與痛苦，在護理過程中會給ICU護士造成多方面的難點和疑點，護理中的一個小的疏忽可能會產生嚴重的后果。這就要求ICU護士在護理機械通氣病人時具備完備的呼吸機使用相關知識，對機械通氣過程中可能發生的風險具有預見性，并熟練掌握護理機械通氣病人的相關操作。而目前，機械通氣病人護理的專業化要求與目前我們在臨床上進行機械通氣病人護理的護士的工作能力之間存在著矛盾，并

23、不是所有ICU護士的工作能力都能完全適應其護理要求。在這種情況下，我們護理部對機械通氣病人的護理工作采取系統干預，以實現機械通氣病人護理工作的規范化，提高護士的工作能力， 最終達到提高機械通氣病人護理效果的目的。通過臨床實施，取得了良好效果。3.2.1保證護理機械通氣病人的護士工作能力適應其工作需要為了達到護理機械通氣病人的護士工作能力適應其工作需要的目的，我們護理部從制定工作規范，進行系統培訓，完善指導監督職能三方面入手。我們成立了機械通氣護理指導小組，小組成員充分利用網絡、圖書管、書店以及醫院專業人員所提供的機械通氣的相關信息，查閱了大量文獻資料，力求確定最新和最適用的信息。最后，我們結合

24、實際工作需要，與醫療專業人員共同討論研究后制定出機械通氣護理規范和培訓課程。在培訓課程的設置上我們力求科學、適用，貼近臨床護理需要，并且使護士易于領會和掌握。 培訓過程中注重互動，鼓勵學員積極思考，提出疑問，并給予全面的解答，我們在培訓后的第一次考試之后，了解到學員普遍掌握不佳的內容，在與學員溝通后，對這些內容再次進行培訓，之后再次進行考試。我們要求培訓結束后進入ICU工作的護士理論考試成績在90分以上，操作考試成績在95分以上。而通過比較培訓前和培訓后第一次考試的理論成績以及操作成績，可見培訓前后均有顯著的差異，可見培訓達到了預期的效果，提高了護士對機械通氣知識和技能的掌握。在臨床實驗過程中

25、，護理部通過組織機械通氣病人護理會診和定期到ICU對機械通氣病人的護理情況進行考評的方式來指導和監督機械通氣病人的護理工作。從而保證臨床護理機械通氣病人的過程中，護士采用正確的工作方法，并且工作能力不斷提高。通過對ICU護士的調查顯示:護理部系統干預之后，感覺護理機械通氣病人得心應手的護士大大提高，與干預前比較具有顯著差異。說明護理部所開展的一系列系統干預措施切實有效地提高了護士的工作能力。而對于護理機械通氣病人是否感到疲憊，比較干預前后可見無顯著差異，由于護理機械通氣病人的工作特點以及我國護士普遍短缺的現狀，僅僅靠提高護士的工作能力還不能達到降低護士工作疲憊感的良好效果。3.2.2使實施機械

26、通氣病人的護理效果得到提高護理部實施系統干預的最終目的是使實施機械通氣病人的護理效果得到提高，真正達到護理質量的提升。通過對ICU護士的調查顯示，在護理部實施系統干預后，大部分（72%）護士認為護理機械通氣病人的工作時間比干預前減少了。臨床上，使用機械通氣的同時可能會發生呼吸機相關性肺炎（VAP）、氣管插管非計劃性拔管（UEX）、導管堵塞、氣道狹窄等并發癥11。有研究表明，持續進行機械通氣的患者VAP的風險是其它患者的621倍，在ICU發生率約9%45%12。國外研究資料表明，UEX是常見的與護理相關的主要并發癥，其發生率占機械通氣患者的3%16%13。通過對比實驗組和對照組VAP、 UEX發

27、生情況可見，實驗組與對照組有顯著差異，護理部的系統干預有效地降低了機械通氣病人VAP、UEX的發生率。另外，實驗組和對照組在機械通氣實施過程中未發生導管堵塞和氣道狹窄。由此可見，通過護理部的系統干預，在降低了護理機械通氣病人的工作時間的同時，有效地降低了機械通氣的主要并發癥，提高了護理工作的質量。另外，吸痰和口腔護理是護理機械通氣病人過程中的兩項重要的工作，護理方法不當往往達不到理想效果，并且可能導致增加工作時間。通過對ICU護士的調查顯示，在護理部實施系統干預后，大部分護士對比干預前認為對機械通氣病人進行吸痰和口腔護理的時間減少了，效果增強了。其中除了認為吸痰的時間減少的護士僅占60%的微弱

28、優勢，84%以上的護士認為吸痰的效果增強了，口腔護理的效果增強了，口腔護理的時間減少了。這些都有賴于我們統一采用了科學合理的方法進行護理，如機械通氣吸痰流程的制定，實施適時吸痰和統一采用戴無菌手套手持吸痰管吸痰，口導管保護套的統一使用等等。通過此次臨床實驗可見，護理部實施系統干預達到了提高實施機械通氣病人的護理效果，從而提升其護理質量的目的。3.3護理部對機械通氣病人的護理開展的系統干預是發揮醫院整體優勢的體現在對機械通氣的病人實施系統干預的過程中，護理部作為醫院的一個管理職能部門是整個干預工作中強有力的支持系統和組織保障系統，而在干預工作中所開展的一系列工作充分調動了醫院內部一切可以調動的力量，充分利用了一切可以搜尋到的技術信息資源。干預工作得以順利開展正是有賴醫院這個強大的集體。因此，護理部對機械通氣病人的護理開展的系統干預體現了醫院的整體優勢。4結論隨著科技的日新月異，越來越多的先進設備應用到臨床工作中，對護理工作者的知識和技能是個挑戰。如何在新的狀況下保持工作能力跟上工作需要，有時僅僅靠個人或是一個科室的力量是不夠的，這時發揮醫院團隊的整體優勢，更能夠高效率地達到這樣一個目的。我們醫院護理部在對于機械通氣病人的護理方面所成功開展的一系列工作對我們今后應對新設備新挑戰