1、神經內科一病區神經內科一病區 李國梅李國梅 是一組病因未明，選擇性侵犯運動系統或某一部分的進行性變性病。病變范圍包括脊髓前角細胞、腦神經運動核、皮質錐體束、皮質延髓束。臨床表現為下運動神經元損害及相應肌群的萎縮、無力、延髓麻痹和上運動神經元（錐體束）損害的特征。感覺系統一般不受侵犯。 肌萎縮側索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis, ALS） 進行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy, PBP） 進行性脊髓性肌萎縮（progressive spinal muscular atrophy，PSMA） 原發性側索硬化癥（primary late

2、ral sclerosis, PLS） 家族性 ALS 青少年 ALS Madras ALS 單肢 MND (單肢肌萎縮, 平山病) 散發性 ALS 綜合癥 （90%）1.Charcot ALS, PMA, PBP,PLS2.ALS + 癡呆和/或錐體外系損害3.Madras ALS4. 單肢肌萎縮 (平山病)5. ALS 伴有NF基因突變和缺失6. 關島ALS 家族性 ALS 綜合癥 （10%）1. 21號染色體連鎖(SOD1基因突變)2. 2號染色體連鎖(突尼斯, 隱性遺傳)3. 常染色體顯性遺傳,與21號染色體無關4. 9號染色體連鎖的青少年 ALS5. 15號染色體連鎖(突尼斯, 隱性

3、遺傳)6. 家族性關島ALS 患病率: 1-2/10萬人口, 80% - MND 年發病率: 0.4-1.8/10萬人口 好發年齡: 中年, 平均55歲. 病程: 一般為 2-5年 死亡率: 2/10萬人口 死亡原因: 呼吸肌麻痹或其它并發癥所致的呼吸衰竭 興奮氨基酸毒性作用學說 自由基氧化作用學說 基因突變學說 自身免疫因素學說 神經營養因子學說 環境因素 病毒感染 分三型: 散發型(經典型)-90%, 家族型(遺傳型)-5-10%, 西太平洋型(關島型)。 大多50歲以后起病, 男性略多(3.6:1), 起病隱襲,緩慢進展。 多從一側肢體開始，首發癥狀常為手指活動不靈，精細操作不準確，握力

4、減退，繼而手部小肌肉出現萎縮。 逐步向上發展至前臂、上臂、肩胛帶肌群及對側。肌萎縮區肌肉跳動感。 部分病人-先從肩胛帶肌群開始-肩胛下垂, 抬肩和臂上舉無力 部分病人-先從骨盆帶肌群開始-下肢無力、僵直、動作不協調、行走困難、上臺階, 蹲下, 起立困難, 下肢肌萎縮。 晚期蔓延到軀干、頸部、面肌、延髓支配的肌肉，雙側胸鎖乳突肌萎縮、臥床、呼吸肌受累。 肌束顫動-常見, 兩側舌肌-肌纖維顫動-支持診斷（早期常見早于發病10年）。 少數病人發生在早期，表現為（真性、假性） 延髓麻痹的癥狀和體征。發展迅速，通常在1- 2年內因呼吸肌麻痹或繼發肺部感染而死亡。有人稱-進行性延髓麻痹 精神心理障礙焦慮,

5、 激惹,無望和抑郁。 出現臨床癥狀以后，存活期平均為3年, 5年生存率平均為25%。起病年齡越大，預后越差。 最后出現呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。 神經系統檢查：1.雙上肢肌肉萎縮，鷹爪手(thenar hand)，肌力減退(遠端重)，束顫，肌張力不高或減退，膝跟反射亢進，陣攣，病理征陽性(Hoffmann, Babinski 和 Chaddock征(+)，下頜反射亢進，強哭強笑。2.感覺正常, 可有痛性痙攣。 3.無擴約肌障礙。4.癡呆。 腦脊液檢查： 多正常，少數可有蛋白輕度增高。 血生化檢查： 血肌酶譜多為正常。在進展的疾病中可有增高。 甲狀旁腺激素或甲狀腺激素檢查 明顯增高-甲狀旁腺繼

6、發ALS 尿液檢查： 尿中肌酶可輕度增高，肌酐排出減少。 免疫學檢查：1. 血中的免疫球蛋白及補體多在正常范圍。少數病人血IgM球蛋白增高(45%)。2.Pestronk等在散發型ALS病人4274中可檢出GM1,GM2及GD1b抗體抗神經節苷脂抗體，它們也可見于其他周圍神經病，非神經源性的自身免疫性疾病，因此并非為本病所特有。3.Gurney報告在ALS血清中可檢測出一種能抑制神經末梢發芽的抗體，目前認為和神經白細胞介素有關。 電生理檢查: 1.肌電圖(EMG)：（1）安靜狀態：插入電位延長，出現纖顫電位，正銳波，束顫電位。 （2）輕收縮狀態：運動單位電位（MUAP）時限延長，波副增高，多相

7、電位增多。（3）重收縮狀態：，由于運動單位數量減少，不出現干擾相，而為單純相。在慢性進展，病程長,芽生能力強時可出現巨大電位，但并非前角細胞病變所特有。（4）重復電刺激：可有波副遞減現象，尤其在萎縮和有束顫的肌肉中多見。（5）單纖維肌電圖：出現肌纖維密度增加，顫抖值上升。（6）胸鎖乳突肌肌電圖：*胸鎖乳突肌的神經支配為C2及C3的運動神經核及延髓的副神經核，其中以C2為主。*ALS的最早及好發部位為頸膨大，其次是舌肌及下肢肌肉。* EMG發現ALS的陽性率為97。能明顯提高ALS亞臨床的檢出率。且對ALS與其他疾病的鑒別診斷有顯著的意義。*提示胸鎖乳突肌肌電圖為一有價值的測定手段。值得提出的是

8、，在肌電圖檢查時選擇肌肉應避免極度萎縮的肌肉，因為在此種情況下，陽性率會受到影響。2.NCV: * 感覺傳導速度（SCV）正常， * 運動傳導速度（MCV）可有波幅減慢， * F波正常。 * 無傳導阻滯3.誘發電位： * VEP、BAEP 、SEP：正常。 * DSSEP:較SEP對此段感覺的檢查有更高的意義。 * MEP: 經顱磁或電刺激、多導記錄的節段性 脊髓運動誘發電位，將進一步明確論斷及MND的分型。 肌肉活檢- 線粒體內鈣水平升高, 復合物I活性減低和細胞色素C氧化酶陰性的肌纖維增多. 1HMRS（磁共振波分析）: * 通過檢測NAA Cho Cr等來反映腦組織中新陳代謝情況 * A

9、LS病人兩側大腦皮質運動可能存在神經元及髓鞘的受損。 PCR擴增- EAAT2基因突變-可能成為ALS診斷標志 CT、MRI有助于鑒別診斷 部分病人可見中央區雙側短T2 和皮質脊髓束分布高密度一、必須有下列神經癥狀和體征 下運動神經元病損特征（包括臨床表現正常,而肌電圖異常-呈神經元性損害 ） 上運動神經元病損特征 中年以后發病, 病情逐步進展.世界神經科聯盟ALS診斷標準（西班牙1994年） 臨床癥狀、電生理及神經病理學檢查提示下運動神經元變性的征象 臨床癥狀提示上運動神經元變性的征象 病變區的體征呈進行性發展或向其他部位擴展 電生理檢查排除可以引起其他疾病 神經影像學檢查排除可以引起臨床癥

10、狀及電生理異常的其他疾病Brokks BR. J Neurol Sci. 1994, 124(suppl): 96.1998年進行修訂允許有懷疑、可能、很可能、確定診斷的區分 二、ALS診斷標準 肯定ALS：全身四區域（腦、頸、胸、腰骶神經支配區）的肌群中，三個區域有上、下運動神經元病損的癥狀和體征。 擬診ALS：在兩個區域有上、下運動神經元病損的癥狀和體征，伴有上運動神經元損害并向上端進展。 可能ALS：在一個區域有上、下運動神經元病損的癥狀和體征，或在二到三個區域有上運動神經元病損的體征。三、下列依據支持ALS診斷： 一處或多處肌束震顫， EMG提示廣泛的神經元損害(胸鎖乳突肌EMG)，既

11、往三肢肌電圖僅能代表兩個區域的下運動神經元損害. MCV及SCV正常，但MCV遠端潛伏期可以延長，波幅低。F波異常， 無傳導阻滯。四、ALS不應有的癥狀和體征 感覺異常 擴約肌功能障礙 視覺障礙和眼球運動障礙 植物神經功能障礙 帕金森病 AD 對稱性下運動神經元損害 沒有肌束震顫 頸椎病 多灶性脫髓鞘性運動神經元病 進行性肌萎縮 原發性側索硬化 Ig M 單克隆丙球病 遺傳性進行性脊肌萎縮 Kennedy病 脊髓空洞癥 頸部腫瘤 副腫瘤性運動神經病 運動軸索性周圍神經病 脊髓灰質炎后遺癥 Charcot-Marie-Tooth神經病 （感覺和家族史） 頸椎病頸椎病 脊髓型(CSM) 1.肌萎縮

12、局限在上肢肌肉，常伴有感覺的異常 和括約肌功能障礙，而肌束顫動少見。 2.MRI或CT應有與臨床相一致的頸椎影象學改變。 3.胸鎖乳突肌肌電圖與上肢DSSEP(陽性率達94 )可以提出兩病鑒別診斷價值。 4.ALS與CSM兩病可以共存。國外為110。根型 1.本病多有主觀的感覺異常，沿著受累的神經呈現放射性疼痛和異常感。2.有客觀的感覺障礙依據，根性病損范圍的無力及萎縮。 3.伴有腱發射的降低，無括約肌障礙。 4.影象學顯示有相應的神經受壓表現。 進行性肌萎縮：進行性肌萎縮：(僅累及下運動神經元) 1.中年、男性多見， 2.首發癥狀為一側或雙側(雙側多)手無力，大小魚際肌，骨間肌及蚓狀肌萎縮，

13、再發展至前臂、上臂和肩胛帶肌萎縮， 3.肌束震顫，肌張力和腱反射均減弱或消失。 早期一則, 后雙側，晚期延髓受累。 4.感覺正常，病理征陰性。 5.進展緩慢，病程可達1520年或更長,家族史極罕見。 原發性側索硬化原發性側索硬化(PLS)(PLS): : (僅累及上運動神經元)1. 3年內沒有下運動神經元受損的體征-PLS.2. 50-60歲多見.3.先一側下肢僵硬 另一側 手和上肢， 說話不流利. 4.痙攣較無力明顯5.1/2的患者有痙攣性膀胱的癥狀6. 進展慢,預后好. 脊髓空洞癥脊髓空洞癥: : 1.典型有節段性分離性痛溫覺缺失. 2.不典型的脊髓空洞癥患者，可無感覺障礙或 僅輕微的感覺

14、障礙。因而類似ALS的臨床表現， 3.頸部MRI檢查-有效的鑒別手段。 頸部腫瘤頸部腫瘤: : 1.可以有類似ALS的表現， 2.根痛, 傳導束型感覺障礙, 交叉性癱瘓, 3.但隨著病情的進展，出現大小便障礙，腦脊 液及頸部MRI檢查-可資鑒別。副腫瘤綜合征副腫瘤綜合征: :進行比較快的肌萎縮，伴有束顫；腱反射增高 或不增高。常有抗-Hu抗體。多見于小細胞肺癌。(2)主要累及皮質脊髓束，因此累及口咽及肢帶肌肉。似原發性側索硬化，多見于乳腺癌，常無抗神經元抗體。(3)類似ALS的綜合征，見于小細胞肺癌、乳腺癌、霍杰金病或卵巢癌，均無抗神經元抗體。 對癥支持治療: 1.對早期或輕癥的患者應鼓勵其肢體活動，適當的理療，但應避免對萎縮的肢體進行強力按摩， 2.避免不必要的手術或頸部牽引。 3.對進食困難者，給予流食, 必要時鼻飼或胃造漏術. 4.痙攣：baclofen (氯苯氨丁