1、精選優質文檔-傾情為你奉上 入 院 記 錄 姓 名： xxx 籍 貫： 性 別： 男 出生地： 年 齡：38歲 入院時間：2012-06-12 11:20Am 職 業：農 民 記錄時間：2012-06-12 11:20Am 民 族：漢族 病史陳述者：患者本人 婚 姻：已婚 可靠程度：可 靠 主 訴：便痛便血7天。 現病史：病人于3年半前無明顯誘因發現肛門部有一腫物脫出，伴便痛，有少量便血，為鮮血。脫出物休息后可自行還納。當時給于口服藥物及馬應龍痔瘡膏治療，療效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服藥物（具體藥名及其劑量不詳）療效差，遂前往xxxx醫院就診，以“混合痔”收住入院。入院后行手術治療

2、，術后給予抗炎以及輸液支持等治療，好轉出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用藥物效果欠佳，隨來我院就診，以“混合痔手術后出血“收住本科，患者自發病以來，無頭暈，頭痛，無惡心，嘔吐，無咳嗽，咳痰，無胸痛，胸悶，無腹痛，腹脹，無尿痛，尿頻，尿急，飲食睡眠尚可，體重無明顯變化。 既往史：平素身體健康，無肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史。無重大外傷及手術史。無藥物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳。 個人史：生于原籍，無外地久居史。無特殊不良嗜好。 婚育史：已婚，育有1兒2女，配偶及子女均體健，家庭關系和睦。 家族史：否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T：38 .3°C P：68次 /分 R

3、：18 次分 BP：110 /70 mmHg 發育正常，營養中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓（d=3mm），對光反射靈敏。耳鼻無異常。口唇無發紺，牙齦無出血，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側呼吸動度相同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛，移動性濁

4、音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無異常，肛門外生殖器見專科所見。生理反射存在，病理反射未引出。 專科所見：T：38.3·C， P：68次 /分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg肛門位置正常，閉合好，1.3.5.8.11點肛緣皮膚隆起，柔軟，局部無分泌物。指診：肛門括約肌功能良好，1.3.5.8.11點觸及質軟包塊達粘膜區，直腸內未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。 初步診斷： 混合痔瘡術后出血 醫師簽名： 2012-06-12 11:20Am 首次病程記錄 患者xxx，男，00歲，xxxxxxx人，主因“混合痔術后便痛便血7天”，以“混合痔瘡術后出血”收住，入院查體：T：

5、38.3·C， P：68次 /分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，發育正常，營養中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。勁軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側呼吸動度相同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無異常，肛門外生殖器見專科所見。生理反射存在，病理反射未引出。 專科情況：肛門位置

6、正常，閉合好，1.3.5.8.11點肛緣皮膚隆起，柔軟，局部無分泌物。指診：肛門括約肌功能良好，1.3.5.8.11點觸及質軟包塊達粘膜區，直腸內未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。 初步診斷：混合痔瘡術后出血。 診斷依據： 1. 患者xxx，男，00歲，xxxxxxxxxx人，主因“混合痔術后便痛便血7天”，以“混合痔瘡術后出血”收住。 2. T：38.3·C， P：68次 /分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，發育正常，營養中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。勁軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。

7、兩側呼吸動度相同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無異常，肛門外生殖器見專科所見。生理反射存在，病理反射未引出。 3. 專科情況：肛門位置正常，閉合好，1.3.5.8.11點肛緣皮膚隆起，柔軟，局部無分泌物。指診：肛門括約肌功能良好，1.3.5.8.11點觸及質軟包塊達粘膜區，直腸內未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。 鑒別診斷： 1.肛周直腸膿腫：有肛門周圍局部持續性跳痛，排

8、便時加重，可有畏寒，發熱等表現。 2.肛裂：排便時疼痛，出血，便秘時加重，直腸指診會引起劇烈疼痛。 3.直腸癌：排便習慣異常，糞便性狀異常，有梗阻表現。 診療計劃： 1.流質飲食，定時排便。 2. 給予抗炎，止血以及能量支持等綜合治療。 醫師簽名： 2012-06-13 10:30Am 今晨查房：患者一般狀況尚可，生命體征平穩,自述排便時疼痛明顯，無便中帶血，癥狀較前減輕，無寒戰高熱，無呼吸困難，無心悸氣短，無惡心、嘔吐，無腹痛腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見明顯變化。查體T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。勁軟無抵抗，心肺腹未見明顯異常，

9、生理反射均存在，病理反射未引出，腦膜刺激征（-）。繼續給予抗炎，止血以及能量支持等綜合治療，根據病情變化調整用藥方案，繼觀，遵矚執行。 醫師簽名： 012-06-16 10:30Am 今晨查房：患者一般狀況尚可，生命體征平穩,自述排便時疼痛有所緩解，無便中帶血，癥狀較前明顯減輕，無寒戰高熱，無呼吸困難，無心悸氣短，無惡心、嘔吐，無腹痛腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見明顯變化。查體T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。勁軟無抵抗，心肺腹未見明顯異常，生理反射均存在，病理反射未引出，腦膜刺激征（-）。止血藥物停用，給予抗炎，能量支持等綜合治療，繼

10、觀，遵矚執行。 醫師簽名： 012-06-19 10:30Am 今晨查房：患者一般狀況尚可，生命體征平穩,自述排便時無疼痛，無便中帶血，無寒戰高熱，無呼吸困難，無心悸氣短，無惡心、嘔吐，無腹痛腹瀉，飲食睡眠尚可，體重未見明顯變化。查體T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。勁軟無抵抗，心肺腹未見明顯異常，生理反射均存在，病理反射未引出，腦膜刺激征（-）。給予抗炎，能量支持等綜合治療，輸液完畢出院。遵矚執行。 醫師簽名： 出 院 記 錄 姓名：xxx 性別：男 年齡：00歲 床號：0000 住院號： 入院日期：2012-06-12 出院日期：

11、2012-06-19 住院天數：7天 入院診斷：混合痔瘡術后出血 出院診斷：混合痔瘡術后出血 入院時情況：患者惠緒平，男，38歲，武溝鄉惠大莊堡子人，主因“混合痔術后便痛便血7天”，以“混合痔瘡術后出血”收住。查體：T：38.3·C， P：68次 /分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，發育正常，營養中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。勁軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側呼吸動度相同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛，移