1、主動脈瓣膜植入介入護理重重 點點 內內 容容疾 病 簡 介123 34 45病 例 回 顧介入護理魅力體現小 結手 術 方 法前前 言言 我院心血管內科于我院心血管內科于20112011年年2 2月月2323日在全軍率先開展日在全軍率先開展2 2例經皮導管主動脈瓣植入術例經皮導管主動脈瓣植入術(TAVI)(TAVI) 對重癥主動脈瓣膜狹窄病人，外科手術治療和內科對重癥主動脈瓣膜狹窄病人，外科手術治療和內科藥物治療束手無策，采取介入微創手術的方法給予藥物治療束手無策，采取介入微創手術的方法給予治療，手術獲得成功治療，手術獲得成功目前一名患者恢復后出院，另一名患者四月后因目前一名患者恢復后出院，另

2、一名患者四月后因肺部感染，死亡肺部感染，死亡現狀及前景現狀及前景 全球開展全球開展TAVI 技術技術1萬多例萬多例 國內近兩年三家醫院開展，完成國內近兩年三家醫院開展，完成9例例TAVI 死亡率：死亡率：12-15% 不久的將來，不久的將來，TAVI在心臟瓣膜病的治療中會在心臟瓣膜病的治療中會 占有舉足輕重的地位占有舉足輕重的地位 向傳統的開胸體外循環下進行瓣膜置換提出向傳統的開胸體外循環下進行瓣膜置換提出 強有力的挑戰強有力的挑戰疾疾 病病 簡簡 介介主動脈瓣主動脈瓣主動脈瓣：由主動脈瓣：由 3 3個半月瓣組成個半月瓣組成 ，每個瓣葉，每個瓣葉都在左心室內附著于主動脈都在左心室內附著于主動脈

3、 ，閉合時沿接，閉合時沿接合緣向中心互相對合，防止血液反流入心合緣向中心互相對合，防止血液反流入心室室 ；心室收縮時，血流將主動脈瓣葉推離；心室收縮時，血流將主動脈瓣葉推離主動脈腔中心主動脈腔中心 正常瓣口的面積：正常瓣口的面積：3cm3cm2 2，瓣葉纖維化、僵硬、，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、畸形引起狹窄鈣化、畸形引起狹窄主動脈瓣主動脈瓣主動脈瓣狹窄（主動脈瓣狹窄（AS）發病機制）發病機制 硬化的主動脈竇壁順應性下降硬化的主動脈竇壁順應性下降 主動脈瓣葉的舒張期壓力負荷過高主動脈瓣葉的舒張期壓力負荷過高 瓣葉鈣化瓣葉鈣化臨床所見以累及瓣葉和瓣葉交接處最為嚴重臨床所見以累及瓣葉和瓣葉交接處最為嚴

4、重主動脈瓣主動脈瓣主動脈瓣狹窄（主動脈瓣狹窄（AS） 分類：先天性、風濕性、后天性。分類：先天性、風濕性、后天性。 老年性老年性AS AS ：與年齡相關的主動脈瓣退行性鈣化性狹：與年齡相關的主動脈瓣退行性鈣化性狹窄；窄；7575歲的人群中，歲的人群中，ASAS的發病率大于的發病率大于4%4% 危險因素：糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等危險因素：糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等 可分為輕、中、重度。（按瓣口面積、跨瓣壓差、峰值血可分為輕、中、重度。（按瓣口面積、跨瓣壓差、峰值血流速度）流速度）主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄-病理生理病理生理瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨瓣口面積減少一半時

5、，收縮期仍無明顯跨膜壓差；瓣口面積膜壓差；瓣口面積 1cm2左室收縮壓明顯左室收縮壓明顯升高，跨膜壓差顯著。升高，跨膜壓差顯著。左室射血阻力增加，左室肥厚，室壁順應左室射血阻力增加，左室肥厚，室壁順應性下降，后期引起左心功能不全性下降，后期引起左心功能不全 。左室射血時間增加（心肌灌注時間減少）左室射血時間增加（心肌灌注時間減少）主動脈瓣狹窄（主動脈瓣狹窄（AS）主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄-臨床表現臨床表現 有較長潛伏期，代償期可無癥狀有較長潛伏期，代償期可無癥狀 后期主要癥狀：呼吸困難后期主要癥狀：呼吸困難 心心 絞絞 痛痛 暈暈 厥厥 活動后氣急活動后氣急 心力衰竭心力衰竭一旦出現心絞痛、暈

6、厥平均生存時間1-3年手手 術術 方方 法法TAVI適應癥適應癥手術指征有：手術指征有：p年齡年齡70歲歲p瓣口面積瓣口面積64 mm Hgp心功能心功能級級 無外科手術指征時采用無外科手術指征時采用TAVI手段是解決心衰手段是解決心衰的有效方法的有效方法 并發癥并發癥(1)介入器材相關并發癥：介入器材相關并發癥： 瓣周漏瓣周漏(最為常見最為常見) 支架瓣膜脫落支架瓣膜脫落 冠狀動脈口堵塞等冠狀動脈口堵塞等(2)介入操作相關并發癥：介入操作相關并發癥： 瓣膜損傷瓣膜損傷 血管損傷主動脈破裂出血血管損傷主動脈破裂出血 腦卒中腦卒中 心包填塞心包填塞 心律失常心律失常手術步驟手術步驟平臥位，常規消

7、毒鋪巾平臥位，常規消毒鋪巾全麻全麻穿刺左股靜脈，置入臨時心臟起搏器，調穿刺左股靜脈，置入臨時心臟起搏器，調試工作正常；試工作正常；穿刺左側股動脈，插入穿刺左側股動脈，插入6動脈鞘，置入黃動脈鞘，置入黃金標豬尾金標豬尾切開右股動脈，置入切開右股動脈，置入18F動脈鞘，動脈鞘，分別換用分別換用J型導絲、直頭型導絲、直頭J型及型及supper stiff導絲等進入左心室導絲等進入左心室沿導絲送入沿導絲送入20*40mmNUMED 球囊，成功球囊，成功擴張主動脈瓣擴張主動脈瓣沿導絲置入沿導絲置入Corevalve 26mm aortic valve測量左室到主動脈壓力階差消失測量左室到主動脈壓力階差消

8、失手術后縫合右側股動脈，帶左側鞘管及臨手術后縫合右側股動脈，帶左側鞘管及臨時起搏器回病房時起搏器回病房關鍵點同時也是關注點關鍵點同時也是關注點擴張球囊時，心室表面臨時起搏器快速起擴張球囊時，心室表面臨時起搏器快速起搏，搏，170220 次次/min，停止前向血流，停止前向血流注意血壓保持注意血壓保持80 mm Hg以上，以免血流動以上，以免血流動力學惡化力學惡化將瓣膜支架固定在瓣環上，退出球囊，釋將瓣膜支架固定在瓣環上，退出球囊，釋放瓣膜放瓣膜手手 術術 步驟步驟COREVALVE COREVALVE VIDEOsCoreValve.exeVIDEOsCoreValve.exeCoreValv

9、e 植入步驟植入步驟Before annular contactAfter annular contactBefore devicereleaseFull Valve Function Prior to Final Release Enables Evaluation and AdjustmentNormal blood pressure before annular contactReduced blood pressure only between 1/3 & 2/3 of the deployment At 2/3 point, BP returns to normal and

10、valve is still repositionable介紹瓣膜支架的準備介紹瓣膜支架的準備CoreValveCoreValve生物瓣生物瓣附著于自膨脹鎳鈦記憶合金支架附著于自膨脹鎳鈦記憶合金支架需要鞘管固定需要鞘管固定只能逆行法經鞘管置入只能逆行法經鞘管置入 是第三代帶瓣膜主動脈支架是第三代帶瓣膜主動脈支架主動脈支架及裝置主動脈支架及裝置預裝瓣膜Loading_Nov11.wmv病例病例1回顧回顧患者，女性，患者，女性，70歲歲主訴：間斷性胸悶主訴：間斷性胸悶6年，加重年，加重4個月個月主動脈瓣嚴重狹窄主動脈瓣嚴重狹窄支氣管哮喘支氣管哮喘30年年高血壓高血壓5年，以收縮壓升高為主，血壓最高

11、年，以收縮壓升高為主，血壓最高達達180/60mmHg，糖尿病病史糖尿病病史20余年余年 病例病例1回顧回顧 心臟超聲檢查提示：心臟超聲檢查提示：p主動脈瓣重度狹窄伴主動脈瓣重度狹窄伴 輕度關閉不全輕度關閉不全p左室舒張功能輕度減低左室舒張功能輕度減低 醫療診斷醫療診斷 心臟瓣膜病心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄伴關閉不全主動脈瓣狹窄伴關閉不全 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 高血壓高血壓2級（極高危）級（極高危） 2型糖尿病型糖尿病 支氣管哮喘支氣管哮喘TAVI手術成功手術成功p 2-18入院入院p 2-23行行TAVI手術手術p3-09出院出院病例病例2回顧回顧u患者，女性，患者

12、，女性，83歲歲u入院原因：休息時自覺胸悶，數分鐘后自入院原因：休息時自覺胸悶，數分鐘后自行緩解，無胸骨后疼痛，癥狀發作與既往行緩解，無胸骨后疼痛，癥狀發作與既往心絞痛癥狀不同心絞痛癥狀不同 。u2010-12-13日行冠狀造影日行冠狀造影+支架植入術，術支架植入術，術中于右冠植入支架一枚。中于右冠植入支架一枚。 病例病例2回顧回顧 既往史：既往史： 高血壓病史高血壓病史30余年，最高余年，最高 180/100mmHg，血壓控制尚可；，血壓控制尚可； 高血脂病史高血脂病史30余年；余年； 2型糖尿病型糖尿病8年年 查體：心尖部可聞及收縮早期查體：心尖部可聞及收縮早期級雜音，級雜音，雙下肢輕度對

13、稱性凹陷性水腫雙下肢輕度對稱性凹陷性水腫 病例病例2回顧回顧-術前心臟超聲術前心臟超聲 主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不全主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不全 左房擴大左房擴大 二、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流二、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流 肺動脈壓中度升高肺動脈壓中度升高 左室舒張功能輕度減低，下腔靜脈稍寬左室舒張功能輕度減低，下腔靜脈稍寬醫療診斷醫療診斷 1、心臟瓣膜病、心臟瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不 全全 肺動脈壓中度升高肺動脈壓中度升高 心功能心功能級級 2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛 右冠狀動脈支架植入術后右

14、冠狀動脈支架植入術后 3、慢性腎功能不全、慢性腎功能不全 4、高血壓病、高血壓病3級（極高危）級（極高危） 5、心律失常（房性早搏）、心律失常（房性早搏） 6、2型糖尿病型糖尿病 7、高甘油三酯血癥、高甘油三酯血癥 8、貧血、貧血術中情況術中情況 術中心跳驟停，給予術中心跳驟停，給予CPR、電除顫復蘇成功；心包填塞、電除顫復蘇成功；心包填塞給予升壓藥物，同時沿導絲置入給予升壓藥物，同時沿導絲置入Corevalve 26mm aortic valve，血壓改善不明顯，立即置入，血壓改善不明顯，立即置入IABP，同時，同時劍突下小切口行心包穿刺引流，引流出血性積液劍突下小切口行心包穿刺引流，引流出

15、血性積液300ml，病人生命體征平穩，測量左室到主動脈壓力，病人生命體征平穩，測量左室到主動脈壓力階差消失。階差消失。G:CreaLifeDicomViewer.exe TAVI 并發癥并發癥 急性左心衰急性左心衰 瓣膜損傷瓣膜損傷 冠狀動脈損傷冠狀動脈損傷 心包壓塞心包壓塞 外周血管夾層、穿孔、破裂外周血管夾層、穿孔、破裂 嚴重心律失常嚴重心律失常 栓塞栓塞 中風或短暫性腦缺血中風或短暫性腦缺血 術后術后30 d主要不良事件主要不良事件 心包壓塞、腦卒中、心律失常、尿毒癥和不明原因死亡心包壓塞、腦卒中、心律失常、尿毒癥和不明原因死亡護理魅力體現護理魅力體現p準備階段，第一通過醫生和廠家的講解

16、，從中撲捉護準備階段，第一通過醫生和廠家的講解，從中撲捉護理方面的需要，邊聽邊記錄，課講完，初稿寫出理方面的需要，邊聽邊記錄，課講完，初稿寫出p上網查相關資料，收尋與手術有用的信息，了解更多上網查相關資料，收尋與手術有用的信息，了解更多的主動脈病變等知識的主動脈病變等知識p術前充分了解患者的病情和需求，參加術前討論術前充分了解患者的病情和需求，參加術前討論p親自寫出手術預案：包括臺上臺下可能發生的情況親自寫出手術預案：包括臺上臺下可能發生的情況經皮經皮主動脈瓣膜置入術預案（暫定）主動脈瓣膜置入術預案（暫定）.xlsp經皮介入主動脈瓣膜置換術臺上物品準備及手術配合經皮介入主動脈瓣膜置換術臺上物品

17、準備及手術配合.doc術術 前前 準準 備備p 召集護士術前準備：召集護士術前準備：p 洗手護士一名負責準備臺上物品和意外時洗手護士一名負責準備臺上物品和意外時需要的急救器械，需要的急救器械，p 巡回護士兩名，分主次巡回工作，分工后巡回護士兩名，分主次巡回工作，分工后分別進行準備臺下供應所需的物品分別進行準備臺下供應所需的物品p 讓外籍專家對所準備的各種物品一一進行讓外籍專家對所準備的各種物品一一進行過目，檢查，并讓專家提前了解手術的環過目，檢查，并讓專家提前了解手術的環境境手手 術術 配配 合合術前準備的過程，鋪臺術前準備的過程，鋪臺與常規的不同點，環境與常規的不同點，環境布置的要求布置的要

18、求p病人的準備病人的準備p麻醉的配合麻醉的配合p橈動脈有創的建立、橈動脈有創的建立、連接；連接；p導尿導尿p消毒鋪單消毒鋪單p食道超聲食道超聲p術中過程術中過程-股動脈切開股動脈切開-臨時起搏器植入臨時起搏器植入-升主動脈造影升主動脈造影-預裝的方法預裝的方法臺上臺上IABP插管快插管快臺下護士準備機器快，只用了臺下護士準備機器快，只用了2分鐘時間，分鐘時間，IABP泵上。打開心包手術快，醫生、護士泵上。打開心包手術快，醫生、護士就位快；引流及時快：切開后出血很快得就位快；引流及時快：切開后出血很快得到引流，避免危險發生到引流，避免危險發生多學科協調能力：本科、血管外科、心外多學科協調能力：本科、血管外科、心外科、超聲科、麻醉科、廠家、外籍專家等科、超聲科、麻醉科、廠家、外籍專家等手術間的協調能力：臺上、臺下、手術臺手術間的協調能力：臺上、臺下、手術臺、預裝臺、各管路的管理、預裝臺、各管路的管理展展 望望尚缺乏長期預后的臨床隨訪結果尚缺乏長期預后的臨床隨訪結果操作難度大、并發癥多操作難度大、并發癥多需要對需要對SAVR與與PAVR的相對風險的相對風險TAVI產生的種種并發癥需要