1、患者隨訪管理患者的隨訪管理一、目的1.評估治療效果,及時調整治療方案,規范治療,提高患者規范治療的依從性,促進血糖穩定維持目標水平。2.有效控制血糖、血壓、血脂等相關指標水平,預防或延緩糖尿病并發癥。3.監測血糖、血壓、血脂、并發癥和相關伴發疾病的變化。4.充分發揮綜合醫院和社區衛生服務機構的優勢,使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和連續的照顧,又能減輕醫療負擔。二、患者隨訪管理(一原則1.個體化根據患者病情確定分類管理水平,同時考慮患者個人需求、心理及家庭等因素,制定個體化的隨訪計劃。2.綜合性干預和管理應包括:非藥物治療,藥物治療,相關指標和并發癥監測,健康教育,患者自我管理及其支持

2、等綜合性措施。3.參與性開發患者主動參與的意愿,提高患者主動參與的能力,為患者提供咨詢等健康指導。4.及時性定期為患者進行病情、并發癥和相關危險因素的評估,及時發現問題,并采取適當的干預措施。5.連續性以社區衛生服務機構常規隨訪、綜合醫院階段性診療,結合患者日常自我管理,組成對糖尿病患者的連續、動態管理。(二方式1.門診隨訪門診醫生利用患者就診時開展患者管理,并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡”(附錄3。2.家庭隨訪有條件的社區,醫生通過上門服務進行患者管理,并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡”。3.電話隨訪對能進行自我管理的患者且本次隨訪沒有檢查項目的,可以電話方式進行隨

3、訪,填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡”。4.集體隨訪社區醫生在社區設點定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪,應按照要求對患者逐一填寫“糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡”,并通知患者到社區衛生服務機構做相應的檢查。(三內容規范的糖尿病患者隨訪管理內容應包括以下幾個方面:1.了解與評估了解患者病情,評估治療情況。2.非藥物治療了解行為改變情況,調整非藥物治療方案,教會患者改變或消除行為危險因素的技能。3.藥物治療了解患者就診和藥物使用情況,評價藥物治療的效果,指導患者正確使用管理手冊。對于治療效果不佳的患者,應督促其到綜合醫院調整治療方案。4.監測檢查指標根據糖尿病分類管理要求,督促

4、患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關并發癥。友現患者出現靶器官損害可疑情況時,及時督促患者到綜合醫院檢查。5.健康教育有針對性地進行健康教育。6.患者自我管理技能指導了解、檢查患者自我管理的情況,對其進行醫學指導,提供必要的知識和技能支持。(四步驟1.社區衛生服務機構對首次被診斷為糖尿病的患者,要求:(1填寫“糖尿病患者管理卡(首頁”(附錄2。(2填寫“社區糖尿病患者轉診單(社區一綜合醫院”(附錄5,將患者轉到綜合醫院內分泌科或糖尿病科作進一步確診,并制定綜合治療方案。(3由患者攜帶“社區糖尿病患者轉診單(社區一綜合醫院”到綜合醫院確診。(4對由綜合醫院轉回社區衛生服務機構的糖尿病患者,

5、查看“綜合醫院糖尿病患者轉診單(綜合醫院一社區”(附錄6和綜合治療方案,納入隨訪管理。2.對已在其他醫院確診的糖尿病患者,社區醫務人員要補填“糖尿病患者管理卡(首頁”,記錄患者糖尿病管理類別和其他危險因素情況,納入隨訪管理。3.既往已經進入社區管理的患者,要補全“糖尿病患者管理卡(首頁”。4.根據臨床情況和(或綜合治療方案,判斷患者需要進行管理的類別(常規管理或強化管理,并為患者制定個體化的隨訪管理計劃。5.社區醫務人員要讓患者充分了解隨訪計劃及遵守計劃的重要性和必要性。6.每次隨訪時,社區醫生應監測患者的血糖、血壓,以及各種危險因素和臨床情況的變化,并觀察療效,認真填寫“糖尿病患者管理卡(隨

6、訪記錄卡”(附錄3,同時要讓患者了解自己的病情。7.提醒患者下一次隨訪時間,囪社區護士在每次隨訪日期前23天通知患者,并提醒患者注意事項。8.社區衛生服務機構應將符合轉診條件的患者及時轉到綜合醫院,并填寫“糖尿病患者轉診單(社區一綜合醫院”,由患者帶到綜合醫院就診。9.綜合醫院專科醫務人員要為新診斷的以及社區轉來的糖尿病患者制定或調整個體化的治療方案,并按照規定將符合條件的患者轉回社區衛生服務機構。10.社區糖尿病患者管理流程(附錄4。(五分類管理在進行患者管理前,社區醫生首先要判斷患者是屬于常規管理,還是強化管理的身份。并根據管理的類別,確定隨訪內容和頻度。1.常規管理(1定義是指通過常規的

7、治療方法,包括飲食、運動等生活方式的改變及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化方案,就能有效控制患者的糖、脂代謝,以及血壓、糖化血紅蛋白(llbAic等指標在目標范圍以內的管理。(2對象血糖水平比較穩定;無并發癥或并發癥穩定的患者;不愿參加強化管理的患者。(3內容和頻度對常規管理的患者,要求隨訪每年至少6次。內容如下:A.了解患者病情、治療和隨訪管理情況每次隨訪都應了解患者的癥狀、體征,血糖、血壓、血脂等糖尿病及其并發癥的變化,以及藥物治療、非藥物治療、患者自我管理和隨訪等情況。B.非藥物治療?飲食治療;?運動治療;?心理輔導。C.藥物治療合理用藥指導,每2個月至少評估1次治療效果,根據病

8、情及時調整治療方案。D.健康教育和患者自我管理?糖尿病及其并發癥防治的知識和技能;?增加患者隨訪管理的依從性;?患者自我管理知識和技能。E.臨床監測指標社區不能檢測的項目,社區醫生應督促患者到綜合醫院進行檢查,并要求將結果反饋到社區衛生服務機構,做好記錄。?血糖檢測(包括患者自檢:要求患者至少每2周檢測1次空腹血糖和(或1次餐后2小時血糖;?糖化血紅蛋白檢測:最好3個月1次,至少1年1次,讓患者了解監測糖化血紅蛋白的意義; ?血壓測量:伴有高血壓的患者至少每周測量1次;不伴有高皿壓的患者,3個月至少測量1次血壓;?血脂檢測:血脂正常者每年至少測量1次;?視網膜檢查:每年至少檢測1次,增殖期視網膜病變患者,隨時眼科就診;?尿微量白蛋白檢測:每年至少檢測1次,有條件者每半年檢測1次;首次發現尿白蛋白異常者,應該在半年以內再次復查,以確診或排除腎病;?心電圖( ECG檢查:每年至少1次;?神經病變檢查:每年至少1次,有病變的及時就診;?足部檢查:每年至少1次,有病變的視病情嚴重程度加強隨訪。2.強化管理(1定義是指在常規管理的基礎上,對強化管理對象實行隨訪內容