1、社區慢性病患者健康知識知曉率調查問卷您好!歡迎您參與我們的調查!為配合我市慢病防治工作的開展,我們組織開展了本次調查活動。本問卷采用匿名方式,請您根據本人的知曉情況如實回答,謝謝。以下均為單選題,請在您認為正確的選項上打“”1.您的性別:年齡:2.您認為血壓值大于多少可判斷為是高血壓?A 150/100mmHgB 140/90mmHgC 130/80mmHgD 130/90mmHg3.您知道血壓的波動會受哪些因素影響嗎?A 運動B 肥胖C 氣候D 情緒變化E 吸煙、酗酒F 以上都有影響4.您認為高血壓是終身疾病嗎?A 是,不能治愈,但多數能控制在良好水平 B不是,能治愈 C不知道5.您認為下列

2、哪些因素與高血壓發生有關?A 超重或肥胖B 遺傳 C吸煙酗酒、食鹽攝入量過多 D 以上都是6.您知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎?A 不知道 B多飲、多食、多尿、體重減輕 C 頭暈、眼花、耳鳴7. 您知道判斷糖尿病的依據有哪些?A “三多一少”癥狀并且任意血糖11.1mmol/lB空腹血糖7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT2小時血糖11.1mmol/lD以上三項都可以8. 您知道糖尿病可導致哪些危害?A心腦血管并發癥 B 尿毒癥 C 下肢壞疽D 雙目失明 E以上有都可能9.您知道健康人群推薦每日食鹽攝入量是多少嗎?A 10克B 8克C 6克D 4克 F 不知道10.您認為一個高血壓

3、患者血壓控制穩定時,是否有必要繼續服藥?A 是,必須堅持用藥B 否,血壓控制不好時再吃藥C 不知道11.您認為一個糖尿病患者血糖控制穩定時,是否有必要繼續服藥?A 是,必須堅持用藥B 否,血糖控制不好時再吃藥C 不知道調查地點:調查日期:社區居民慢性病防治知識知曉率調查問卷您好!歡迎您參與我們的調查!為配合我市慢病防治工作的開展,我們組織開展了本次調查活動。本問卷采用匿名方式,請您根據本人的知曉情況如實回答,謝謝。以下均為單選題,請在您認為正確的選項上打“”1.您的性別:年齡:2. 您認為血壓值大于多少可判斷為是高血壓?A 150/100mmHgB 140/90mmHg C130/80mmHg

4、 D 130/90mmHg3. 您知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎?A 不知道 B多飲、多食、多尿、體重減輕 C 頭暈、眼花、耳鳴4.您知道健康人群推薦每日食鹽攝入量是多少嗎?A 10克B 8克C 6克D 4克 F 不知道5.您知道糖尿病有幾種類型?A 不知道B 只有一種類型C 型、型和妊娠型糖尿病6. 您知道哪些人群易患糖尿病嗎?A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45歲以上常年不參加體力活動者C 高血壓患者、有高血脂癥者D 以上都是7. 您知道防治糖尿病的措施有哪些嗎?A控制飲食、增加運動治療 B 堅持血糖監測 C 規范的藥物治療 D 以上都是8.您知道預防高血壓有哪些方式嗎?A 低鹽飲食B

5、加強鍛煉、控制體重C戒煙限酒、保持心理平衡 D 以上都是9.您認為下列哪些因素與高血壓發生有關?A 超重或肥胖B 遺傳 C吸煙酗酒、食鹽攝入量過多 D 以上都是10.您認為下列哪種飲食習慣不利于糖尿病患者的病情控制?A控制飲食量,每頓八分飽 B飲食多樣化,多吃五谷雜糧C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高熱量的食品11.您認為高血壓是終身疾病嗎?A 是,不能治愈,但多數能控制在良好水平 B不是,能治愈 C不知道調查地點:調查日期:遵化地區(糖尿病調查問卷【指導語】親愛的居民,我們是_慢性病防控工作人員,為了更好地了解您的健康狀況。讓您更好的健康生活,希望您配合我們完成以下問卷,謝謝您的參

6、與!請您在認為正確的答案上畫“”或在“_”填寫實際內容。(注意:其中為著名多選的題目均為單選一、基本情況1.性別:男女2.您的年齡:_周歲3.婚姻狀況:未婚已婚喪偶離異其他4.文化程度:小學及以下初中高中/職高/中專大專/本科碩士及以上105.您現在的職業:機關、事業單位工作人員工礦企業職員商業和服務人員農民軍人學生物業或待業人員離退休人員其他6.您的身高:_厘米7.您的體重:_公斤8.您的腰圍:_厘米9.您家庭中可否有糖尿病病人:本人(老伴(兒女(10.日常生活中您或您的家人能否定期定時監測血糖:是(不是(二、健康知曉201.您之前是否患有以下疾病?(1高血壓是,收縮壓_mmHg,舒張壓_m

7、mHg 否不知道(2糖尿病是,空腹血糖值為_ mmol/L,服糖后2小時血糖值為_ mmol/L否不知道(3冠心病是否不知道(4腦卒中是否不知道(5腫瘤是否不知道(6高脂血癥是否不知道202.您認為下列情況哪些病是慢性病的危險因素?(此題可多選缺乏運動高脂、高膽固醇飲食高鹽飲食肥胖吸煙酗酒家族史不知道203.您認為健康的生活方式有哪些?(此題可多選平衡膳食規律的身體活動(步行、騎自行車既鍛煉等不吸煙不(適量飲酒心理平衡不知道204您認為缺乏運動有那些影響?(此題可多選超重肥胖肌肉松弛無力、關節僵硬心肺功能差免疫功能減退不知道205. 以下關于心理健康的說法,您認為哪些是對的?(可多選每個人一生

8、的各個階段中都會遇到心理健康問題心理健康與人際關系有很大關系心理健康與生理健康相互聯系、相互作用心理問題主要靠自我調節,沒有必要看心理醫生。不知道206.高鹽飲食會對健康造成影響嗎?易引起高血壓、糖尿病、心臟病等不會造成影響不知道207.吸煙或被動吸煙會對健康帶來哪些損害?會引起肺部、心血管、腸胃道的疾病和多種腫瘤會加重糖尿病容易引起老年性癡呆等常見癥以上都有可能208.以下哪項不是預防糖尿病的措施?積極參加體育鍛煉和體力活動肥胖和有家族史的人要定期檢查血糖減肥者要節制飲食,減肥,控制體重多食含糖食物209.下列哪項措施不能有效的預防冠心病/控制血壓、血脂多吃動物脂肪和高膽固醇食物戒煙限酒適量

9、的活動210. 預防高血壓的主要措施有/生活有規律,堅持體育鍛煉,保證充實睡眠不吸煙,少飲酒,合理飲食食鹽宜低鹽,低脂,清淡,多吃新鮮蔬菜瓜果以上都是211. 預防慢性病有哪些措施/均衡的營養膳食戒煙限酒堅持運動,控制體重平衡心態以上都是三、健康行為01. 您通常多長時間進行一次體檢/<6個月6個月1年2年以上從未做過302. 您通常多久測量一次血壓/<6個月6個月1年2年以上從未做過03. 您最近半年來平均每周吃早餐的情況/5天級以上34天12天基本不吃04. 您平均每天吃多少新鮮蔬菜(生重?(請根據日常飲食估算不足400克400500克500克以上很少吃或不吃05. 您平均每天

10、吃多少水果?(請根據日常飲食估算不足100克100200克200克以上基本不吃06.您平均每天吃多少奶及奶制品?(請根據日常飲食估算不足200克200300 300克以上基本不吃07.您平均每周吃豆類或豆制品的情況是?基本不吃每周2次以下每周3次以上每天都吃08.您平均每天吃多少動物性食物(包括蛋類、海產品、畜禽類?(根據日常飲食估計不足125克125225克225克以上基本不吃09.過去一年中,您家通常在一起就餐的人數_人?通常每個月吃_兩鹽,每個月吃_斤植物油?每個月吃_斤動物油?每個月吃_斤醬油?10.您平時一般進行那些身體活動?(可多選步行跑步打拳游泳騎自行車球類運動跳舞家務基本不鍛煉

11、11.您平均一周從事這些身體活動幾次/五次以上35次12次基本不鍛煉12.您平均每天運動大約多長時間?基本為0 少于30分鐘30分鐘到1小時一小時以上13.您每天靜坐(如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將下棋等時間有多長/<3小時3小時- 5小時- 8小時以上不清楚14.您吸煙的現狀?(現在吸煙者是指調查前30天內吸過煙,且連續或累計吸煙6個月以上吸,沒有戒過,現在仍然在吸吸,戒過煙,現在仍然在吸吸過,但現在戒掉了不吸煙15.您有沒有被動吸煙?(被動吸煙:不吸煙者在1周內有1天以上的時間,吸入吸煙者出的煙霧每天至少15分鐘基本沒有少于1天/周12天/周35天/周每天都有16.您飲酒

12、的現狀?(過量飲酒:成年男/女性每日飲酒超過葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克經常喝,屬于過量飲酒經常喝,不屬于過量飲酒偶爾喝,屬于過量飲酒偶爾喝,不屬于過量飲酒不喝酒17.您認為自己的心理狀況如何？ 很健康 比較健康 一般健康 不太健康 不健康 不清楚 18.近半年來，您以下那種情緒占主導地位？ 敵對情緒 愉快 茫然 壓抑 充滿希望 焦慮 其他 四、慢性病早期發現 1.過去一年，您是否參加過衛生機構開展的免費健康體檢？ 是 否 2. 免費健康體檢工作中是否包含以下檢查項目？ （1）身高 （2）體重 （3）腰圍 （4）血壓 （5）血糖 （6）血脂 （7）X 線檢查 （8）心電圖檢查 五、慢性病控制及管理 501.轄區衛生機構是夠給您建立了居民健康檔案？ 是 否 不知道 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 502. 過去一年，轄區衛生