1、精選臨床死亡的標準死亡(death)是機體生命的終結。包括瀕死(agonal stage)、臨床死亡(stage of clinical death )、生物學死亡(stage of biological death)三個階段。瀕死期的特征是腦干以上的神經中樞功能丟失或深度抑制， 主要表現為意識模糊或喪失， 反 應遲鈍或減弱，呼吸和循環功能進行性下降，能量生成減少，酸性產物增多等。臨床死亡期的主要特點是延腦處于深度抑制和功能喪失狀態， 表現為各種反射消失， 呼吸和 心跳停止，但是組織器官仍在進行著微弱的代謝活動。生物學死亡期是死亡過程的最后階段。 此時，機體各重要器官的新陳代謝相繼停止， 并發

2、生 了不可逆轉的功能和形態改變。但是，某些對缺氧耐受性較高的器官、組織如皮膚、毛發、 結締組織等， 在一定的時間內仍維持較低水平的代謝過程。 隨著生物死亡期的發展， 代謝完 全停止，則出現尸斑、尸僵和尸冷，最終腐爛、分解。這里所講的死亡分期是指疾病轉歸從惡化直到死亡的一般過程， 實際上對于不同個體的死亡 的過程可能各不相同。如嚴重外傷患者，可能短時間內死亡，瀕死期可能很短或并不出現。腦死亡(brain death)是指以腦干或腦干以上全腦不可逆轉的永久性地功能喪失，隨著腦死 亡的發生，全身各個器官功能也隨之停止。腦死亡的診斷標準是：1不可逆的昏迷和大腦無反應性；2呼吸停止，人工呼吸 15 分鐘

3、仍無自主呼吸；3瞳孔散大及固定；4顱神經反射(瞳孔反射，角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射等)消失；5腦電波消失；6腦血液循環完全停止。7生理反射消失：對疼痛刺激無反應瞳孔散大，直接對光反射消失眼前庭反射消失：即用 50ml 的冰水刺激耳膜，眼球不轉動角膜反射消失嘔吐反射消失咳嗽反射消失：即通過插管刺激氣管支氣管沒有咳嗽反射植物人(vegetative state)與腦死亡是兩個不同的概念。植物人腦干的功能是正常的，昏迷 是由于大腦皮層受到嚴重損害或處于突然抑制狀態， 因此病人可以有自主呼吸、 心跳和腦干 反應。腦死亡時，全腦呈現永久而不可逆性的器質性損傷，無自主呼吸，腦干反應消失，腦 電波是一條又

4、平又直的線，經顱多普勒 B 超顯示腦死亡。從臨床的角度講，當最后確定某人已經死亡時，主要指的是臨床死亡，或臨床死亡期， 表明某人已經再沒有可能復蘇并恢復生存的可能性。本欄目中近期介紹的3 例“死亡”患者又復蘇的事例，都是 “死者 ”家屬自行確定， 并未經專業人員或醫生最后確診死亡的案例。 如果上述 案精選例發生在某家醫院里，那可真正成了天下奇聞了。目前，一般醫院判斷病人死亡的主要方法：首先根據病者的病情， 治療及搶救過程， 確認已經作了一切可能的治療及搶救措施， 已經無 挽回生命的可能了。患者神志喪失 ：這一表現并不是死亡的主要征象，因為許多病理狀態下患者可以神志喪失， 一些腦血管病， 外傷，

5、中毒等等。一般人常把呼之不應作為人死亡的標標志，其實是不可取 的。對外界的剌激無反應（如前所述） ，瞳孔散大：但筆者曾見一例，臨床死亡一個多小時的老 年患者，始終未見瞳孔縮小，推測可能系患者曾有眼疾所致。呼吸停止 ：即民間所講的 “斷氣 ”是,民間常用的死亡標志。肯定已經死亡的人不會有呼吸， 但臨床上病人的有些表現可讓人誤認為病人已經“斷氣 ”。有的虛弱病人呼吸表淺， 有可能誤為是呼吸已經停止。 檢查方法： 用棉花纖維置于鼻孔前觀 察纖維是否漂動； 觀察胸部有無呼吸動作； 有些平時以腹式呼吸為主病人， 要注意觀察其腹 壁有無起伏。有的病人呼吸呈周期性變化（庫氏呼吸，陳施氏呼吸或潮式呼吸） ，如

6、腦出血，腦外傷， 腦炎，電解質系亂，糖尿病酮中毒，安眠藥中毒，有些老年病人等，呼吸斷斷續續，如為此 種情況，就應延長觀察時間。必要或有條件時可使用聽診器檢查有無呼吸音。心跳停止 ：心臟可以說是人體中最為辛苦的器官， 一個正常人， 每日心跳可達 10 萬次，如果 心跳停止幾分鐘， 則可能預示著一個生命即將結束。 因此， 常將心跳停止作為一個人死亡的 “金指標 ”。臨床上判別心臟停跳的主要途徑有：橈動脈脈搏消失 ：這一表現意義不大，這主要是，有些人因病（如大動脈炎等 ）脈搏平時本來就不易觸及。伴有休克或脫水的患者常有脈搏細弱，不易觸及。有的人動脈畸形， 如常說的 反光脈，一般人也不會輕易觸及。因此

7、絕對不能根據橈動脈搏動的 “有無 ”來判斷一個人 “死 活”。股動脈搏動消失 ：意義較大。 但因股動脈位置比較特殊，一般異性不便操作。股動脈也可因 病閉塞，帶來檢查上的困難。心音消失 ：如果聽診心音消失， 是十分有價值的病人死亡的表現。 但心臟聽診要由專業人員 進行，有時心功能不全，肺氣腫及胸壁太厚者，心音低鈍有可能不易聞及。正常的心臟電活動消失 ：正常情況下， 每次心臟收縮都同時伴有一次心電活動， 在心電圖上 表現為有規律的波形。臨床上觀察到心跳停止時，心電圖上可有下面幾種形式：1 心電圖呈一條直線，說明心臟的一切電活動已經停止，是臨床死亡最直接的證據。2 心電圖呈不規則的多形曲線，心電圖上

8、叫作 心室撲動 或心室顫動 （室顫 ） 。 此時的心臟可能處于一種無序的攣縮狀態， 并無正常有節奏的心臟收縮舒張活動， 自然也無 正常的泵血功能。 絕大多數情況下， 這一狀態馬上會進入心電活動完全消失狀態， 心電圖變 成一條直線。3 心電圖圖形寬大畸形或圖形怪異， 頻率緩慢， 此時心臟可能并無或僅有微弱的收縮活動， 根本無法聽及心音。 有人將這一類心電圖叫作瀕死心電圖。 這一狀態會馬上會消失， 進入心 電活動完全消失狀態。4心電圖的形態及頻率上看上去與正常心電圖極為相似,但病人并無心跳，聽不到心音。臨床上把這一現象稱作 電機械分離 。多于瀕死患者或復蘇搶救時見到，其意義類似室顫。精選這里值得一

9、提的是，如果是一例猝死病人，如冠心病，電擊傷等病人突然 “死亡 ”，且這一事 件剛剛發生， 如果心電圖出現如上情形時， 請勿急于宣布病人已經死亡， 仍應按猝死進行積 極搶救， 病人也許還有復蘇的可能。 十多年前本人曾有急性心梗病人自主心跳停止一個多小 時復蘇成功的經驗。一例劇烈胸痛女性患者來到急診室， 心電圖示急性心肌梗塞。 剛作完心 電圖，病人四肢抽搐，面色青紫，神志喪失，心電圖示一條直線。立即進行心肺復蘇，病人 在搶救近一個小時的過程中始終無自主心律。 搶救過程中始終維持人工心肺復蘇措施， 大劑 量使用腎上腺素，前后共用 20 多支（mg）。心電顯示，多呈一條直線，反復電擊 16 次。直到

10、一 個小時后才恢復自主心跳， 昏迷兩天后恢復神志。幾年前該病人曾作冠脈搭橋術， 十多年過 去了至今仍然健在。關于腦死亡及搶救時間問題：一般認為，心臟停跳 8 分鐘， 即可造成腦死亡， 即使 8 分鐘后復蘇，病人將會成為植物人。筆者認為，對于猝死病人，即使心電圖未顯示心跳，仍不要輕易 放棄搶救。只要一發現心臟停跳后， 立即并始終維持心肺復蘇措施， 能有效保持主要器官的 血流供應， 則不受8 分鐘時間的影響。 直到最終證明心臟確實已經無法復蘇時， 再放棄搶救。 上面主要論及人的臨床死亡，對于生物死亡， 只是一個學術問題。 但經常有人講， 人死后有 些組織仍然未馬上死亡。 比如有人注意到， 人死亡后

11、理發修理指甲， 如果尸體未立即作冰凍 處理， 而是在常溫下放置， 人死亡后幾天， 可見到胡須長長， 指甲長出。 這一現象并不奇怪， 這是因為，人死亡后，某些對缺氧耐受性較高的器官、組織如皮膚、毛發等，在一定的時間 內仍維持較低水平的代謝過程的原故。怎樣判斷死亡時間？ 傳統上用三種方法來推斷死亡時間：尸僵、尸斑及尸溫。偵探小說家經常利用這種推 斷把故事情節描述得栩栩如生， 你可不要完全相信。 因為尸體現象受許多因素的影響， 如環 境的溫度、尸體的體格、運動程度、是否飲酒、是否用麻醉劑等方面的影響。尸僵一般于死后 l 一 3 小時開始出現， 最初出現在顏面部和眼肌， 隨后擴散到軀干的上下肢。 12小時后，尸僵達到全身。尸僵持續6 小時左右開始緩解，尸體恢復變軟。尸斑的出現也有一定的時間規律，死后血液循環停止，最快半小時后，血液因自身重力墜 積于尸體的底部血管，該處皮膚現出紫紅色的斑痕，像瓶底的紅酒，這就是尸斑。 尸