1、急性心梗護理查房導讀導讀 急性心肌梗概述急性心肌梗概述 急性心肌梗塞臨床表現急性心肌梗塞臨床表現 急性心肌梗塞治療急性心肌梗塞治療 病例討論病例討論 護理問題與護理措施護理問題與護理措施 急性心梗常見心律失常與監護急性心梗常見心律失常與監護一般治療一般治療心肌梗塞定義心肌梗塞定義 指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷, ,使部分心使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死；肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死；臨床上有劇烈而持久的胸骨后疼痛，血清臨床上有劇烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、休克、或心

2、力衰竭。發生心律失常、休克、或心力衰竭。病因病因 由于心臟的供血動由于心臟的供血動脈脈( (即冠狀動脈即冠狀動脈), ),發生發生痙攣或在粥樣硬化的痙攣或在粥樣硬化的基礎上產生斑塊破裂、基礎上產生斑塊破裂、血栓形成血栓形成, ,使管腔急性使管腔急性閉塞所致閉塞所致 從AMI患者冠狀動脈內吸出的血栓感染感染寒冷刺激寒冷刺激便秘便秘飽餐、大量進食飽餐、大量進食進食大量脂肪進食大量脂肪物質物質 精神緊張、精神緊張、情緒激動情緒激動勞累勞累常見誘發常見誘發因素因素 疼痛：疼痛：是最先出現的癥狀，疼痛部位是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但疼痛程度較重、和性質與心絞痛相同，但疼痛程度較重、范

3、圍較廣、持續時間可長達數小時或數范圍較廣、持續時間可長達數小時或數天。休息或天。休息或 服硝酸甘油片多不能緩解，服硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死病人常煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感。如表現為上腹部、下頜或頸部、牙感。如表現為上腹部、下頜或頸部、牙齦痛、左上肢疼痛等；部分病人無疼痛齦痛、左上肢疼痛等；部分病人無疼痛癥狀，而事后檢查心電圖才發現曾經患癥狀，而事后檢查心電圖才發現曾經患過心肌梗塞。過心肌梗塞。 臨床表現臨床表現 先兆：先兆：突然發生或出現突然發生或出現較以往更劇烈而頻繁的較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，時伴有惡心、心絞痛，時伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓、心動嘔吐、大

4、汗淋漓、心動過緩、急性心功能功能過緩、急性心功能功能不全、嚴重心律失常或不全、嚴重心律失常或血壓較大波動，心電圖血壓較大波動，心電圖出現出現STST段一時性明顯抬段一時性明顯抬高或壓低，高或壓低，T T波倒置或兩波倒置或兩支對稱性增高。支對稱性增高。 急性心肌梗塞的三大并發癥急性心肌梗塞的三大并發癥心律失常心律失常心源性休克心源性休克急性心力衰竭急性心力衰竭1 1、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常見的有室性早搏、室性心動過速、房室傳導阻滯等，常見的有室性早搏、室性心動過速、房室傳導阻滯等，病人自覺心悸、乏力、頭暈、嚴重者可出現暈厥病人

5、自覺心悸、乏力、頭暈、嚴重者可出現暈厥2 2、心源性休克：特別多見于急性下壁或右心室梗、心源性休克：特別多見于急性下壁或右心室梗塞病人，表現為血壓低于塞病人，表現為血壓低于90/60mmhg90/60mmhg、煩燥不安、煩燥不安、皮膚濕冷、脈快而細、尿量減少或無尿、表情淡皮膚濕冷、脈快而細、尿量減少或無尿、表情淡漠、反應遲鈍甚至昏迷。漠、反應遲鈍甚至昏迷。3 3、急性心力衰竭：早期主要表現為急性肺水腫，患者、急性心力衰竭：早期主要表現為急性肺水腫，患者突然出現嚴重呼吸困難、端坐呼吸、咯白色或粉紅色泡突然出現嚴重呼吸困難、端坐呼吸、咯白色或粉紅色泡沫痰、大汗淋漓、肺部可聞大量濕啰音或哮鳴音。沫痰

6、、大汗淋漓、肺部可聞大量濕啰音或哮鳴音。急性心肌梗塞的三大并發癥急性心肌梗塞的三大并發癥診斷依據診斷依據：病史病史心電圖心電圖心功酶心功酶 測定測定冠狀動脈造影冠狀動脈造影冠狀動脈內超聲檢查冠狀動脈內超聲檢查 放射性核素檢查放射性核素檢查等等病史病史 典型的病史是出現嚴重而持久典型的病史是出現嚴重而持久的胸痛。有時病史不典型，疼痛的胸痛。有時病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒有，可以主要表可以輕微甚至沒有，可以主要表現為呼吸困難、低血壓休克、心現為呼吸困難、低血壓休克、心律失常等律失常等.心電圖心電圖1 1、超急性損傷期：急性心肌梗塞起病后、超急性損傷期：急性心肌梗塞起病后1 12 2小時，此小時

7、，此時心電圖并無典型表現或出現異常高大兩肢不對稱的時心電圖并無典型表現或出現異常高大兩肢不對稱的T T波，這時是心臟電生理最不穩定的時期，發生室顫波，這時是心臟電生理最不穩定的時期，發生室顫的機率最高。的機率最高。2 2、急性期：心電圖上心肌損傷的變化開始趨向典型、急性期：心電圖上心肌損傷的變化開始趨向典型了，通常在了，通常在24244848小時內出現病理性小時內出現病理性QQ波波( (梗塞圖形梗塞圖形) )同時同時R R波減低，波減低，QQ波在波在3 3 4 4日穩定不變。日穩定不變。3 3、陳舊期：急性期以后、陳舊期：急性期以后70%70%80%80%永久存在。永久存在。3 34 4周后進

8、入慢性穩定期，可能永遠留下這種心電圖改變。周后進入慢性穩定期，可能永遠留下這種心電圖改變。 血清酶測定血清酶測定谷草轉氨酶谷草轉氨酶(GOT)(GOT)，一般是起病后，一般是起病后8 81212小時開始升高，高峰在小時開始升高，高峰在18183636小時，持續小時，持續3 35 5天后在血中消失。天后在血中消失。肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CPK)(CPK)，發病，發病5 58 8小時開始升高，小時開始升高，2424小時達高峰，小時達高峰，持續持續3 34 4天，敏感性為天，敏感性為96% 96% 。CPKCPK含有三種同功酶，即含有三種同功酶，即CK-MMCK-MM存存在于骨骼肌中，在于骨骼肌

9、中，CK-BBCK-BB存在于腦、胃腸及前列腺，存在于腦、胃腸及前列腺，CKCKMB MB 存在存在于心肌中，故于心肌中，故CKCKMBMB的特異性很高，發病后的特異性很高，發病后3636小時內陽性率可高小時內陽性率可高達達100%100%。乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(LDH)(LDH)，一般從，一般從24244848小時后開始升高，小時后開始升高，3 36 6天達到天達到高峰，持續高峰，持續8 81414天漸漸在血中消失。它有五種同功酶即天漸漸在血中消失。它有五種同功酶即LDH1LDH1、LDH2LDH2、LDH3LDH3、LDH4LDH4及及LDH5LDH5，其中最為敏感的是，其中最為敏感的是L

10、DH1LDH1，陽性率，陽性率可達可達95%95%以上。以上。 冠狀動脈造影術：冠狀動脈造影術： 是確診冠心病的黃是確診冠心病的黃金指標，可以直接觀察金指標，可以直接觀察到冠狀動脈狹窄的部位、到冠狀動脈狹窄的部位、程度、血栓形成的多少，程度、血栓形成的多少，有些心肌梗塞僅僅是由有些心肌梗塞僅僅是由于血管痙攣引起，診斷于血管痙攣引起，診斷明確后治療方法是不一明確后治療方法是不一樣的。樣的。急性心肌梗塞后冠狀動脈造影結果急性心肌梗塞后冠狀動脈造影結果急診急診PTCAPTCA后冠脈造影結果后冠脈造影結果PTCA術前術前術后術后冠狀動脈內超聲檢查冠狀動脈內超聲檢查 可以準確評價冠狀動脈狹窄的部位、程度

11、，可以準確評價冠狀動脈狹窄的部位、程度，并判斷斑塊的性質。但因價格昂貴，還不能并判斷斑塊的性質。但因價格昂貴，還不能很好開展。很好開展。 其他：放射性核素檢查等。其他：放射性核素檢查等。一般治療一般治療安置于監護室，行心電、血壓、血氧飽和度監測安置于監護室，行心電、血壓、血氧飽和度監測輸氧，持續低流量輸氧輸氧，持續低流量輸氧2-42-4升升/ /分。分。藥物治療藥物治療: :抗心肌缺血藥：硝酸酯類：抗心肌缺血藥：硝酸酯類：受體阻滯劑；長效鈣拮抗劑受體阻滯劑；長效鈣拮抗劑止痛、鎮靜：可應用嗎啡靜脈注射或皮下注射。安定片口服等。止痛、鎮靜：可應用嗎啡靜脈注射或皮下注射。安定片口服等。抗血小板藥：阿

12、斯匹林；氯吡格雷；血小板糖蛋白受體抗血小板藥：阿斯匹林；氯吡格雷；血小板糖蛋白受體 拮抗劑拮抗劑抗凝劑：低分子肝素抗凝劑：低分子肝素ACEIACEI類降壓藥：根據血壓情況使用，可阻斷血管緊張素類降壓藥：根據血壓情況使用，可阻斷血管緊張素的不良的不良作用，并對心血管系統提供有保護作用的緩激肽。作用，并對心血管系統提供有保護作用的緩激肽。降脂治療：常用他汀類。降脂治療：常用他汀類。再灌注治療再灌注治療 介入治療介入治療 溶栓治療溶栓治療介入治療介入治療-PCI-PCI術術 PCIPCI的作用：重建正常血流，挽救缺血的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌，解除疼痛癥狀，減少并發癥發心肌，解除疼痛癥狀，減

13、少并發癥發生。生。 PCIPCI的過程：球囊擴張支架置入術的過程：球囊擴張支架置入術什么是冠狀動脈介入治療？什么是冠狀動脈介入治療？冠脈內支架是一種可被球冠脈內支架是一種可被球囊擴張開的、多孔不銹鋼囊擴張開的、多孔不銹鋼（或其他金屬如鈷合金）（或其他金屬如鈷合金）的、起支撐作用的管狀物的、起支撐作用的管狀物，它附著在球囊的表面，它附著在球囊的表面，由輸送系統送至血管病變由輸送系統送至血管病變處釋放。處釋放。支架的安裝是永久性的支架的安裝是永久性的 不不能拆卸。分為裸支架和藥能拆卸。分為裸支架和藥物涂層支架。物涂層支架。溶栓治療的目的溶栓治療的目的 使梗死相關血使梗死相關血管早期（管早期（303

14、09090分鐘）、完全分鐘）、完全（血流達（血流達TIMI3TIMI3級）級）及持續開放及持續開放溶栓治療臨床評價再通的標準溶栓治療臨床評價再通的標準溶栓開始后溶栓開始后2 2小時內胸痛明顯減輕或消失。小時內胸痛明顯減輕或消失。開始給藥后開始給藥后2 2小時內小時內ECGECG之之STST段在抬高最明顯的段在抬高最明顯的導聯迅速下降導聯迅速下降50%50%。溶栓開始后溶栓開始后2 2小時小時3 3小時內出現再灌注性心小時內出現再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出現的竇性心動過緩或房室傳導阻滯死新出現的竇性心動過緩或房室傳導阻滯等。等。酶峰前移

15、，即酶峰前移，即CK-MBCK-MB峰值提前至距發病后峰值提前至距發病后1414小時小時以內或總的以內或總的CKCK值提前至值提前至1616小時以內。小時以內。 具備任意具備任意2 2條（條（1 1和和3 3組合除外）可作為臨床再通組合除外）可作為臨床再通標準標準靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療 急性心梗溶栓療法的局限性急性心梗溶栓療法的局限性殘余狹窄殘余狹窄血流緩慢血流緩慢院前急救措施院前急救措施 大多數大多數AMIAMI死亡發生于死亡發生于1 12 2小時內，主要死因為嚴重小時內，主要死因為嚴重 的心律失常的心律失常 接到急救接到急救 后，應立即采取以下措施：要求患者必須立即停止一切活動，平臥后，

16、應立即采取以下措施：要求患者必須立即停止一切活動，平臥休息；舌下含服硝酸甘油休息；舌下含服硝酸甘油0.5mg0.5mg或使用硝酸甘油靜滴；避免緊張，保持安靜；或使用硝酸甘油靜滴；避免緊張，保持安靜；氧氣吸入氧氣吸入3 34L/4L/分；心律分；心律5050次次/ /分時，可靜注阿托品；發生心跳驟停時，立分時，可靜注阿托品；發生心跳驟停時，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸即行胸外心臟按壓和人工呼吸典型病例典型病例 患者：李陳患者：李陳* * *，女，女，4040歲，因歲，因“胸悶痛胸悶痛2 2天天”于于20152015年年0505月月0101日日1717時時2121分由分由120120急診入院。急診

17、入院。患者發病后曾在當地衛生院診治，未見明顯患者發病后曾在當地衛生院診治，未見明顯好轉。好轉。5 5月月1 1日早上日早上8 8時突然出現反復抽搐，每時突然出現反復抽搐，每次持續次持續3-53-5分，雙眼凝視，牙關緊閉，握拳，分，雙眼凝視，牙關緊閉，握拳，四肢強直。遂送入容縣人民醫院治療，心電四肢強直。遂送入容縣人民醫院治療，心電圖提示急性廣泛前壁、右心室心肌梗塞、圖提示急性廣泛前壁、右心室心肌梗塞、度房室傳導阻滯。經予靜脈注射阿托品、靜度房室傳導阻滯。經予靜脈注射阿托品、靜脈滴注異丙腎上腺素后癥狀緩解，為進一步脈滴注異丙腎上腺素后癥狀緩解，為進一步治療急呼治療急呼120120出診接回。出診接

18、回。病史發展病史發展 患者住院期間于患者住院期間于5 5月月2 2日、日、5 5月月9 9日反復多次日反復多次出現突然抽搐、意識喪失等阿斯氏綜合征出現突然抽搐、意識喪失等阿斯氏綜合征癥狀。當時心電監測示癥狀。當時心電監測示III III AVB AVB伴室性逸搏伴室性逸搏（HR20-30HR20-30次次/ /分）、血壓下降分）、血壓下降（70/45mmhg70/45mmhg），經予靜脈注射阿托品、），經予靜脈注射阿托品、靜脈滴注異丙腎上腺素后神志轉清，心率、靜脈滴注異丙腎上腺素后神志轉清，心率、血壓恢復，但仍反復發作，曾血壓恢復，但仍反復發作，曾2 2次安裝臨時次安裝臨時起搏器，第二次直至連

19、續停用起搏器，第二次直至連續停用5 5天觀察無再天觀察無再次次III III AVB AVB出現后才予拔除臨時起搏電極。出現后才予拔除臨時起搏電極。病史發展病史發展 患者于患者于5 5月月7 7日行冠狀動脈造影術結果示：日行冠狀動脈造影術結果示：冠狀動脈呈左優勢型分布，左前降支近段冠狀動脈呈左優勢型分布，左前降支近段100%100%堵塞，遠端血流堵塞，遠端血流TIMI0TIMI0級；回旋支中級；回旋支中段狹窄段狹窄80%80%，右冠脈近中遠段全程彌漫性，右冠脈近中遠段全程彌漫性病變，狹窄病變，狹窄99%99%。 已行左前降支介入治療，手術順利，術后已行左前降支介入治療，手術順利，術后患者無特殊

20、不適患者無特殊不適典型病例典型病例- -診斷診斷1. 1.急性急性STST段抬高型廣泛前壁、右室心段抬高型廣泛前壁、右室心肌梗塞、心功能肌梗塞、心功能級（級（KILLIPKILLIP分級）分級）2.2.冠心病冠心病3.3.糖尿病糖尿病典型病例典型病例- -診療計劃診療計劃 入院時無溶栓及急診入院時無溶栓及急診PCIPCI適應癥。適應癥。 予抗血小板聚集、護胃抑酸、營養心肌，改善循環予抗血小板聚集、護胃抑酸、營養心肌，改善循環及對癥支持治療。輸氧、心電、血壓、指脈氧監測。及對癥支持治療。輸氧、心電、血壓、指脈氧監測。 心電監護示心電監護示III III AVB AVB，生命體征極不平穩，隨時有發

21、生，生命體征極不平穩，隨時有發生急性左心衰、惡性心律失常、猝死的可能。嚴密觀察心急性左心衰、惡性心律失常、猝死的可能。嚴密觀察心電示波心率、心律、血壓變化，備好除顫儀、急救藥物電示波心率、心律、血壓變化，備好除顫儀、急救藥物等搶救用物。等搶救用物。 囑注意絕對臥床休息，避免過度用力及情緒激動等，囑注意絕對臥床休息，避免過度用力及情緒激動等，做好心理護理與疾病知識健康教育。做好心理護理與疾病知識健康教育。典型病例典型病例- -護理問題護理問題1. 1.舒適改變：胸痛；舒適改變：胸痛；- -與心肌缺血、缺氧有關與心肌缺血、缺氧有關2.2.心律失常心律失常- -與心肌缺血、缺氧有關與心肌缺血、缺氧有

22、關3.3.心源性休克心源性休克- -與心肌缺血、缺氧有關與心肌缺血、缺氧有關4.4.潛在并發癥：猝死：與心肌梗塞有關潛在并發癥：猝死：與心肌梗塞有關5.5.自理能力缺陷：與限制臥床有關自理能力缺陷：與限制臥床有關6.6.便秘：與活動少，絕對臥床休息有關便秘：與活動少，絕對臥床休息有關7.7.焦慮：與胸痛有關。焦慮：與胸痛有關。8.8.知識缺乏：與缺乏知識來源有關知識缺乏：與缺乏知識來源有關護理措施護理措施一、囑患者絕對臥床休息，保持病室安靜、一、囑患者絕對臥床休息，保持病室安靜、減少探視，防止交叉感染。減少探視，防止交叉感染。二、給予低流量鼻導管吸氧，每日更換鼻導二、給予低流量鼻導管吸氧，每日

23、更換鼻導管管1 1次觀察患者胸痛部位、性質，遵醫囑予次觀察患者胸痛部位、性質，遵醫囑予靜滴硝酸甘油或使用鎮靜止痛藥（嗎啡），靜滴硝酸甘油或使用鎮靜止痛藥（嗎啡），注意觀察用藥療效及有無不良反應。注意觀察用藥療效及有無不良反應。三、持續心電、血壓、指脈氧監測，密切觀三、持續心電、血壓、指脈氧監測，密切觀察心電示波及生命體征變化，發現異常及察心電示波及生命體征變化，發現異常及時報告醫生處理。時報告醫生處理。護理措施護理措施 四、生活護理：協助患者床上大小便，保持四、生活護理：協助患者床上大小便，保持大便通暢。大便通暢。3 3天未解大便者應遵醫囑予緩泄劑，天未解大便者應遵醫囑予緩泄劑，避免用力排便。

24、注意觀察受壓皮膚情況預防避免用力排便。注意觀察受壓皮膚情況預防壓瘡。壓瘡。 五、心理護理：耐心向病人解釋嚴格臥床休五、心理護理：耐心向病人解釋嚴格臥床休息的必要性，給予病人語言上的安慰及精神息的必要性，給予病人語言上的安慰及精神上的支持，平復病人因長期臥床而產生的焦上的支持，平復病人因長期臥床而產生的焦慮及煩躁情緒。慮及煩躁情緒。護理措施護理措施 六、飲食指導：糖尿病飲食，進食易消化、六、飲食指導：糖尿病飲食，進食易消化、地熱量、低鹽、低脂、高纖維素食物。必地熱量、低鹽、低脂、高纖維素食物。必要時請營養科醫生會診指導飲食。遵醫囑要時請營養科醫生會診指導飲食。遵醫囑監測血糖、注射胰島素。忌飽餐，

25、以免加監測血糖、注射胰島素。忌飽餐，以免加重心臟負擔。重心臟負擔。PCIPCI術護理措施術護理措施一、術前護理一、術前護理 1 1、術前向病人做好解釋工作，消除病人的緊、術前向病人做好解釋工作，消除病人的緊張情緒。張情緒。 2 2、完善必要的檢查，如心電圖及相關實驗室、完善必要的檢查，如心電圖及相關實驗室檢查：急查血常規、生化、凝血、乙肝、梅檢查：急查血常規、生化、凝血、乙肝、梅毒等。毒等。 3 3、排空二便，必要時備皮，予左手輸液、更、排空二便，必要時備皮，予左手輸液、更衣。衣。PCIPCI術護理措施術護理措施二、術后護理二、術后護理 1 1、描記心電圖，觀察胸痛情況，發現異常及時報告醫生處

26、、描記心電圖，觀察胸痛情況，發現異常及時報告醫生處理。理。 2 2、注意觀察傷口有無滲血、注意觀察傷口有無滲血、皮下血腫皮下血腫，有無其他出血傾向，有無其他出血傾向（如血尿、牙齦滲血、鼻衄、解黑便等）。嚴密觀察橈動（如血尿、牙齦滲血、鼻衄、解黑便等）。嚴密觀察橈動脈穿刺口情況，觀察前臂有無血腫及手掌循環情況，發現脈穿刺口情況，觀察前臂有無血腫及手掌循環情況，發現異常及時報告醫生處理。術后異常及時報告醫生處理。術后4-54-5小時遵醫囑皮下注射低小時遵醫囑皮下注射低分子肝素。分子肝素。 3 3、術后鼓勵患者多飲水（、術后鼓勵患者多飲水（2000-2500ml)2000-2500ml)以利于造影劑以利于造影劑的排泄。的排泄。臨時起搏器安裝術后護理措施臨時起搏器安裝術后護理措施一、觀察右腹股溝穿刺口有無滲血、皮下血腫。一、觀察右腹股溝穿刺口有無滲血、皮下血腫。術后持續術肢制動，注意觀察足背動脈搏動情術后持續術肢制動，注意觀察足背動脈搏動情況，發現異常及時報告醫生處理。況，發現異常及時報告醫生處理。二、導管護理：固定好臨時起搏器導管，患者二、導管護理：固定好臨時起搏器導管，患者翻身時動作應輕柔，以免導管脫出。翻身時動作應輕柔，以免導管脫出。三、嚴密觀察