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文檔簡介

1、醫師變更執業注冊申請審核表姓名：醫師資格 級別：類別：醫師資格證書編碼：原醫師執業證書編碼：新醫師執業證書編碼：填表時間：年 月 日中華人民共和國衛生部監制填表說明1、本表供變更醫師執業注冊事項使用。2、一律用解g或毛筆幣，內容要具體、真實，字遐端正清楚。3、封面、表1一2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封 而的新醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的填寫封面的原醫 師執業證書編碼。5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。7、中請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。8、學歷應填寫與申請類別

2、相應的最高學歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、中請變更執業地點的，中請人需在擬變更執業注冊事項中填 寫擬變更的醫療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機 構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診 療科目名錄二級科目填寫；中請公共衛生類別，參照公共衛生醫師 職業分類填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、專業家庭地址及 郵政編碼專業技術職務 任職資格身份證號碼原執業機構名稱及登記號原執業機構地址郵政編碼原執業級別原執業類別獲得執業助理醫師資格的時間獲得執業醫師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時間單-位技術職務證明人身體和健康狀況苴他要說明的問題申請人簽字：年月日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日原執業機構意見印章負責人：年月日原執業機 構上級主 管部門審批意見印章負責人：年月日原注冊衛生行政部門審批意見負責人:擬執業機構意見級別：類別：擬聘用的科目:負責人：擬執業機構上級主管部門意見級別：類別：擬聘用的科目:負責人:衛生行政部門的審批意見執行機構登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負責人：年月日醫師執業證書編碼執業醫師執業助理

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