1、醫院感染控制工作規劃為進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質 量，保證醫療安全，根據國家衛生計生委制定的 13 個醫院感染管理質 量控制指標（ 2015 年版）、抗菌藥物臨床應用指導原則（ 2015 版）、 國家院感質控中心指定并推行的清潔的手，呵護健康（ 2015-2018 年） 和阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（ 2015-2018 年）等專項工作指 導方案，結合我院實際，醫院感染管理部特制定 2016 2020 年的“十三 五”發展規劃。一、 目標任務1、總體目標在醫院感染管理委員會領導下， 多渠道提高院感專兼職人員技術水平， 搭建全院醫務人員充分認識院感，提高感控意

2、識和行動的平臺，積極、自 覺參與感控工作，增強社會責任感。以信息化建設為基礎，將感控工作轉 向精細化的管理運行模式，用數據說話，重點指標控制，重點部門、人員 風險控制，加強部門間的溝通與協調聯席機制，提高工作效率，使我院的 感控工作向著法制化、規范化、精細化的方向邁進。通過監測實施相關防控措施，有效控制醫院感染侵襲性因素，最大限 度保證患者及醫護人員等的健康， 到 2020 年感染管理控制指標達到以下標 準：1、住院病人醫院感染監測率 100%；2、醫院感染發病率w 8%3、醫院感染漏報率w 20%4、 嚴格執行手衛生規范，醫務人員手衛生知曉率達100%，手衛生依從性80%洗手方法正確率80%

3、5、無菌手術切口感染率w %6、器械消毒滅菌合格率 100%；7、安全注射執行率 100%；8、標準預防使用率 100%；9、醫療廢棄物處置規范化；10、醫院感染相關法律法規參訓率率達 90%，考核合格率 100%；11、傳染病疫情報告及時，無漏報、遲報、錯報；12、環境衛生學及消毒滅菌效果監測符合消毒技術規范、醫院 消毒衛生標準的要求。2 、具體目標（1）健全感控主體及體系：按照二級綜合醫院等級評審要求，逐步完 善科學合理的醫院感染管理組織，建立一支包括由臨床醫學、護理、流行 病學、檢驗學等不同專業人員組成的醫院感染管理專職人員隊伍，感控主 體從以護理人員為主體轉變為醫、護、技并重，真正實現

4、“全員感控”， 感控體系上應從以院感科職能部門為主轉變為三級感控組織聯動， 從決策 - 服務協調指導監督 - 落實。做到不折不扣的執行， 臨床一線科室主觀能動性 的調動尤其重要。（2）貫穿培訓演練工作：隨著住院病人數量上升，醫務人員的各種 醫療、護理、院感、醫保等培訓任務將更加繁重，我們將結合共性和個性， 計劃和彈性合理安排各項培訓工作，使臨床真正學會他們需要的，補充還 需要強化的內容，重視過程，聚焦結果，持續改進。（3）感控工作信息化 ：新形勢下醫院感染質量管理與控制工作，必 將是引入醫院感染實時監測平臺，充分利用信息化手段實時監控與有效防 控醫院感染風險。使目標性監測具體、更全面；重點科室

5、、重點環節、重 點人群的院感防控工作實時發現問題及時反饋；各種報卡的信息化管理流 程更規范；用數據說話，使各種統計、分析、反饋更科學、準確和及時。（4）轉變觀念，服務臨床：堅持一切為臨床服務的理念，明確自己 的職能定位，提升院感專兼職人員專業素養，有效借助醫院感染實時監測 平臺，準確、及時地幫助、指導、查漏補缺，控制好各項醫院感染管理質 量指標，減少院感不良事件、避免暴發性院感事件的發生，減少職業暴露 事件的發生。三 、主要任務1 、完善組織管理體系建設（1）隨著醫院臨床科室的增加、重點科室如 ICU 、新生兒科、手術室、 等以及如血透等新技術、新項目開展，醫院感染管理組織體系將進一步擴 大，

6、醫院感染管理三級網絡組織須及時更新并投入工作。醫院感染管理科 根據國家、省、市縣衛生計生委等上級部門相關文件指示，制定我院感控 工作計劃。（2）根據國家衛生計生委制定的 13 項醫院感染質控指標、 國家院感 質控中心制定并推行的 2 個專項工作指導方案， 結合我院實際情況確定感控工作的方向和重點工作，制定相應的規章制度和標準操作規程，并在診 療工作中推廣落實。2 、加快信息化建設，提升管理的質量和效率在原有工作基礎上，引 入醫院感染實時監控系統軟件，通過信息化手段，結合 13 項醫院感染質 量控制指標進一步規范監測工作，逐步建立醫院感染基線數據，以實時反 饋、月運行分析、季度分析報告等形式提供

7、干預和評價，真正做到從經驗 感控轉向精準感控、循證感控，持續提升感控工作實際效果和效率，提升 臨床執行力的落實。3 、全面開展醫院感染監測、開展目標性監測。醫院感染監測從全院 綜合性監測轉向目標性監測，利用信息化技術在原有基礎上開展更加細化 的目標性監測。按照等級醫院評審院感要求，開展重點科室、重點環節、 重點人群的監測，制定針對性的防控措施， 力爭醫院感染率控制在 8%以下， 醫院感染漏報率控制在 20%以內。4 、規范抗菌藥物的臨床使用每季度聯合藥劑科、 微生物實驗室發布 全院細菌耐藥分析報告，給臨床科室提供參考依據。根據國家抗菌藥物使 用控制相關規定，逐步降低抗菌藥物使用率，爭取抗菌藥物

8、各項指標符合 要求。5 、加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制， 一切沒有涉及或不能具體 到微生物的感控活動，只能算是基礎感控或低級別的感控！多重耐藥菌醫 院感染管理，首先亟需提高微生物實驗室多重耐藥菌的鑒定能力，對多重 耐藥菌的醫院感染病例加強清潔、消毒滅菌、接觸隔離、手衛生、抗菌藥 物管理、醫療廢物管理工作。6 、加強醫院感染防控多學科協作醫院感染管理涉及感染病學、臨床 微生物學、流行病學、消毒學、護理學、藥學等多學科，在醫院內涉及醫院感染管理、醫務、護理、臨床檢驗、藥事、消毒供應以及各臨床科室多 個部門。須逐步完善醫院感染管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、 部門間協調溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力推進醫院 感染各項防控措施的有效落實。7 、加強宣傳和培訓以循證依據為支持，結合相關傳染病、醫院感染 質控指標等政策要求，計劃性和彈性相配合，開展多種形式、多層次醫院 感染防控知識培訓、宣傳、演練、考核，全員培訓覆蓋率力爭 100%，以提 升全員感控意識，提高感染防控措施的依從性和執行力。8 、落實二級綜合醫院評審標準實施細則內容，吃透標準，想辦 法，增措施，落實條款。爭取醫院評審中感染性疾病管理、醫院感染管理 等涉及傳染病、院感的所有條款達標，順利通過各項檢查。9、加強醫院感染專項研究。逐步深入我院感染管理領域的科學研究