1、混凝土試件見(jiàn)證取樣送樣委托單委托編號(hào)：工程名稱潛江市潤(rùn)基建材城F1-F4區(qū)工程地點(diǎn)潛江市潤(rùn)基建材城委托單位荊州市舜天建筑有限公司施工單位荊州市舜天建筑有限公司建設(shè)單位潛江潤(rùn)基市場(chǎng)管理服務(wù)有限公司監(jiān)理單位荊州市江明工程建設(shè)監(jiān)理有限公司潛江分公司見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源見(jiàn)證取樣委托日期年 月 日聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)試件尺寸設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)成型日期要求試驗(yàn)齡期送 樣數(shù) 量代 表批 量養(yǎng)護(hù)方法使用部位 檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2

2、、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）防水材料見(jiàn)證取樣送委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源見(jiàn)證取樣委托日期2012年10月 25 日聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)樣品名稱規(guī)格型號(hào)送樣數(shù)量代表批量生產(chǎn)廠家使用部位自粘防水卷材

3、 3mm1組1000卷武漢宏豐建筑防水裝飾有限公司頂板檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）建筑鋼筋試件見(jiàn)證取樣送樣委托

4、單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源見(jiàn)證取樣委托日期 2009年7月 日聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)試件名稱強(qiáng)度等級(jí)牌號(hào)代號(hào)規(guī)格鋼筋標(biāo)志表面形狀生產(chǎn)廠家送樣數(shù)量代表批量使用部位原檢驗(yàn)編號(hào)熱扎鋼筋HRB33510光圓長(zhǎng)江鋼鐵1組12.639主體熱扎鋼筋HRB33512光圓南昌長(zhǎng)力1組1.99主體熱扎鋼筋HRB40014光圓冷水江鋼鐵1組4.792主體熱扎鋼筋HRB40025帶肋晉城鋼鐵1組22.176主體檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有

5、初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）鋼筋連接接頭試件見(jiàn)證取樣送委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源見(jiàn)證取樣委托日期2012年5月14日聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)試件名

6、稱鋼筋母材情況送樣數(shù)量代表批量使用部位原檢驗(yàn)編號(hào)強(qiáng)度等級(jí)牌號(hào)代號(hào)規(guī)格鋼筋標(biāo)志表面形狀生產(chǎn)廠家電渣壓力焊HRB33516帶肋信鋼1組300屋面層柱 檢驗(yàn)項(xiàng)目 收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試

7、驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅） 骨料見(jiàn)證取樣送委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源見(jiàn)證取樣委托日期2012年5月30 日 聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)樣品名稱規(guī)格產(chǎn)地送樣數(shù)量代表批量使用部位河砂、。 中粗巴河1組80m3砌體、裝飾裝修 檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行

8、監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠 ） 第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）（ 混凝土 ）配合比見(jiàn)證取樣送委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源見(jiàn)證取樣委托日期年 月 日 聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)水泥砂石摻和料摻和料外加劑使 用 部 位委托單位的 要 求設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)砼拌合物稠度抗 滲等 級(jí)砂漿稠度（mm）其 它 要 求坍落度（mm）維勃

9、稠度（s）收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）其它建筑材料見(jiàn)證取樣送委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)

10、理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源見(jiàn)證取樣委托日期年 月 日聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)樣品名稱規(guī)格型號(hào)送樣數(shù)量代表批量生產(chǎn)廠家使用部位塑鋼中空玻璃窗 5mm厚1組武漢市偉峰建筑裝飾有限公司門窗工程檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)

11、證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）砂漿試件見(jiàn)證取樣送委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源見(jiàn)證取樣委托日期2012年 10月10 日 聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)試件尺寸設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)成型日期要求試驗(yàn)齡期送 樣數(shù) 量代 表批 量養(yǎng)護(hù)方法使用部位70.7*70.7*70.7M528d1組100m3標(biāo)養(yǎng)地下室檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有

12、初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）水泥試件見(jiàn)證取樣送委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源見(jiàn)證取樣委托日期年 月 日聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)廠家牌號(hào)品種等級(jí)出廠編號(hào)

13、送樣數(shù)量代表批量出廠日期使用部位湖北華祥水泥有限公司PSA32.51組40T裝飾裝修 檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證抽樣檢驗(yàn)委托單委托編號(hào)： 委托日期： 年 月 日委托單位工程名稱建設(shè)單位工程地點(diǎn)施工單位檢驗(yàn)編號(hào)見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)檢測(cè)原因： 回填土檢測(cè) 檢測(cè)項(xiàng)目：建設(shè)單位代表（簽字、蓋章）施工單位代